МАССИВНАЯ АБДОМИНОПЛЕВРАЛЬНАЯ ДИСЛОКАЦИЯ ОРГАНОВ ЧЕРЕЗ ПОВРЕЖДЕННУЮ ДИАФРАГМУ

Актуальность

Абдоминоплевральное перемещение органов через посттравматический дефект грудобрюшной преграды встречается в 2–7 % наблюдений, а посттравматическая диафрагмальная грыжа (есть грыжевой мешок) возникает не более чем в 1 % [1, 2, 3].

Патология, как правило, диагностируется в течение 2–4 лет после повреждения. Однако, описаны наблюдения хирургического лечения диафрагмальной грыжи через 22 и 62 года после ножевого ранения левой половины грудной клетки [4, 5].

В ранней посттравматической стадии в 33–66 % наблюдений разрыв диафрагмы клинически не диагностируют [6, 7]. В латентном периоде проявления дислокации органов живота обусловлены нарушением их функций (диспепсия, нарушение стула, боль в правом подреберье [8, 9], а также коллапсом долей легкого и смещением средостения, которые проявляются одышкой, сердцебиением, болями за грудиной [6]. Между тем, и в отдаленном посттравматическом периоде патология нередко диагностируется после появления осложнений.

Чаще разрывы локализуются в сухожильном центре или заднебоковом реберно-диафрагмальном синусе и могут сопровождаться разрывом перикарда в зоне фиксации его к диафрагме [10]. Повреждение правого купола встречается в 11–14 % наблюдений [3, 11].

Своевременная диагностика и хирургическое лечение предупреждают осложнения, прежде всего, ущемление дислоцированных органов. При их развитии послеоперационная летальность достигает 30–50 % [6, 11], по данным Чикинева Ю.В. – 16,7 % [12]. Доступ и объем операции выбираются индивидуально.

Клиническое наблюдение

  Мужчина 63 лет обратился в приемный покой по поводу дискомфорта в правой половине грудной клетки и поясничной области, одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке в течение 2–3 месяцев, нерегулярный стул. Пять лет назад в дорожно-транспортном происшествии получил множественный перелом ребер, ушиб брюшной стенки. Проходил стационарное лечение по месту жительства. После длительного консервативного лечения был выписан под наблюдение терапевта и хирурга.

Состояние удовлетворительное. Нормостеник. Рост 165 см, вес 63 кг, индекс массы тела 23,14 кг/м². Частота дыхательных движений в покое 18 в минуту, при физической нагрузке – до 25 в минуту. Перкуторно звук слева ясный легочный, справа – притупление в нижних отделах. Аускультация: везикулярное дыхание слева, справа – ослабленное в нижних отделах, мелкопузырчатые хрипы, кишечные шумы. Частота сердечных сокращений 81 в минуту. Артериальное давление 161/84 мм рт. ст. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): кишечные петли, большой сальник (рис. 1) и печень (рис. 2) находились в правой плевральной полости; средостение смещено влево.

Рис. 1. МСКТ грудной клетки. Кишечные петли, большой сальник в правой плевральной полости.

Fig.  1. Chest CT image. Intestinal loops and omentum are in the right pleural cavity.

Рис. 2. МСКТ грудной клетки. Печень в правой плевральной полости. Смещение средостения влево

Fig.  2. Chest CT image. Liver is in the right pleural cavity. Mediastinum is dislocated to the left

Диагноз: посттравматический разрыв правого купола диафрагмы; абдоминоплевральная дислокация кишечника, печени, большого сальника; коллапс-ателектаз нижней и средней долей легкого; смещение средостения влево.

Операция выполнена в плановом порядке под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Лапаротомия подреберным доступом справа: дефект правого купола диафрагмы от устья печеночных вен до заднего синуса. В плевральной полости бóльшая часть тонкой кишки (50–55 см от связки Трейца, 60–70 см от илеоцекального перехода), правая треть поперечной ободочной кишки (рис. 3) и правая доля печени с желчным пузырем.

Рис. 3. Интраоперационное фото после лапаротомии. В плевральной полости: тонкая кишка (1), поперечная ободочная кишка (2) видна через дефект диафрагмы (3)

Fig. 3. Intraoperative image after laparotomy. Pleural cavity: small intestine (1), transverse colon (2) is visible through the diaphragm defect (3)

Кишечник и большой сальник перемещены в брюшную полость. Низвести печень не представлялось возможным ввиду прочной фиксации рубцами к париетальной плевре. Выполнена тракционная торакотомия по 7-му межреберью. Печень мобилизована после рассечения сращений и низведена в брюшную полость (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационное фото после низведения печени в живот. Дефект диафрагмы отмечен пунктиром. 1 – сердце; 2 – большой сальник в брюшной полости; 3 – ателектазированная нижняя доля легкого.

Fig. 4. Intraoperative image after relocating the liver into the abdomen. Diaphragm defect is shown with dotted lines. 1 – heart; 2 –omentum in the abdominal cavity; 3 – atelectatic lower lobe of the lung.

Плевральная полость дренирована в 9-м межреберье по задней подмышечной линии. Рана грудной клетки ушита. Дефект в диафрагме (до 20 сантиметров) ушит со стороны живота отдельными узловыми швами (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационное фото. Дефект диафрагмы ушит отдельными лигатурами со стороны брюшной полости

Fig. 5. Intraoperative image. Diaphragmatic defect is sutured with separate ligatures from the side of the abdominal cavity

Подпеченочное пространство дренировано. Рана живота ушита (рис. 6).

Рис. 6. Интраоперационное фото. Кожные швы после торакотомии и лапаротомии.

Fig. 6. Intraoperative image. Skin sutures after thoracotomy and laparotomy.

Послеоперационный период без осложнений. Наступила реаэрация правого легкого (рис. 7). Пациент выписан на 9-е сутки.

Рис. 7. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции на 1-е сутки после операции. 

Fig. 7. Chest X-ray (frontal projection) on the 1st postoperative day

Осмотрен через 6 месяцев. Жалоб не было. Дыхание в легких симметричное, без хрипов. Стул ежедневный. На обзорной рентгенограмме правое легкое воздушное, занимает весь гемиторакс (рис. 8).

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции через 6 месяцев после операции. Правое легкое полностью заполняет правый гемиторакс

Fig. 8. Chest X-ray (frontal projection) in 6 months after operation. The right lung completely fills the right hemithorax

Обсуждение

Грыжей называют «выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные (возникшие после травмы, хирургических вмешательств) отверстия в брюшной стенке, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость» [13].

Судя по публикациям, посттравматическая диафрагмальная грыжа встречается не часто, что очевидно связано с полнослойным (включая диафрагмальную брюшину и плевру) разрывом грудобрюшной преграды в большинстве случаев закрытого повреждения груди и живота. Поэтому при абдоминоторакальной дислокации, как правило, отсутствует грыжевой мешок. Эту патологию нередко обозначают как ложную диафрагмальную грыжу [14].

Диагностика повреждения диафрагмы в остром травматическом периоде затруднена прежде всего из-за полиморфизма клинических проявлений сочетанной травмы. Считается, что в латентной стадии посттравматической болезни установить диагноз диафрагмальной грыжи также непросто.

Между тем, характерные жалобы, абдоминоторакальная травма в анамнезе, физикальные признаки перемещения органов живота в плевральную полость позволяют обоснованно заподозрить диафрагмальную грыжу. Окончательный диагноз устанавливается после МСКТ груди и живота. Так и было в приведенном нами клиническом наблюдении.

Повреждение грудобрюшной преграды с последующим перемещением органов живота в один из гемитораксов – показание к хирургическому лечению в любом периоде болезни. Используются лапароторакоскопический доступ, лапаротомия, торакотомия и их сочетание.

Современный мировой тренд – малоинвазивные эндохирургические технологии в абдоминальной и торакальной хирургии, которые позволяют успешно выполнять видеоторакоскопические операции по поводу диафрагмальной грыжи не только в плановом порядке [5, 15], но и при ущемлении внутренних органов [16, 17].

Между тем, в значительной части публикаций по-прежнему предлагается выполнять абдоминальный или торакальный доступ или их сочетание, особенно при осложнениях диафрагмальной грыжи [7, 12, 18]. В нашем наблюдении после подреберной лапаротомии, которая обеспечила хорошую экспозицию, в живот перемещены кишечник и большой сальник. Правая доля печени, желчный пузырь плотными сращениями были фиксированы к заднему лоскуту диафрагмы и к париетальной плевре. Поэтому сделана торакотомия, которая обеспечила безопасный, малотравматичный висцеролиз под визуальным контролем. После этого коллабированные нижняя и средняя доли на фоне искусственной вентиляции восстановили воздушность и объем. Заживление швов первичным натяжением.

При больших дефектах, когда не исключается прорезывание наложенных лигатур, используется ненатяжная пластика диафрагмы или укрепление швов синтетическими материалами, например, полипропиленовой сеткой [19].

В нашем наблюдении несмотря на большой (20 см), но продольный разрыв, без натяжения наложен однорядный шов без признаков несостоятельности в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Заключение

Торакоабдоминальная травма может сопровождаться разрывом диафрагмы. Если пострадавшему не проведена полостная операция, распознать ее повреждение трудно. В этих ситуациях показана МСКТ груди и живота. Необходимо ориентировать специалистов лучевой диагностики на тщательное исследование грудобрюшной преграды. При сомнении выполняют лапароскопию. Это возможно не во всех учреждениях, поэтому пострадавший должен находиться на диспансерном наблюдении.

Диагностика абдоминоплеврального сообщения в латентном периоде не трудна и основывается, как и вся клиническая медицина, на тщательном сборе анамнеза (закрытая торакоабдоминальная травма, ножевое ранение и т. д.), ослабление дыхания в нижних отделах гемиторакса, как правило, влажные хрипы (коллапс-ателектаз нижних сегментов легких), кишечные шумы. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в двух проекциях с большой вероятностью будет установлена диафрагмальная грыжа. Наиболее информативна МСКТ. В плановом порядке возможно выполнение лапароскопической операции. При ущемлении внутренних органов универсальным доступом следует считать срединную лапаротомию, которая при необходимости дополняется торакотомией (выраженный рубцово-спаечный процесс в плевральной полости, затрудняющий низведение органов).