ВНУТРИМАТОЧНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА, УСТАНОВЛЕННАЯ 17 ЛЕТ НАЗАД – ПРИЧИНА ПЕРФОРАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ТОНКОЙ КИШКИ, ТРУБЧАТОГО КИШЕЧНОГО СВИЩА

Актуальность

В России количество женщин, выбирающих для контрацепции внутриматочную терапевтическую систему (ВМС), остаётся относительно небольшим [1,2]. Преимуществами этого метода являются достаточная безопасность, простота использования, доступность и высокая эффективность. [3].

После отмены ВМС фертильность восстанавливается у большинства женщин в течение первого года [1,2,4]. Однако, как и при любом другом методе контрацепции, существует риск разнообразных осложнений. Чаще всего возникают кровотечения из шейки матки и инфекционно-воспалительные процессы: цервицит, гнойные тубоовариальные образования и абсцесс Дугласова пространства [1,2]. Редко регистрируются внематочная беременность, перфорация стенки матки и миграция устройства в брюшную полость и/или органы малого таза [5].

Перфорация чаще всего происходит во время установки ВМС и регистрируется в диапазоне 1,9–4,9 случая на 1000 процедур [1,2,4,6].  В литературе упоминаются наблюдения миграции ВМС в другие органы: большой сальник, сигмовидную кишку, брюшину, мочевой пузырь, аппендикс, тонкую кишку, придатки матки, подвздошную вену [7,8,9,10].

В представленном клиническом наблюдении описывается миграция ВМС, установленной 17 лет назад, в мочевой пузырь с развитием хронического рецидивирующего цистита в течение 13 лет. Это привело к перфорации стенки пузыря, тонкой кишки, миграции ВМС в брюшную полость и образованию абсцесса с формированием наружного гнойного свища. История длительного нахождения ВМС, ее дислокации из шейки матки через стенку цервикального канала, череда жизнеугрожающих осложнений и благоприятный исход хирургического лечения послужили поводом для настоящей публикации.

 Клиническое наблюдение

Пациентка 39 лет поступила   07.10.2025 г. в клинику с гнойным свищем передней брюшной стенки (рис. 1). Проживает в сельской местности, домохозяйка.

Рис. 1. Внешний вид передней брюшной стенки при поступлении. Послеоперационный рубец после вскрытия внутрибрюшного гнойника, наружное отверстие трубчатого кишечного свища

Fig.  1. The appearance of the anterior abdominal wall when the patient presented. Postoperative scar after opening intra-abdominal abscess and external orifice of a tubular intestinal fistula

За 2,5 месяца до госпитализации в районной больнице по месту жительства проекционным доступом вскрыт абсцесс передней брюшной стенки. Эвакуировано 100 мл гноя (микрофлора неизвестна). Причина образования гнойника не выяснена. В послеоперационном периоде сформировался гнойный свищ. Для диагностики причины абсцедирования выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости, на которой в просвете тонкой кишки выявлено инородное металлическое тело размерами 25×25 мм Т-образной формы. Инородное тело по форме было похоже на внутриматочную спираль (рис. 2).

Рис. 2. МСКТ нижнего этажа брюшной полости. А – аксиальная плоскость, Б – сагиттальная плоскость Металлическое инородное тело (обозначено пунктиром) и свищевой ход (указан стрелкой). 1 – наполненный мочевой пузырь

Fig.  2. CT image of the lower abdomen demonstrating metallic foreign body (dashed line) and fistulous passage (arrow). 1 – full bladder. A – axial section, B – sagittal section

Из анамнеза стало известно, что в 2008 г.  пациентке с целью контрацепции была установлена ВМС. Тем не менее через год после этого наступила беременность, завершившаяся медицинским абортом. В дальнейшем еще трижды наступала беременность, которую прерывали, последняя – в 2023 году.  Лечащий врач-гинеколог предположил, что произошла дислокация ВМС во влагалище и ее экспульсия. В течение последних 13 лет пациентку беспокоили боли внизу живота, рези при мочеиспускании, макрогематурия. Лечилась самостоятельно производными нитрофурана и урологическими фитосборами.

При поступлении состояние удовлетворительное, активная.  Температура тела 36,6º С. Частота дыхания 16 в минуту. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Пульс 74 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Индекс массы тела 22 кг/м². Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень из-под края реберной дуги не выходила. Селезенка не пальпировалась. Стул регулярный, цвет кала обычный. Область поясницы не изменена. Почки не пальпировались. Диурез достаточный, моча желтая.

Локальный статус: на передней брюшной стенке по срединной линии ниже пупка рубец 5 см, в центре которого – наружное отверстие свища с минимальным гнойным отделяемым (рис. 1). При бактериологическом исследовании экссудата выявлена микст-флора: Escherichia coli 10⁴; Klebsiella spр. 10³; Enterococcus faecalis 10⁴; Staphylococcus aureus 10³ КОЕ.

         При осмотре гинекологом патологии не выявлено. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании установлены свободная жидкость в малом тазу 8–9 мм, в окружающих тканях – гиперэхогенные включения. Достоверно внутриматочная спираль не выявлялась. В анализах крови и мочи отклонений от нормы не было.

Диагноз: дислокация внутриматочной спирали, установленной в 2008 г., в брюшную полость; абсцесс брюшной полости (2025 г.); наружный гнойный свищ; хронический рецидивирующий цистит.

09.10.2025 г. выполнена операция: свищ маркирован метиленовым синим, методом прогрессивного расширения произведено его иссечение. В животе обнаружена внутриматочная спираль (рис. 3). В области вмешательства наблюдался спаечный процесс, отграничивающий свищ от свободной брюшной полости. Кишечного отделяемого не было. При тугом наполнении мочевого пузыря 0,9% раствором натрия хлорида с метиленовым синим поступления в операционную рану не отмечалось. Объем выведенного маркера соответствовал введенному в мочевой пузырь (проба Зельдовича). Рана санирована, ушита с оставлением марлевого выпускника.

Рис. 3. Макропрепарат: иссеченный фрагмент передней брюшной стенки со свищем и внутриматочной спиралью

Fig.  3. Macroscopic view of excised fragment of the anterior abdominal wall with fistula and intrauterine contraceptive device

После операции состояние пациентки стабильное, мочеиспускание свободное, моча обычного цвета. Через 12 часов при удалении марлевого выпускника в рану поступило кишечное содержимое. Пациентка транспортирована в операционную. Выполнена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости выраженный спаечный процесс.  Висцеролиз. При ревизии выявлен щелевидный свищ подвздошной кишки в 20 см от илеоцекального перехода на 2/3 просвета с омозолелыми краями, плотно фиксированной в малом тазу (рис. 4). После его выделения обнаружен свищ дна мочевого пузыря до 2 см в диаметре (рис. 5).

Рис. 4. Интраоперационное фото: свищ подвздошной кишки

Fig. 4. Intraoperative view of fistula of the ileum

Выполнена резекция свищнесущего участка тонкой кишки, энтероэнтероанастомоз «конец в конец», ушивание мочевого пузыря, эпицистостомия. Санация, дренирование брюшной полости.

Рис. 5. Интраоперационное фото: свищ мочевого пузыря (между браншами пинцета)

Fig. 5. Intraoperative view of fistula of the bladder (between the branches of the forceps)

Послеоперационный период протекал без особенностей. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Эпицистостома удалена на 14-е сутки (рис. 6).

Рис. 6. Внешний вид передней брюшной стенки после операции на 10-е сутки: первично заживший шов

Fig. 6. Postoperative view of anterior abdominal wall on the 10th day: primary intention healing of the suture

Гистологическое заключение: свищ подвздошной кишки. Заключительный диагноз: дислокация внутриматочной спирали в просвет мочевого пузыря (2009 г); хронический рецидивирующий цистит; перфорация мочевого пузыря; перфорация подвздошной кишки; абсцесс брюшной полости (2025 г.); наружный сформированный кишечный свищ. 

Обсуждение

Перфорация матки – редкое осложнение при использовании внутриматочной спирали, возникающее примерно у 1–1,3 из 1000 женщин, независимо от типа ВМС [1,2,4].  Перфорация обычно происходит во время установки внутриматочной спирали, но иногда может возникнуть и позднее [1, 4].

К факторам риска относят: неопытность врача, загиб матки кзади, ее неподвижность и дефект миометрия после предыдущего кесарева сечения или миомэктомии [2,4, 6,11].

Наиболее распространенным признаком миграции внутриматочной спирали является «отсутствие нитей». Если при самостоятельном осмотре (практика распространена в зарубежных странах) или гинекологическом исследовании не визуализируются нити ВМС, необходимо провести ультразвуковое исследование или другую доступную лучевую визуализацию, прежде чем делать вывод о миграции ВМС через шейку матки и влагалище [1, 2,4, 6-8,11-13].

При подозрении на перфорацию толстой кишки возможно проведение колоноскопии [14].

При миграции ВМС в стенку мочевого пузыря женщины отмечают дизурию, диспареунию, может наблюдаться макрогематурия [15]. В представленном наблюдении пациентка страдала от болей внизу живота, дизурии, макрогематурии в течение 13 лет. Нередко на спирали формируется мочевой камень, усугубляющий симптоматику. В подавляющем большинстве случаев возможно удаление внутриматочной спирали из мочевого пузыря эндоскопически, трансуретральным методом, при необходимости проводится контактная цистолитотрипсия [12,15].

В описанном клиническом наблюдении отсутствие контрацептивного эффекта, нитей ВМС во влагалище при осмотре гинекологом, отрицание пациенткой факта «выпадения» ВМС позволяли заподозрить дислокацию спирали в свободную брюшную полость и/или органы малого таза. Хронический рецидивирующий цистит в течение 13 лет при четырехкратном обращении пациентки для медицинского прерывания беременности должен был насторожить лечащего врача-гинеколога. Проведение ультразвукового исследования, МСКТ брюшной полости могло визуализировать ВМС в мочевом пузыре. В этот период было возможно удаление инородного тела малоинвазивным способом – трансуретрально.

Нормальные показатели в анализах крови и мочи, отсутствие уклонения контраста на МСКТ и интраоперационно при столь значительном повреждении тонкой кишки и мочевого пузыря усложнили течение послеоперационного периода и потребовали повторного оперативного вмешательства. 

Наиболее вероятный маршрут ВМС – пролежень стенки шейки матки, шейки мочевого пузыря, перемещение в малый таз, фиксация подвздошной кишки к стенке мочевого пузыря, абсцедирование воспалительного инфильтрата. После вскрытия сформировался гнойный свищ брюшной стенки к дистальному отверстию, к которому предлежала подвздошная кишка с поврежденной стенкой.  По сути, речь идет о наружном трубчатом тонкокишечном свище.

Заключение

Внутриматочные спирали остаются эффективным методом контрацепции с хорошим профилем безопасности. Однако, чтобы ее обеспечить и предупредить возможные осложнения, необходима диспансеризация с регулярным осмотром гинекологом и обязательным информированием женщин о возможных рисках и осложнениях установки ВМС.  У пациенток с «самостоятельно» удалившейся спиралью необходимо проводить диагностическую визуализацию (ультразвуковое исследование, МСКТ, магнитно-резонансную томографию) для исключения дислокации ВМС в брюшную полость и органы малого таза, особенно при «бессимптомном» течении.