СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОХОДИМОСТИ АУТОВЕНОЗНОГО И МАММАРОКОРОНАРНОГО ШУНТА В ПЕРЕДНЮЮ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВУЮ АРТЕРИЮ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА «РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ»

Актуальность

Сроки проходимости шунта после коронарного шунтирования (КШ) определяют отдаленные результаты операции [1]. Лучшие результаты, по сравнению с другими кондуитами, демонстрирует левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) [2]. Большинство исследований, посвященных сравнительным результатам проходимости шунтов, опираются на коллективный опыт клиник с использованием различных методов выполнения операций, как с искусственным кровообращением (ИК), так и на «работающем сердце».  В доступной литературе отсутствуют исследования, анализирующие на значительном количестве наблюдений сравнительные отдаленные результаты проходимости маммарокоронарного  и аутовенозного шунта  в переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА), выполненных одним хирургом на «работающем сердце» доступом из стернотомии. Поэтому провести сравнительный анализ отдаленных результатов проходимости, по данным шунтографии (ШГ), аутовенозного аортокоронарного шунта (АКШ) и маммарокоронарного шунта (МКШ) в ПМЖА после операций КШ, выполненных одним хирургом на «работающем сердце» доступом из срединой стернотомии представляет несомненный интерес.

 Материалы и методы

В отделении кардиохирургии № 1 Иркутской областной клинической больницы с сентября 1997 по декабрь 2024 года выполнено 7422 операции КШ на «работающем сердце». Из них с мая 2001 по декабрь 2024 года 6829 (92 %) операций выполнены с использованием доступа из срединной стернотомии. Для оценки проходимости шунтов у 1059 больных (15,5 %) выполнена контрольная ШГ. Мотивацией для выполнения ШГ являлось возврат стенокардии или желание пациента и лечащего кардиолога оценить состояние шунтированных коронарных артерий (КА).

Дизайн исследования

Для решения поставленной задачи, из 1059 больных, прошедших ШГ, выделены больные (n = 843), оперированные  одним хирургом (рис.1).  Из них сформированы две группы больных. В первой группу включены больные, которым наряду с другими КА выполнено аутовенозное аортокоронарное шунтирование ПМЖА (n = 652), а во - второю группу включены больные после маммарокоронарного шунтирования ПМЖА (n = 191).

В таблице № 1 представлена клиническая характеристика больных на момент выполнения операции. Достоверно больные первой группы чаще имели сахарный диабет 2 типа (СД), гемодинамически значимые цереброваскулярные поражения (ЦВП) и хроническую обструктивную болезнь легких с дыхательной недостаточностью 1 степени и выше (ХОБЛ). Кроме этого, в этой группе значимо преобладали больные с фракцией выброса по Simpson (ФВ) менее 30 %, хотя в целом группы не отличались между собой по ФВ. Одновременно с этим, во второй группе достоверно чаще наблюдались  поражения артерий нижних конечностей с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) 2А стадии и выше.

Таблица №1. Клиническая характеристика больных первой и второй группы

Table 1: Clinical characteristics of patients of the first and second groups

Исходно по данным коронарографии, одинаково часто у больных обеих групп отмечались поражения ствола левой коронарной артерии (ст. ЛКА), двухсосудистое или трехсосудистое поражение КА. Из двухсосудистых отмечалось поражение ПМЖА + огибающая артерия (ОА) или ПМЖА + правая коронарная артерия (ПКА), а из трехсосудистых - ПМЖА+ ОА + ПКА. Изолированное поражение ПМЖА чаще достоверно имели больные второй группы (таблица№2)

Таблица №2. Данные коронарографии больных первой и второй группы.

Table 2. Coronarography data of patients of the first and second groups.

Наличие в КА одного значимого стеноза или окклюзии считалось единичным поражением сосуда. При определении диффузного поражения КА придерживались общепринятых характеристик, включающих гемодинамические стенозы длиной более 2 см, множественные значимые стенозы одной и той же КА или значимые сужения артерии по всей длине.

У больных второй группы единичные сегментарные поражения ПМЖА отмечались достоверно чаще, чем у больных первой группы (97,4 % и 74,5 %), а диффузные, соответственно, реже (2,6 % и 25,5 %). Все больные оперированы доступом из срединой стернотомии на «работающем сердце» по принятой в клинике методике. Индекс реваскуляризации составил 1,7 для больных первой группы и 1,9 для больных второй группы (p=0,9).

Большая подкожная вена бедра (БПВБ) у всех больных выделена «открытым» методом, предложенным R. G. Favaloro. Левая внутренняя грудная артерия выделена путем скелетонизации и использовалась при кровотоке более 20 мл\мин, определенным «прямым методом».

 Сроки выполнения контрольной ШГ составили 68 (16-105) месяцев для больных первой группы и 95 (41,5-148,5) – для больных второй группы (p= 0,49).    

При оценке результатов первичной конечной точкой считали окклюзию (100% стеноз) аутовенозного или маммарокоронарного шунта в ПМЖА на любом уровне, начиная с анастомозов. Оценка времени до наступления первичной конечной точки проведена методом Каплана–Мейера. Для сравнения полученных данных применен критерий  Гехана–Вилкоксона. Величина уровня значимости принималась равной 0,05.

Результаты исследования

На рис. 2 представлены сравнительные результаты проходимости аутовенозного и маммарокоронарного шунта в ПМЖА.

Рис.2. Сравнительные результаты проходимости аутовенозного и маммарокоронарного шунта в переднюю межжелудочковую артерию

Fig.2. Comparative results of patency of venous and mammary coronary bypass grafts in the left anterior descending

Отдаленная проходимость аутовенозного шунта при аортокоронарном шунтировании ПМЖА (первая группа) в сроки 5, 10, 15 лет составила соответственно 88 %,70 % и 41 %. У больных второй группы проходимость маммарокоронарного шунта  в ПМЖА в эти же сроки составила 91 %,77 %,56 % соответственно. В сроки  5, 10, 15 лет маммарокоронарный шунт показывал лучшую проходимость по сравнению с аутовенозным шунтом. Несмотря на это, разница в первой и второй группе за весь период наблюдения была не достоверна (р=0,09).

Обсуждение

Выбору шунтов в коронарной хирургии придается большое значение [3], так как сроки проходимости шунта определяют отдаленные результаты операции [4]. ЛВГА является оптимальным кондуитом при выполнении КШ, что представлено в большинстве ранних исследований, основанных на данных шунтографии. Если тромбоз маммарокоронарного шунта в течение года после операции составляет 6,4 %, лучевой артерии (ЛА) – 9,9 %, то шунты из БПВБ тромбируются в 10,4 % наблюдений [1].

По сравнению с веной, ЛВГА в течение 10 лет после операции сохраняет проходимость в 90-95 % наблюдениях, тогда как проходимость БПВБ составляет только 50-60 % [5, 6].

По данным  J. F. Sabik проходимость ЛВГА у больных, оперированных в клинике Кливленда с 1972 по 1999 год, составила через 5 и 10 лет  после операции  88 % и 90 %, а проходимость венозного кондуита – 65 % и 57 % [7].

В более поздних исследованиях, основанных также на значительном количестве данных ШГ, проходимость ЛВГА в сроки 5, 10  лет составила 98 % и 95 %.  При этом вена показала лучшую проходимость, чем в более ранних исследованиях, и составляла 95 % и 71 % [8].

Преимущество использования ЛВГА при КШ, по сравнению с БПВБ, объясняется разницей в биологических характеристиках кондуитов. В отличие от БПВБ, эндотелий внутренних грудных артерий (ВГА) продуцирует больше эндотелиального фактора релаксации (EDRF) и выделяет больше оксида азота (NO), позволяющего снизить интимальную гиперплазию, а также артериосклероз [9,10]. Кроме этого, ВГА в отличие от БПВБ, не нужно адаптироваться к высокому артериальному давлению, которое снижает отдаленную проходимость БПВБ при аортокоронарном шунтировании [10].

По мнению Guida G. et al при использовании в качестве шунта БПВБ  можно отметить три временных периода, сопровождающихся различными механизмами воздействиями на стенку сосуда и  приводящими к его окклюзии [11].

Несмотря на низкую, по сравнению ЛВГА, отдаленную проходимость, БПВБ составляет значительную часть кондуитов, применяемых в мире при выполнении операций КШ [12, 13,14]. Поэтому профилактике повреждения БПВБ при ее использовании придается большое значение [15].

В наше исследование включены больные, у которых БПВБ выделялась только «традиционным» методом. Это сделано целенаправленно, поскольку в литературе отмечаются неоднозначные сравнительные данные отдаленной проходимости БПВБ, выделенной другими методами, такими как «no-touch» или с помощью эндоскопических систем [16,17].

Gaudino M. et al. на основании  14 рандомизированных исследований, пришел к выводу о преимуществе в проходимости в течение 5,1 года БПВБ, выделенной по методике «no-touch», по сравнению с «традиционным» методом [18].

 В дальнейшем представляет интерес сравнить проходимость БПВБ, выделенной по методике «no-touch» с шунтированием ПМЖА ЛВГА.

Все исследования, которые ставили перед собой задачу изучения отдаленной проходимости шунтов при КШ не являются рандомизированными. При оценке проходимости шунтов чаще всего выполняется коронарография с ШГ. Причинами для выполнения ШГ в начальной серии исследований являлся  рутинный мониторинг в определенные сроки после операции КШ. Исследования обычно были одноцентровые, а количество ШГ ограниченно [5].  Согласно этим исследованиям, проходимость венозного кондуита у асимптомных больных имела лучшие показатели, чем у больных с рецидивом стенокардии (91 и 81 % соответственно) [19].

В дальнейшем наиболее распространенным подходом являлось выполнение ШГ при рецидиве стенокардии. Еще одной из причин ШГ являлось желание пациента или лечащего врача получить информацию о проходимости шунтов через определенные сроки после операции. В исследованиях не учитывалось множество факторов, которые могли бы повлиять на результаты. Выделения БПВБ и ЛВГА проводилась разными методами и, нередко, менее квалифицированными хирургами. Операции КШ выполнялись как в условиях ИК, так и на «работающем сердце» с использованием стандартной стернотомии или минидоступов. В большинстве исследований отсутствовало разделение групп по степени  исходного стеноза КА, исходных данных оценки кровотока как по венозному, так и по артериальному шунту «прямым методом» или данным  флоуметрии  [5,7,19ссылка].

Существенным недостатком большинства исследований является то, что группы сравнения сформированы без учета преимущественного использования ВГА для шунтирования ПМЖА, а БПВБ - как ПМЖА, так и других КА. Это происходит несмотря на то, что БПВБ при КШ ПКА имеет преимущество перед ВГА, а отдаленная проходимость ВГА снижается при уменьшении исходного стеноза ПМЖА [7].  

При планировании данного исследования мы постарались исключить возможные факторы, влияющие на результаты. Из 1059 больных, прошедших ШГ, выделены больные, оперированные одним хирургом с использованием одной техники выполнения операции - на «работающем сердце» доступом из  срединой стернотомии (рис.1). Оценивались результаты КШ только ПМЖА, несмотря на выполненную реваскуляризацию других КА. В первой группу включены больные после аортокоронарного шунтирования аутовеной ПМЖА (n = 652), а во - второю группу включены больные после маммарокоронарного шунтирования ПМЖА (n = 191).

Учитывая критерии отбора, количество больных, включенных в исследование, представляется значительным (n =843). Так в исследовании Shah P. J представлены данные проходимости БПВБ к ПМЖА у 557 больных, оперированных в сроки между 1977 и 1999 годами [20]. В  наиболее значимом исследовании J. F. Sabik, анализирующего коллективный опыт клиники Кливленда с 1972 по 1999 год, отдаленные результаты КШ ПМЖА с использованием БПВБ оценивались у 1775 больных, а с применением ЛВГА – у 1757 [7]. В данных исследованиях все больные оперированы в условиях ИК. В нашем исследовании включены больные, оперированные только на «работающем сердце» без ИК доступом из срединной стернотомии в период  с мая 2001 по декабрь 2024 года.

В сроки 5, 10, 15 лет проходимость аутовенозного шунта при аортокоронарном шунтировании  ПМЖА составила  88 %,70 % и 41 %, а ЛВГА при маммарокоронарном шунтировании ПМЖА -   91 %,77 %,56 % соответственно. По данным J. Tatoulis, проходимость БПВБ при шунтировании ПМЖА за 15 летний период была лучше, чем в нашем исследовании, и составляла 60,2 %. Ее состоятельность увеличивалась при стенозе более 60 % до 61,5 % и снижалась при стенозе менее 60 % до 55,9 % [8].     

По мнению J.F. Sabik, отдаленная проходимость вены не зависела от степени стеноза КА. В отличие от этого проходимость ЛВГА снижалась при увеличении степени стеноза шунтированной КА [7].

В данном исследовании мы не ставили перед собой задачу оценки отдаленной проходимости ЛВГА и БПВБ в зависимости от степени стеноза в ПМЖА, хотя этот факт является существенным и может повлиять на результаты.

Заключение

Учитывая сложность проведения исследования из-за невозможности учесть все факторы, влияющие на отдаленную проходимость шунтов, мы ограничились только констатацией полученных данных. В нашем исследовании, представлены сравнительные результаты, которые отличаются от опубликованных работ по ряду факторов, таких как выполнение операции на «работающем сердце» одним хирургом доступом из стернотомии, с использованием шунтов БПВБ и ЛВГА только в ПМЖА за длительный период наблюдения.