ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК: МАЛЫЕ ПОЧЕЧНЫЕ СИНДРОМЫ

Актуальность

Заболевания мочевыделительной системы, особенно почек, имеют широкое распространение среди разных возрастных категорий людей и могут привести к серьезным последствиям. При этом своевременная диагностика почечных заболеваний в ряде случаев затруднена либо недостаточна, что обусловлено скрытым или малосимптомным их течением, с одной стороны, и недостаточным вниманием к изменениям в анализе мочи у практических врачей, – с другой. Этим, в частности, можно объяснить высокий процент инвалидизации больных с почечной патологией.

Введение

Вещества, поступающие из внешней среды (ксенобиотики, токсины, лекарственные препараты и т. д.) либо образующиеся в процессе жизнедеятельности, экскретируются из организма разными путями: ренальными (с участием почек) и экстраренальными (внепочечными) [1, 2]. Последние связаны с деятельностью легочной системы, работой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кожей.

Однако ведущая роль в обеспечении процессов выделения принадлежит именно почкам, многообразные функции которых обусловлены их морфологическими особенностями. Это парные органы бобовидной формы, расположенные в забрюшинном пространстве, весом около 150 г каждый. В медиальной области (ворота почек) проходят кровеносные (артерия и вена) и лимфатические сосуды, нервные волокна и мочеточник, снаружи почки покрыты фиброзной капсулой [3, 4]. Функциональной единицей почек является нефрон [5]. Условно все функции почек можно разделить на три группы: мочеобразование, выделительные (депурационные) и невыделительные [6].

Почки являются органами, весьма подверженными воздействию множества экзогенных и эндогенных повреждающих факторов. Особое значение в повреждении почек имеют нарушения в работе иммунной системы, как в рамках первичного поражения, так и в составе клинической картины системных процессов [7].

Общая этиология, патогенез, проявления поражения почек

Перечень этиологических факторов, приводящих к почечной патологии, весьма широкий:

• Генетическая предрасположенность
• Врожденные аномалии развития
• Инфекции различного генеза
• Системные патологические процессы (сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и др.)
• Иммунная патология
• Травма
• Ишемическое повреждение
• Препятствие выведению мочи
• Ожирение, избыточная масса тела
• Токсическое воздействие, в том числе лекарственных препаратов
• Неизвестные факторы (идиопатические) [5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

Вышеперечисленные этиологические факторы почечной патологии по уровню реализации делятся на преренальные (например, ССЗ, АГ), ренальные (ишемическое повреждение, инфекции) и постренальные (нарушения оттока мочи).

Типовыми нарушениями почек являются расстройства фильтрации (образования первичной мочи в клубочках), реабсорбции (транспорта ионов, жидкости, белков, аминокислот, глюкозы и других веществ из просвета почечных канальцев в просвет капилляров вторичной сети) и секреции (транспорта в просвет канальцев ионов, жидкости и ряда других веществ).

          Нефрологи разделяют клинические проявления почечной патологии на почечные синдромы малые (мочевой, АГ), большие (нефротический, нефритический, синдром канальцевых нарушений, почечной недостаточности), а также выделяют неспецифические симптомы (слабость, утомляемость, субфебрилитет, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и др.) [15].

В нашей лекции будут представлены этиопатогенез и клинико-лабораторные проявления малых почечных синдромов. 

Первым клиническим проявлением поражения почек у большинства больных является мочевой синдром, протекающий зачастую без выраженных симптомов.

Мочевой синдром – это клинико-лабораторный синдром, в который входят как количественные, так и качественные изменения мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) [16, 17, 18, 19].

Процесс мочеобразования осуществляется за счет клубочковой фильтрации, канальцевых реабсорбции и секреции, что обеспечивает возможность не только осмотического концентрирования, но и разведения мочи. В результате фильтрации образуется 150–180 л/сут первичной мочи (ультрафильтрат), в которую свободно фильтруется большая часть веществ из плазмы крови с молекулярной массой до 10 кДа или диаметром молекулы менее 3,6 нм. При этом определенную роль играют не только величина пор компонентов фильтра, но и электрический заряд, так как проницаемость для веществ, имеющих отрицательный заряд, резко снижена. В целом, в первичную мочу попадают все низкомолекулярные вещества, которые проходят через трехслойную структуру фильтра (эндотелий капилляров, базальную мембрану и подоциты), кроме большей части белков и форменных элементов [6]. Из 150 л первичной мочи, образовавшейся в результате гломерулярной фильтрации, окончательной (вторичной, дефинитивной) мочи выводится из организма 1,0–1,5 л в зависимости от питьевого режима, что достигается благодаря процессу реабсорбции. При этом обратное всасывание веществ может осуществляться различными путями – трансцеллюлярно (через клеточные мембраны) или парацеллюлярно (через межклеточные контакты). Кроме этого, различают реабсорбцию проксимальную (реализуется в проксимальных извитых канальцах и составляет 2/3 от ультрафильтрата) и дистальную (в дистальных канальцах и собирательных трубочках), обязательную (облигатная) и факультативную [20].

Количественные изменения мочи

          Полиурия – увеличение диуреза более 2000 мл в сутки. Основными причинами являются повышение клубочковой фильтрации и снижение канальцевой реабсорбции. Полиурия часто сопровождается гипостенурией и/или гипоизостенурией, исключение составляет осмотический диурез (например, при СД).  Транзиторная полиурия может наблюдаться у здоровых лиц при высокой водной нагрузке или поступления в кровоток и, затем, в мочу осмотичеки активных веществ (глюкоза и др.).

          Олигурия – это снижение диуреза до 500–200 мл в сутки за счет падения клубочковой фильтрации, либо усиления реабсорбции воды, а также затруднения оттока мочи.

          Анурия представляет собой отсутствие мочеотделения либо диурез в объеме менее 200 мл/сутки.

          Все варианты количественных изменений мочи по патогенезу могут быть преренальными, ренальными и постренальными.

К патологическим изменениям суточного диуреза, кроме количественных нарушений, относятся:

• Никтурия – представляет собой преобладание диуреза ночью (в норме дневной диурез должен составлять 65–80 % от суточного, что соответствует приблизительно количеству мочеиспусканий 4–7 раз в день и не более 1 раза ночью)
• Поллакиурия – увеличение частоты мочеиспусканий
• Олакиурия – снижение количества мочеиспусканий менее 3 раз в сутки.

Функция почек по разведению и концентрированию мочи является одной из важнейших и в норме зависит от потребностей организма. При этом функциональное значение различных частей нефрона неодинаково в силу специфического строения канальцевого эпителия.

Большая часть жизненно важных веществ реабсорбируется в почечных канальцах (глюкоза на 100 %, вода, натрий, кальций, бикарбонаты, хлор – на 99 %, магний – на 94 %, калий, фосфаты, аминокислоты – на 90 % и т. д.) [20], в нисходящей части петли Генле по осмотическому градиенту происходит всасывание жидкости в окружающую межуточную ткань (около 20 %) [20, 21, 22, 23], в восходящем отделе петли Генле эпителий непроницаем для воды, и всасывание жидкости практически прекращается, однако активно реабсорбируются ионы Na⁺, Cl^-, K⁺, Mg²⁺ и Ca²⁺.

В дистальный извитой каналец поступает около 15–20 % от начального объема первичной мочи, половина из которого реабсорбируется в самом канальце, остальная часть – в системе собирательных трубочек. [1]. В мозговом отделе собирательных трубочек осуществляется реабсорбция воды (под контролем антидиуретического гормона (АДГ)) и мочевины, способствующая формированию концентрированной мочи, а также секреция протонов водорода. Следует отметить, что в этом отделе происходит окончательное формирование состава мочи несмотря на небольшой объем реабсорбируемого фильтрата (около 10 %) [21].

Относительная плотность мочи является показателем концентрационной способности почек и имеет достаточно широкие пределы нормальных значений, особенно в течение суток, что обусловлено периодичностью приема пищи, питья и разными путями потери жидкости (потоотделение, дыхание и т. д.). Физиологический диапазон показателей относительной плотности мочи колеблется от 1005 до 1035 в зависимости от количества поступившей жидкости в организм, однако, удельный вес утренней мочи при адекватном количестве выпитой воды составляет 1015–1025. 

Варианты нарушений относительной плотности мочи:

• Гиперстенурия – увеличение удельного веса мочи свыше 1030 (например, при дегидратации, гломерулонефрите);
• Гипостенурия – уменьшение удельного веса мочи до 1010 и ниже за счет снижения канальцевой реабсорбции воды (например, при несахарном диабете, пиелонефрите и других состояниях);
• Изостенурия – состояние монотонного удельного веса в течение суток, соответствующего удельному весу клубочкового фильтрата (1010).

Патологические изменения состава мочи

Основные качественные изменения мочи включают протеинурию, лейкоцитурию, цилиндрурию, гематурию [16], также к ним относятся глюкозурия, аминоацидурия, кристаллурия, бактериурия, появление эпителиальных клеток [15]. 

Протеинурия

Протеинурия является важнейшим признаком увеличения проницаемости клубочкового фильтрационного барьера (КФБ), что проявляется выделением с мочой белков плазмы крови выше физиологического уровня, т. е. более 100–150 мг/сут и альбуминурии более 10–30 мг.

В нормальном общем анализе мочи белок не определяется или выявляется в следовой концентрации (до 0,033 г/л), превышение которой в большинстве случаев является признаком патологии. Уровень свыше 150 мг/сут представляет собой протеинурию [16].

В физиологических условиях белок в моче не определяется обычными методами диагностики, так как этому препятствуют гломерулярный фильтр. Фильтр включает фенестрированный эндотелий почечных капилляров, гломерулярную базальную мембрану (ГБМ), подоциты (клетки клубочкового эпителия). ГБМ – высокоорганизованная структура из плотно упакованных фибрилл, имеющих гетерогенные поры диаметром около 10 нм, что было определено сканирующей электронной микроскопией.  

В нормальных условиях сквозь КФБ фильтруется жидкая часть крови с малыми и средними молекулами, такими как глюкоза, мочевина и аминокислоты, а клетки крови с альбумином и более крупными белковыми молекулами через данную преграду не проходят. Компоненты КФБ имеют отрицательный заряд, также как и анионные макромолекулы, что тоже препятствует их прохождению сквозь фильтр.

Фенестры диаметром 60–150 нм занимают до 50 % площади эндотелия, что является его отличительной особенностью, при этом размер альбумина составляет 3,6 нм, то есть значительно меньше размера эндотелиальных пор. Недавние исследования показали наличие в эндотелиальных фенестрах большого количества волокон, создающих ограничительную диафрагму. Кроме этого, в создании барьера селективной проницаемости клубочка играет роль достаточно толстый слой на поверхности эндотелиоцитов, включающий гликокаликс, отрицательно заряженные гликопротеины, гликозаминогликаны (ГАГ) и связанные с мембраной протеогликаны. Когда компоненты плазмы оседают на гликокаликсе, происходит формирование дополнительного защитного покрытия толщиной около 200 нм, называемого эндотелиальным поверхностным слоем.

Функции эндотелиального поверхностного слоя:

1. участие в системе гемостаза
2. регулирование ангиогенеза и реологических свойств крови
3. создание отрицательного электрического заряда
4. защитное покрытие эндотелиальных фенестр
5. значимое препятствие для прохождения белковых макромолекул.

Исходя из вышеперечисленных функций и структуры гликокаликса, его повреждение играет очень важную роль в этиопатогенезе протеинурии без структурных изменений ГБМ и подоцитов. Истончение, видоизменение составляющих эндотелиального поверхностного слоя, снижение отрицательного эндотелиального заряда обусловливают усиленную потерю с мочой белков, особенно альбумина [24].   

Избирательная проницаемость КФБ во многом определяется эпителиальными клетками (подоцитами), обладающими высокой степенью дифференцировки, сложным строением (массивным корпусом с большим количеством крупных и мелких отростков) и обертывающими клубочковые капилляры почек. Мелкие (ножковые) отростки (НО) обеспечивают связь с наружным слоем ГБМ и закрывают свободные пространства между крупными отростками [24, 25]. НО связаны друг с другом решетчатыми фибриллярными структурами – щелевидными диафрагмами (ЩД), главным белком которых является нефрин (крупный трансмембранный белок семейства иммуноглобулинов), поддерживающий их нормальную структуру, а также выполняющий функцию сигнальной молекулы внутри подоцитов. Известны генные мутации данного белка, приводящие к очень тяжелым нарушениям, в частности, диффузному слиянию НО и развитию нефротического синдрома с быстрым наступлением летального исхода.

Посредством пор в ЩД обеспечивается выход первичного мочевого фильтрата и задержка высокомолекулярных компонентов плазмы крови. Различные факторы, особенно колебания гидростатического давления в клубочковых капиллярах, имеющего нормальное значение в пределах 60 мм рт. ст. (что намного выше этого давления в сосудах микроциркуляции других органов), вызывают динамические сокращения НО за счет наличия в них контрактильных белков. Ремоделирование ГБМ и осуществление эндоцитоза фильтруемых белков также относятся к функциям подоцитов [24].

Нарушение любого из вышеперечисленных компонентов КФБ по отдельности или всех сразу сопровождается развитием протеинурии [7, 24]. В свою очередь, уже протеинурия усиливает имеющееся повреждение канальцевого эпителия вследствие выработки вазоактивных медиаторов (эндотелина-1, моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 и других) [25, 26].

Изменения в строении подоцитов, их ножек и сократительных белков, отслойка от ГБМ, а также объединение фильтрационных щелей служат этиологическими факторами развития протеинурии. Перечисленные изменения клеточной структуры подоцитов могут быть обусловлены разными уровнями повреждения: генетическими дефектами (изменение транскрипционных факторов), дисфункцией митохондрий с развитием энергодефицита, нарушением содержания внутриклеточного кальция, аномалиями различных белков (клеточной мембраны, ЩД) и другими.  При этом поврежденные подоциты могут приобретать свойства фибробластов с вовлечением в синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса и образованием фиброзных очагов. По мере прогрессирования патологического процесса запускаются механизмы гибели подоцитов, утрачивается их связь с ГБМ с последующим слущиванием в мочевое пространство. Впоследствии лишенная покрывающего клеточного слоя ГБМ становится высокоадгезивной, формирует сращения с капсулой Боумена, что еще больше усиливает процессы фиброзирования [7]. Однако имеются данные, что резидентные клубочковые эпителиоциты ниши, прилегающей к капсуле Боумена, способны возместить до 20 % утраченных подоцитов [25].

Одними из инициирующих протеинурию факторов при ряде заболеваний (например, идиопатическом нефротическом синдроме) признаются в последнее время так называемые циркулирующие факторы проницаемости (ЦФП).

ЦФП представляют собой группу белков, изменяющих проницаемость клубочка, и являются результатом дисфункции Т-лимфоцитов, которая выражается в синтезе и секреции ими ряда цитокинов, повреждающих подоциты и увеличивающих проницаемость ГБМ. При этом наблюдается превалирование Т-лимфоцитов-хелперов 2 и 17 типов над Т-регуляторными клетками. Также активность ЦФП определяется объемом синтеза и процентом потери их ингибиторов с мочой (предположительно липопротеинов высокой плотности).

В состав ЦФП входят кардиотропин-подобный цитокин-1 (из семейства ИЛ-6), фактор сосудистой проницаемости, некоторые циркулирующие плазменные протеазы и другие. Так, в эксперименте показано снижение экспрессии белков ЩД подоцитов под действием интерлейкина-13 (ИЛ-13).

Под влиянием ЦФП стимулируется апоптоз подоцитов с потерей связи с ГБМ и их поступлением в мочевое пространство, фиброз поврежденных участков, смена направления фильтрации в сторону интерстиция вокруг клубочков.

Обнаружение подоцитов в моче (подоцитурия) у больных коррелирует со степенью тяжести повреждения клубочкового аппарата при протеинурических формах гломерулопатий. Так, 80 % больных с СД 2 типа с протеинурией и 53 % пациентов с альбуминурией имеют подоцитурию, причем некоторые из клеток являются жизнеспособными [25, 27, 28].

Гипергликемия занимает особое место в структуре причин поражения почек с повышением проницаемости КФБ и развитием выраженной протеинурии. Хроническая гипергликемия активирует множество факторов, повреждающих почечные клубочки с развитием гломерулосклероза и почечной недостаточности, процессы гликозилирования, ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), синтез активных форм кислорода (АФК), провоспалительных цитокинов, ангиотензиновых рецепторов I типа и ряд других.

Высокие концентрации глюкозы, АФК, активированная РААС вызывают повреждения целого ряда генов, в частности, гена нефрина, что приводит к быстрой деградации самого белка и обусловливает потерю пластичности цитоскелета подоцитов с увеличением проницаемости КФБ. Также гипергликемия снижает образование особого белка-интегрина, обеспечивающего прикрепление подоцитов к ГБМ, что в совокупности с другими механизмами приводит к появлению подоцитурии зачастую раньше протеинурии.

Повреждение подоцитов сопровождается их гипертрофией, которая является механизмом компенсации утраты этих клеток в попытке закрыть дефекты обнаженной ГБМ. Важную роль в формировании гипертрофии подоцитов играет ангиотензин-II (АТ-II), индуцированный гипергликемией, что подтверждается применением блокаторов ангиотензиновых рецепторов I типа в терапии диабетической почки, приводящим к уменьшению гипертрофии подоцитов [27].

Окислительный стресс является важным патогенетическим фактором в развитии очень многих патологических процессов и, протеинурия не является исключением. Источниками АФК для почечной ткани являются как клетки клубочков, так и плазма крови.

Формируемая под влиянием АФК дисфункция эндотелия затрагивает эндотелий клубочков, главным образом слой его гликокаликса, выполняющего защитную функцию за счет наличия особых точек для связывания ферментов антиоксидативной системы. Разрушение этого защитного слоя делает клетки КФБ беззащитными для АФК, формируется эндотелиальная дисфункция. Кислородные радикалы вызывают деполимеризацию ГАГ почечного гликокаликса, следовательно, уничтожая эндотелиальный защитный слой и увеличивая проницаемость КФБ для белковых макромолекул. Усиливать процесс разрушения ГАГ в присутствии АФК может оксид азота, синтезируемый нейтрофилами и моноцитами – главными клетками воспаления [27].

Таким образом, полиэтиологические нарушения морфологической, функциональной и зарядной избирательной проницаемости КФБ приводят к формированию протеинурии. Из вышеперечисленного главными патогенетическими факторами являются повреждение и утрата подоцитов, их гипертрофия, трансформация в фибробласты, фиброзирование, дефекты ЩД и эндотелиального поверхностного слоя.

Прогрессирование протеинурии является неблагоприятным прогностическим признаком риска и скорости развития почечной недостаточности.

Виды протеинурии

Физиологическая, или функциональная, протеинурия встречается крайне редко, без нефрологических заболеваний, является преходящей и не превышает 1 г/сут:

1. Протеинурия «маршевая» – возникает после значительной физической работы вследствие накопления лактата, увеличивающего проницаемость клубочковых капилляров;
2. Ортостатическая протеинурия – возникает преимущественно в подростковом периоде при долгом пребывании в вертикальном положении, купируется в горизонтальном положении;
3. Холодовая протеинурия – результат рефлекторного расстройства кровообращения в клубочках почек вследствие общего переохлаждения;
4. Стрессовая протеинурия – обусловлена высокой концентрацией катехоламинов (КА) в плазме крови, нарушающих кровоток в почках;
5. Юношеская идиопатическая протеинурия.

Патологическая протеинурия обусловлена наличием различных заболеваний. По уровню формирования делится на почечную и внепочечную (пре- и постренальную).

Причиной преренальной протеинурии является избыточное количество плазменного низкомолекулярного белка, вследствие чего почечные канальцы не справляются с его реабсорбцией. Миеломная болезнь (парапротеин), краш-синдром (миоглобин), внутрисосудистый гемолиз эритроцитов (гемоглобин) и ряд других патологических процессов служат этиологическими факторами данного вида протеинурии, объем которой зачастую составляет до 20 г/сут.

Возможно развитие застойной протеинурии при сердечной недостаточности, вследствие которой происходит замедление кровообращения с формированием гипоксии паренхимы почек, увеличением клубочковой фильтрации белка и снижением его канальцевой реабсорбции. Уровень протеинурии при этом чаще всего находится в пределах 1–3 г/сут. 

Фебрильная протеинурия (лихорадочная) может возникать при лихорадке и гипертермиях без первоначального повреждения почек, наиболее часто бывает у детей и стариков. Патогенетически она обусловлена усилением катаболических процессов вследствие повышения температуры тела, начиная от фебрильных значений, либо иммунноопосредованным увеличением проницаемости ГФБ. Нормализация температуры тела устраняет данную протеинурию, но требует дальнейшего мониторинга почечной функции.

Постренальная протеинурия формируется при воспалительных процессах мочевыводящих путей и обусловлена наличием в моче слизи и белкового экссудата.

Ренальная протеинурия развивается при патологии почек, делится на клубочковую и канальцевую формы. Этиология включает широкий спектр заболеваний: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, пиелонефрит, амилоидоз и другие заболевания. Потеря белка имеет широкий количественный диапазон – 1–3 г/сут и более. Протеинурия от 3 г/сут соответствует нефротическому синдрому.

Почечная протеинурия делится на селективную и неселективную.

Селективная ренальная протеинурия характеризуется потерей низкомолекулярных белков с молекулярной массой до 70 кДа и размером до 4 нм, преимущественно альбуминов и трансферрина, чаще развивается при незначительном повреждении почечной ткани.

Неселективная ренальная протеинурия формируется при тяжелых повреждениях почек и отличается потерей как низкомолекулярных, так и высокомолекулярных белков, таких как γ-глобулины, α₂-макроглобулин, липопротеиды низкой плотности.

Повышение проницаемости ГФБ приводит к развитию клубочковой протеинурии объемом от 0,1 до 20 г/сут, теряются при этом альбумин, трансферрин, β₂-микроглобулин, γ-глобулин. Чаще всего клубочковая протеинурия является массивной (от 3,5 г/сут) и неселективной, с развитием нефротического синдрома, что обусловлено утратой ГФБ способности отталкивать отрицательно заряженные белковые молекулы и препятствовать их прохождению в ультрафильтрат. При этом формируются гипопротеинемия, снижение онкотического давления крови, следствием которых являются тканевые отеки и нарушения липидного обмена.

Однако клубочковая форма протеинурии может выражаться и в микроальбуминурии – экскреции альбумина с мочой в диапазоне 30–300 мг/сут, что характерно для ССЗ и метаболических нарушений [17].

При интактных клубочках формируется канальцевая (тубулярная) протеинурия в результате снижения процесса реабсорбции белка проксимальными канальцами, бывает, например, при пиелонефрите. Данный тип протеинурии в большинстве случаев является избирательным и немассивным, редко превышающим 2 г/сут, теряются при этом низкомолекулярные протеины (лизоцим, легкие цепи иммуноглобулинов, микроглобулины, небольшое количество альбумина) [15, 16].

Гематурия

Суточная потеря до 1,2х10⁶ эритроцитов либо обнаружение 0–1 эритроцита в поле зрения является физиологической нормой [15, 19, 29].

Эритроцитурия – нахождение в поле зрения от 3 и более эритроцитов.

Гематурия – это выделение с мочой избыточного количества эритроцитов, а также гемоглобина и гемоглобиновых цилиндров [19].

Нередко выявление гематурии – это первое клинический признак заболеваний почек и мочевыводящих путей [15, 28, 30].

 По объему выделения красных клеток крови с мочой выделяют макро- и микрогематурию.

Количество эритроцитов 5–100 в поле зрения с отсутствием изменения окраски мочи характерно для микрогематурии (диагностируется только микроскопически при исследовании осадка мочи), имеющей достаточно доброкачественный характер и встречающейся, например,  у здоровых лиц после физической нагрузки, находящихся преимущественно на белковом питании, при лихорадке (транзиторная форма) и в ряде других случаев.

Серьезное поражение почек сопровождается развитием макрогематурии, которая никогда не встречается в физиологических условиях. Данное состояние характеризуется наличием в моче не менее 0,5 мл крови с изменением ее цвета от розового до буро-красного (цвет «мясных помоев»), возможно содержание кровяных сгустков. При микроскопии мочевого осадка эритроциты покрывают все поля зрения и не поддаются подсчету [15, 19, 29]. 

В анализе мочи возможно определение двух типов эритроцитов: неизмененных (свежих) и измененных (выщелоченных). Свежие неизмененные эритроциты имеют нормальную двояковогнутую форму, ярко-красного цвета, содержат гемоглобин, появляются в моче при патологии мочевыводящих путей. Измененные, выщелоченные эритроциты бесцветные в связи с потерей гемоглобина при прохождении почечного фильтра, малого размера, неправильной формы, выявляются при патологии непосредственно почечной ткани [19].  

По происхождению различают почечную (ренальную, гломерулярную), внепочечную (постренальную, негломерулярную) и смешанную формы гематурии.

Основными причинами ренальной формы гематурии являются острые и хронические гломерулонефриты, инфаркт, злокачественные новообразования, туберкулез, травмы почек, системные процессы и другие виды почечной патологии. Протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия – частые спутники гломерулярной формы гематурии, для которой важнейшим признаком является наличие в мочевом осадке более 80 % выщелоченных эритроцитов, так как изменения эритроцитов и потеря ими гемоглобина происходят именно при прохождении поврежденной почечной паренхимы и КФБ.

К причинам постренальной внепочечной гематурии относится патология мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь, острые цистит и уретрит, злокачественные опухоли и механические повреждения мочевых путей. При постренальной форме гематурии эритроциты поступают в мочу из мочевых путей, в результате чего в мочевом осадке в основном содержатся неизмененные эритроциты. Данная форма гематурии часто является изолированной, без других изменений состава мочи, и сопровождается болевым синдромом [15, 19, 29].

Кроме вышеописанной классификации существуют дополнительные характеристики гематурии:

• Персистирующая – стойкая, присутствует в каждом анализе мочи
• Рецидивирующая (интермиттирующая) – имеет временный характер
• Наличие болевого синдрома – болевая и безболевая формы
• Изолированная – без других изменений в мочевом осадке
• Неизолированная – сочетается с протеинурией, лейкоцитурией
• Инициальная – присутствие крови в начале акта мочеиспускания
• Терминальная – присутствие крови в конце акта мочеиспускания
• Тотальная – присутствие крови на протяжении всего акта мочеиспускания [19, 29].

С целью выявления источника гематурии в диагностике применяют трехстаканную пробу, которая представляет собой лабораторный анализ мочи, собранной последовательно при одном мочеиспускании в три контейнера (порции). Обнаружение крови преимущественно в первой порции мочи (инициальная гематурия) характерно для патологии уретры, в третьей порции (терминальная гематурия) – для поражения мочевого пузыря и предстательной железы, во всех порциях (тотальная гематурия) – для поражения как почек, так и мочевыводящих путей, однако, чаще определяется при ренальной патологии [15, 19, 29].   

Разрушение эритроцитов, происходящее в моче или в крови, сопровождается выходом свободного гемоглобина с последующим его прохождением сквозь почечный фильтр и выделением с мочой – гемоглобинурия. При этом моча приобретает темное окрашивание вследствие перехода гемоглобина в черный пигмент гемосидерин [19].

Лейкоцитурия

У здоровых людей в моче выявляются единичные лейкоциты, преимущественно нейтрофилы: у мужчин – 0–1, у женщин – 0–5 в поле зрения. [15, 18].

Нахождение в общем анализе мочи лейкоцитов свыше 5 в поле зрения, а согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации – более 10, соответствует лейкоцитурии. Лейкоцитурия в анализе по Нечипоренко регистрируется при количестве лейкоцитов от 4х10³/л, по Аддису-Каковскому – от 2х10⁶/л.

Макроскопическое наличие в моче гноя либо микроскопическое выявление 60 и больше лейкоцитов в поле зрения характерно для пиурии. При этом моча становится мутной, возможны включения в виде комочков, хлопьев. Этиологическими факторами пиурии являются гнойные воспалительные процессы мочевых путей и прорыв абсцессов, локализованных в рядом расположенных тканях [18].

Для диагностики происхождения лейкоцитурии применяют трехстаканную пробу, при которой сбор утренней мочи производится в три этапа: лейкоциты в первой порции характерны для патологии уретры, в третьей  – для мочевого пузыря, во всех  – означает воспаление почек [15, 18].

В период лихорадочных состояний возможна транзиторная форма лейкоцитурии [15].

Клетки Штернгеймера–Мальбина («активные лейкоциты») – это нейтрофилы воспалительного очага, попадающие в мочу при ее низком удельном весе и совершающие движения по типу броуновского. Определение таких клеток в моче характерно для различных форм патологии мочевыделительной системы (пиелонефритов, миеломной болезни, хронического простатита, хронической болезни почек вне зависимости от ее причины и других процессов) [18].

Лейкоцитурия делится на инфекционную и асептическую.

Инфекционная лейкоцитурия характерна для воспалительных процессов мочевыводящей системы бактериальной этиологии с преобладанием в моче полиморфноядерных лейкоцитов, часто сочетается с бактериурией. Согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации в диагностике инфекций мочевыводящих путей ведущей является оценка количества колониеобразующих микроорганизмов в 1 мл мочи, а не тяжесть лейкоцитурии.

Кроме этого, важными диагностическими признаками инфекции мочевых путей являются лихорадка, явления дизурии, болевые ощущения и другие симптомы.

При асептической лейкоцитурии в моче обнаруживаются преимущественно лимфоциты, типичные для безмикробных и аутоиммунных процессов в почках, таких как гломерулонефриты, интерстициальный нефрит, амилоидоз.

Отрицательный посев мочи на микроорганизмы соответствует «стерильной лейкоцитурии», этиологическими факторами которой являются прием глюкокортикостероидов, финал антибактериальной терапии, беременность и некоторые другие состояния [15, 18].

В мочевом осадке могут обнаруживаться эозинофилы (в норме не должно быть в моче), плазмациты и другие формы клеток белой крови. Клинически значимым является увеличение эозинофилов более 1 % в лейкоцитарной популяции, что наиболее часто обусловлено развитием аллергии первого типа вследствие острого лекарственно-аллергического тубулоинтерстициального нефрита. Редко эозинофилурия встречается при гломерулонефритах, диабетической нефропатии, поликистозной болезни почек и ряде других.

Хроническое интерстициальное воспаление, злокачественные процессы почек, отторжение трансплантата часто сопровождаются обнаружением большого количества мононуклеаров и лимфоцитов в моче.

Лейкоцитурия генитального генеза характерна при воспалительных процессах половых путей (у женщин – кольпиты, эндометриты и т. д., у мужчин – фимоз, баланопостит), когда лейкоциты в мочу попадают в процессе мочеиспускания, а мочевые пути без признаков воспаления.

Важно помнить о лейкоцитурии вследствие нарушения правил сбора мочи с попаданием клеток белой крови в мочу со слизистой или кожного покрова.

Цилиндрурия

Цилиндрурия – это слепки почечных канальцев цилиндрической формы, состоящие из свернувшихся в канальцах белков и форменных элементов мочи.

Виды мочевых цилиндров:

• Гиалиновые – состоят преимущественно из белка Тамма-Хорсфолла (уромодулина), который в норме находится в растворенном виде в почечных канальцах, начинают определяться при умеренной протеинурии при патологии почек, но единичные могут встречаться у здоровых людей при физических нагрузках, дегидратации, в концентрированной кислой моче.
• Восковидные – имеют цвет воска, состоят из плотно упакованного белка гиалиновых цилиндров, встречаются при нефротическом синдроме различного генеза.
• Зернистые – состоят из разрушенных клеток канальцевого эпителия, служат признаком органического поражения почек с дистрофическими процессами в канальцах (нефротический синдром, пиелонефрит).
• Эпителиальные – состоят из конгломерата эпителиальных клеток на белковой основе.
• Эритроцитарные – встречаются при гломерулонефритах как острых, так и хронических [18, 31].

Гипертензивный синдром

Почечная артериальная гипертензия (АГ) – это симптом в составе клинической картины поражения почек, является симптоматической, вторичной. Согласно классификации ВОЗ АГ диагностируется при уровне артериального давления (АД) 140/90 мм рт. ст. и выше.

Причинами почечной АГ являются паренхиматозные заболевания почек (гломерулонефриты, пиелонефриты, поликистоз почек, другие) и реноваскулярная патология (атеросклероз почечных артерий, фибромышечная дисплазия).

Патогенез почечной АГ включает гиперактивацию симпато-адреналовой и РААС систем, снижение активности депрессорных механизмов почек, гиперволемию и электролитные нарушения, дисфункцию эндотелия [15, 32,  33].

Особенностью клинической картины почечной АГ является нарушение суточного ритма АД с недостаточным его снижением в ночные часы и стойкое повышение диастолического АД уже на ранних стадиях поражения почек, что приводит к достаточно быстрому поражению органов-мишеней [15].

Заключение

Причины и проявления патологии почек весьма разнообразны. Вовлечение почек в патологический процесс может происходить в результате действия как почечных, так и внепочечных этиологических факторов. Зачастую клинические появления и, соответственно, жалобы у больных, особенно на ранних стадиях заболеваний почек, отсутствуют, и проведение анализа мочи является достаточно важным этапом для выявления начальных нарушений мочевыделительной системы в практике врача любой специализации. Научный материал, изложенный в настоящей лекции, расширит представление студентов, аспирантов, ординаторов и врачей об этиопатогенезе малых почечных синдромов, позволит по-новому оценить информативность и прогностическую значимость клинико-лабораторных исследований в нефрологии.