СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНОГО РУСЛА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ГИПОТИРЕОЗОМ

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания на сегодняшний день составляют 30 % случаев среди всех причин смертности и 45 % среди хронической неинфекционной патологии [1]. 8 из 10 пациентов, имеющих сердечно-сосудистую патологию, умирают от ишемической болезни сердца (ИБС). Данное заболевание характеризуется динамическим изменением состояния коронарного русла, вследствие атеросклероза и последующим развитием ишемии миокарда. Термин ИБС включают в себя различные формы данной патологии, поэтому истинную распространенность ИБС указать трудно. Основными формами ИБС являются внезапная коронарная смерть, стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность [2].

Одной из причин, ухудшающей течение ИБС, ее прогноз является сочетание данной патологии с другими патогенетическими состояниями. В классическом понимании данной ситуации, речь идет об артериальной гипертензии, сахарном диабете, хронической болезни почек. Сочетание ИБС с данными патологиями широко освещено в публикациях и современных клинических рекомендация. Разработаны методики и тактика ведения таких больных в повседневной клинической практике.

Роль гипотиреоза в течение ИБС обсуждается достаточно давно, однако каких-либо рекомендаций по ведению таких пациентов пока нет. Актуальность исследования данной темы обусловлена следующими факторами: влияние гормонов щитовидной железы на мембранный ток ионов кардиомиоцитов, ударный объем, морфофункциональные параметры миокарда; влияние гормонов на состояние периферического сосудистого русла. Гормоны щитовидной железы тесно связаны с регуляцией ренин-ангиотензиновой системы [3, 4]. Спорным вопросом остается влияние гипотиреоза на изменение параметров липидограммы, которые играют важнейшее значение при оценке коронарной болезни. В современных литературных научных источниках, информация по данному вопросу носит несколько противоречивый характер. Однако данные о влиянии гипотиреоза на течение дислипидемии противоречивы. На основании некоторых исследований, выявлено, что дисбаланс гормонов при гипотиреозе негативно изменяет соотношение фракций липидограммы, а также ухудшает состояние эндотелия [5, 6, 7]. Также имеются публикации с данными, опровергающими негативное влияние гормонов щитовидной железы на течение дислипидемии [8].

В литературных источниках имеются данные о негативном влиянии гипотиреоза на состояние коронарного русла. По данным исследований, пациенты с первичным гипотиреозом и ИБС имеют более высокую частоту морфологических изменений стенок коронарных артерий. Однако в представленных исследованиях, как правило, речь идет только о субклинических формах заболеваниях, что не дают полного представления о влиянии гипотиреоза на ИБС [9].  

Отдельной дискуссионной темой является оценка исходов ИБС на фоне первичного гипотиреоза. По результатам метаанализа исследований, представленных в базах PubMed и Embase с обработкой данных 555 530 пациентов, обнаружен рост числа смертности от всех причин, в том числе и сердечно-сосудистых, у больных, с различными формами гипотиреоза (субклинический, манифестный). Стоит отметить, что у умерших пациентов, помимо наличия гипотиреоза наблюдалось большее количество коморбидных ассоциаций и, соответственно, повышенное количество рисков в отношении сердечно-сосудистой патологии. Пациенты с меньшим количеством факторов риска [10]. Также в литературных источниках имеются данные о том, что наличие субклинических форм гипотиреоза не имеет значимых ассоциаций со случаями возникновения инфаркта миокарда, смертности от сердечно-сосудистой патологии и от всех причин [11].

Цель исследования. Сравнительная оценка клинических параметров течения ИБС, в том числе состояния коронарного русла у пациентов гипотиреозом без заместительной гормональной терапии, а также манифестным гипотиреозом, у пациентов с заместительной гормональной терапией. 

Материалы и методы

Всего было обследовано 240 пациентов с ИБС. Исследуемая группа – 90 пациентов с ИБС и гипотиреозом, группа сравнения ‒ пациенты с ИБС без патологии щитовидной железы ‒ 150. Набор пациентов в исследование, их оценка, проводилась в госпитале Керальского института медицинских наук (Тривандрум, Индия) на базе кардиологического отделения.

От всех пациентов получено согласие в письменной форме. Разъяснены принципы проводимого исследования [12].

Критерии включения:

• пациенты с хронической коронарной болезнь сердца (стабильная стенокардия II–IV ФК, подтвержденная с помощью инструментальных исследований (коронароангиография, тесты с физической нагрузкой) [13];
• диагноз «Первичный гипотиреоз», подтвержденный на основании уровней свободного тироксина (Т4) ≤ 10,8 пмоль/л и уровня тиреотропного гормона (ТТГ) ≥ 4 мкМЕ/мл [14].

Критерии невключения:

• наличие острых форм ИБС: нестабильная стенокардия, ОКС, острый инфаркт миокарда, жизнеугрожающие нарушения ритма; на момент включения в исследования;
• другие заболевания щитовидной железы (онкологические процессы, зоб, тиреотоксикоз);
• скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73м²;
• сахарный диабет;
• предшествующие в течение нескольких месяцев рентген-контрастные вмешательства;
• прием амиодарона.

Критерии исключения пациентов из исследования: отказ от участия в исследования.

Сроки нахождения пациентов в стационаре не имели статистически значимых различий. Характер принимаемой терапии отображен в таблице 1.

Таблица 1. Оценка принимаемой терапии (%) больными в исследуемых группах, человек

  Значения свободного Т4 и ТТГ в обследуемых группах представлены в таблице 2.

Таблица 2. Лабораторные показатели в исследуемых группах

Пациенты из группы первичного манифестного гипотиреоза на момент включения в исследования имели подобранную заместительную гормональную терапию гипотиреоза (таблица 3).

Таблица 3. Характеристика заместительной гормональной терапии L-тироксином

Проведен сравнительный анализ лабораторно-инструментальных показателей, использующихся в оценке течения ИБС, в том числе результаты коронароангиографии в обследуемых группа пациентов, а также у пациентов без гипотиреоза.

Статистическая обработка данных выполнена на достаточном количестве наблюдений (STATISTICA 10.0). Характер распределения данных производилась с помощью теста Шапиро-Уилка. Данные, подчиняющиеся нормальному (Гауссовому) распределению, представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (SD). Уровень статистической значимости оценен с помощью t – критерия Стьюдента для независимых выборок. Данные, не имеющие признаки нормального распределения представлены в виде медиан (Ме) с указанием первого (Q1) и третьего (Q1) квартиля на, с оценкой критерия Манна – Уитни. При наличии значимых различий в средних значениях по результатам дисперсионного анализа применялся метод Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Критический уровень значимости оцениваемых статистических гипотез р <0,05. [15]. 

Результаты исследования

Проведен сравнительный анализ симптомов ИБС в обследуемых группах пациентов (таблица 4).

Таблица 4. Анализ симптомов у больных в исследуемых группах

Между обследуемыми группами выявлено статистически значимое преобладание встречаемости ангинозных болей, утомляемости и одышки на момент поступления в стационар с преобладанием данных симптомов в группе пациентов с первичным гипотиреозом без заместительной терапии и первичным манифестным гипотиреозом.  

При наблюдении пациентов проведен мониторинг значений систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. Оценены средние значения и сравнительный анализ показателей. Не было получено статистически значимых различий в исследуемых параметрах.

Сравнительный показателей лабораторных данных выявило статистически значимые отличия в концентрации миоглобина и большинства показателях липидограммы (таблица 5).

Таблица 5. Лабораторные показатели в исследуемых группах

В обследуемых группах проведен анализ частоты поражения коронарных артерий. Выявлено, что в группе пациентов с ИБС и в группе пациентов с первичным гипотиреозом без заместительной терапии, значимо преобладало количество пациентов, имеющих множественное (трехсосудистое поражение) (р=0,002) (рис. 1). В группах пациентов с гипотиреозом, имеющим оптимально подобранную заместительную гормональную терапию, а также без гипотиреоза, преобладало количество пациентов, имеющих поражение одной коронарной артерии (р=0,04) (рисунок 1).   

Рис 1. Сравнительный анализ типов поражений коронарных артерий, %  

При сопоставлении вариантов лечения коронарного атеросклероза в анамнезе между обследуемыми группами значимых различий обнаружено не было (p>0,05).  

Рис. 2 Сравнительный анализ вариантов лечения коронарного атеросклероза, %

Обсуждение

Изучение влияния гипотиреоза на течение ИБС является актуальной задачей. Гормоны щитовидной железы оказывают существенное влияния на состояние сердечно-сосудистой системы, в том числе: параметры ритма, параметры систолической функции, параметры ре/деполяризации, показатели липидного обмена. Соответственно, нарушение баланса гормонов щитовидной железы ведет к существенным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Тем более при наличии кардиальной патологии, негативные эффекты гормональных нарушений проявляются более ярко [16]. На сегодняшний день накоплен определенный объем информации об особенностях течения ИБС на фоне гипотиреоза. Однако исследования включают небольшое число пациентов, в основном, представлено пациентами с субклиническими формами и как таковых клинических рекомендаций для таких пациентов нет.      

По результатам проведенного исследования, важными клиническими данными, по нашему мнению, являются выявленные значимо повышенные уровни ЛПНП, ЛПОНП и ТГ в группах пациентов с гипотиреозом по сравнению с пациентами без гипотиреоза. Более выраженное поражение коронарного русла по сравнению с пациентами с ИБС без гипотиреоза. Возможно, что гипотиреоз должен рассматриваться как дополнительный фактор риска в течение ИБС. Полученные данные согласуются с мнением, имеющимся в современных публикациях. Так по данным анализа результатов более 30 исследований, представленных в PubMed, CIANHL, Scopus и Web of Science, у пациентов с гипотиреозом были выявлены значимо повышенные уровни атерогенных фракций липидограммы по сравнению с пациентами, имеющими эутиреоидное состояние [17]. Значимое ухудшение липидного профиля у пациентов с гипотиреозом, по данным проведенного нами исследования, сочетается с более выраженным поражением коронарного русла, что является ключевым признаком, указывающим на более тяжелое течение атеросклероза. В группе пациентов с ИБС и первичным гипотиреозом без заместительной терапии и первичным манифестным гипотиреозом преобладало двух- и трех- сосудистое поражение коронарных артерий.

По нашему мнению, очень важным моментом данного исследования, является отсутствие различий в объеме хирургических вмешательств у пациентов с ИБС и гипотиреозом и с ИБС без гипотиреоза, с учетом выраженных различий в вышеуказанных параметрах. С учетом более тяжелого течения коронарного атеросклероза у пациентов с гипотиреозом, мы полагаем, что данная группа должна оцениваться как группа повышенного сердечно-сосудистого риска и иметь более частый контроль параметров коронарного кровотока.

Заключение

Пациенты с ИБС и первичным гипотиреозом без заместительной терапии, и первичным манифестным гипотиреозом имеют статистически значимо более высокие уровни ЛПНП, ЛПОНП и ТГ по сравнению с пациентами без гипотиреоза. В группе пациентов с ИБС и гипотиреозом выявлено преобладание частоты многососудистого поражения коронарного русла, что необходимо рассматривать как дополнительный фактор сердечно-сосудистого риска.