КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ МРТ-ПРОЯВЛЕНИЙ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНОМ СТЕНОЗЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Введение

Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника (ДСПОП) представляет собой мультифакторное заболевание, характеризующееся сужением позвоночного канала и компрессией нервно-сосудистых структур [1-3]. Основные клинические проявления обусловлены хроническим болевым синдромом, проявлениями радикуло- и нейропатии, синдром каудогенной перемежающейся хромоты, однако выраженность клинических проявлений зачастую не коррелирует со степенью анатомического сужения позвоночного канала, выявляемого при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [4-6]. Это несоответствие создает диагностические сложности при определении показаний к консервативному или хирургическому лечению, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [7-9].

В клинической практике врача МРТ является «золотым стандартом» визуализации структурных изменений позвоночника и спинного мозга, позволяя не только визуализировать морфологические изменения, но и измерить линейные и объемные показатели позвоночного канала, уточнить степень компрессии корешков спинного мозга [10-12]. Однако МРТ не позволяет оценить функциональное состояние корешков и нервов для объективизации жалоб и неврологических симптомов пациента. Электронейромиография (ЭНМГ), в исследовании поздних нейрографических феноменов (F-волны, Н-рефлекса), позволяет количественно оценить проводимость по двигательным и чувствительным путям спинного мозга, а также степень их дисфункции [13-16].

Цель исследования: провести комплексный анализ взаимосвязей между данными магнитно-резонансной томографии, параметрами электронейромиографии и выраженностью клинической симптоматики у пациентов с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника.

Материалы и методы

В проспективное исследование включен 71 пациент (средний возраст 64,3±8,7 года) с диагнозом «дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника», находившиеся на лечении в Иркутском научном центре хирургии и травматологии с 2023 г. по 2024 г.

Критерии включения: возраст от 60 до 80 лет, с верифицированным диагнозом дегенеративного стеноза позвоночного канала на уровне L3-L4, L4-L5 или L5-S1 и симптоматикой полирадикулярного синдрома или нейрогенной перемежающейся хромоты.

Критерии исключения: наличие в анамнезе операции на позвоночнике, диабетической полинейропатии, острой радикулопатии, онкологических заболеваний.

Для объективизации жалоб пациенты заполняли анкету, включающую оценку боли в спине и ногах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и опросник по шкале Освестри (ODI) для оценки функционального статуса (от 0 до 50 баллов).

МРТ исследование выполнено на аппарате МРТ 1,5Т «Siemens», при этом проведена оценка площади поперечного сечения дурального мешка (в режиме Т₂ взвешенных изображений) на уровне максимального стеноза. Стеноз классифицировался как абсолютный (площадь < 75 мм²) и относительный (75–100 мм²) [3] (рис. 1).

Рис. 1. МРТ больной Д., 70 лет. Стеноз позвоночного канала на уровне LIII-LIV, аксиальный срез Т₂ ВИ.

Fig. 1. MRI of patient D., 70 years old. Spinal canal stenosis at level LIII-LIV, axial T2 VI slice.

Электрофизиологические методы: ЭНМГ-исследование выполнено на аппарате «Нейро-МВП» (Россия), при этом оценивались: Н-рефлекс с большеберцового нерва: латентность и амплитуда минимальная и средняя латентность, персистентность, (Hmax/Mmax ratio).

Статистический анализ и обработка данных проведена с использованием программы SPSS 21.0. Для оценки взаимосвязей использован коэффициент корреляции Спирмена. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

Обследован 71 пациент (38 женщин, 33 мужчины), средний возраст 64,3±8,7 года с диагнозом дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника (М 48.0).  Выраженность болевых проявлений у лиц мужского пола составила 6,5±0,4, у женщин 5,8±0,3.  Средний балл по шкале ODI – 28,5 ± 7,2. Средняя площадь дурального мешка на уровне стеноза составила 68,5 ± 12,4 мм².  

При анализе результатов электрофизиологических исследований у 54 пациентов с дегенеративным стенозом поясничного отдела отмечено выпадение Н-рефлекса, а при наличии его зарегистрировано снижение амплитуды рефлекторного ответа,   увеличение латентности.  

Результаты электрофизиологический исследований представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Показатели электронейромиографии у пациентов с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника

Table 1. Electromyography parameters in patients with degenerative lumbar spinal stenosis

        Параметры Н-рефлекса, полученные у пациентов со стенозом позвоночного канала на поясничном уровне представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели Н-рефлекса у пациентов с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника

Table 2. H-reflex values ​​in patients with degenerative lumbar spinal stenosis                                        

При выполнении статистической обработки материала и изучении взаимосвязей были выявлены значимые корреляции между параметрами МРТ и ЭНМГ исследований. Обнаружена умеренная отрицательная корреляция между площадью дурального мешка и латентностью Н-рефлекса большеберцового нерва (r = -0,68, p < 0,05)., причем при усугублении сужения позвоночного канала отмечалась более выраженная  задержка проведения импульса. При анализе взаимосвязи болевых проявлений и результатов измерения площади дурального мешка при МРТ исследовании выявлена слабая и статистически незначимая корреляция между величиной стеноза позвоночного канала и интенсивностью боли по ВАШ (r = 0,32, p > 0,05). При анализ данных ЭНМГ и клинических проявлений по шкале JOA выявлена сильная отрицательная корреляция между показателем функционального статуса и латентностью Н-рефлекса (r = -0,81, p < 0,01). Увеличение латентности Н-рефлекса, отражающее замедление проведения по рефлекторной дуге, тесно ассоциировалось с ухудшением активности пациента.   Таким образом, выявлено статистически значимая умеренная отрицательная корреляция между выраженностью стеноза позвоночного канала, определяемого по площади дурального мешка на уровне максимального сужения канала и латентностью Н-рефлекса (r = -0,68, p < 0,05) и амплитудой М-ответа (r = 0,72, p < 0,05).  

Необходимо подчеркнуть, что взаимосвязь между степенью стеноза и интенсивностью боли по ВАШ оказалась слабой (r = 0,32, p > 0,05). Наибольшая корреляция отмечена между снижением показателей функционального статуса по шкале ODI и увеличением латентности Н-рефлекса (r = -0,81, p < 0,01).

Обсуждение

Результаты нашего исследования демонстрируют, что электрофизиологические параметры, в частности латентность Н-рефлекса, являются высокочувствительным маркером функционального дефицита при ДСПОП. Это объясняется тем, что ЭНМГ отражает физиологию проведения нервного импульса, которая нарушается не только при механической компрессии, но и вследствие вторичных факторов: ишемии, отека и демиелинизации корешков [10, 11, 13]. Полученные нами данные согласуются с работами других авторов, которые также отмечают высокую диагностическую ценность поздних ответов (F-волны, Н-рефлекса) в оценке проксимальных поражений нервной системы [12, 16].

Выявленная слабая и статистически незначимая взаимосвязь между степенью стеноза по МРТ и интенсивностью боли (r=0,32, p>0,05) подтверждает известный клинический парадокс: у пациентов с выраженным анатомическим сужением канала неврологические симптомы могут отсутствовать, и наоборот [3, 14]. Этот феномен может быть объяснен несколькими причинами. Во-первых, индивидуальные вариации резервного пространства в позвоночном канале и толерантности нервной ткани к компрессии. Во-вторых, МРТ, будучи "золотым стандартом" морфологической диагностики, не способна оценить функциональный резерв кровоснабжения корешка или наличие центральной сенситизации, которая вносит значительный вклад в хронизацию болевого синдрома [2]. Более тесная связь латентности Н-рефлекса с функциональным статусом (ODI), нежели с болью (ВАШ), предполагает, что двигательные нарушения и ограничение активности в большей степени обусловлены именно проводимостью по толстым миелинизированным волокнам, оцениваемой с помощью Н-рефлекса, в то время как болевой синдром имеет более сложный, мультифакторный генез. Это подчеркивает ограниченность использования только нейровизуализации для оценки тяжести состояния пациента и необходимость комплексного подхода.

Выявленная умеренная корреляция между площадью дурального мешка и параметрами ЭНМГ (r = -0,68, p<0,05) указывает на то, что оба метода не противоречат, а взаимодополняют друг друга. МРТ идентифицирует "место катастрофы", а ЭНМГ объективно оценивает ее "функциональные последствия". Это делает комплексный подход краеугольным камнем в планировании лечения. Так, пациенту с выраженным стенозом по МРТ, но сохранными параметрами ЭНМГ и умеренным функциональным дефицитом, может быть показана консервативная терапия с динамическим ЭНМГ-контролем. В то же время, прогрессирующее ухудшение ЭНМГ-показателей на фоне лечения может служить ранним объективным маркером неэффективности консервативной тактики и указанием на необходимость хирургической декомпрессии [7, 8, 15].

Таким образом, комплексное обследование пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне, включающее МРТ, клинические шкалы и ЭНМГ-оценку Н-рефлекса, позволяет преодолеть ограничения изолированных методов и получить интегральную картину заболевания, объединяющую как структурные, так и функциональные аспекты патологии.

Ограничения исследования: относительно небольшая и нерандомизированная выборка, а также отсутствие длительного катамнеза для оценки динамики ЭНМГ-параметров на фоне лечения. Перспективными направлениями для дальнейших исследований представляются проспективного длительного многолетнего исследования с оценкой динамики ЭНМГ на фоне стандартизированной терапии, а также изучение комбинации ЭНМГ с другими количественными методами, например, с анализом вызванных потенциалов или количественным сенсорным тестированием.

Заключение

Электронейромиография, в частности анализ Н-рефлекса, обладая высокой диагностической и функциональной значимостью при дегенеративном стенозе поясничного отдела позвоночника, предоставляет уникальные данные о физиологическом состоянии корешков, недоступные стандартной нейровизуализации, демонстрирует статистически более тесную связь с функциональным статусом пациента (по шкале ODI), чем данные МРТ, что в совокупности со слабой корреляцией между степенью анатомического сужения и клинической симптоматикой подтверждает необходимость отказа от исключительной опоры на МРТ и обосновывает внедрение комплексного мультимодального диагностического алгоритма, интегрирующего данные МРТ (морфологическая оценка), клинических шкал (субъективная оценка) и ЭНМГ (объективная функциональная оценка), для всестороннего понимания патологического процесса, объективизации динамики состояния, обоснования лечебной тактики и прогнозирования исхода заболевания, что позволяет рассматривать ЭНМГ как неотъемлемый компонент современного алгоритма ведения данной категории пациентов.