СИНДРОМ ТАКОЦУБО. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ДИАГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ

Введение

Синдром такоцубо (СТ) – стресс-индуцированная кардиомиопатия, которая характеризуется обратимым поражением миокарда с транзиторной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ), сходными с острым коронарным синдромом (ОКС). В последние годы отмечается увеличение числа зарегистрированных случаев, что может быть связано с ростом информированности врачей о заболевании, в то же время возможна ошибочная диагностика инфаркта миокарда (ИМ) при отсутствии детальной интерпретации результатов дополнительных методов исследования. Увеличение объема информации о случаях СТ, анализ данных больших международных регистров привел к изменению критериев диагностики СТ. В настоящее время наличие поражения коронарных артерий не позволяет исключить СТ. Большую роль в диагностике СТ играет магнитно-резонансная томография (МРТ). Не всегда заболевание имеет благоприятный прогноз, возможны осложнения, приводящие к летальному исходу. Возможны повторные случаи СТ. В литературе анализируются факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом.

Цель обзора

Анализ данных современной литературы о эпидемиологии, механизмах развития, роли различных триггеров, возможностях методов диагностики, особенностях лечения CТ.

Материалы и методы

Обзор выполнен с использованием баз данных PubMed, MEDLINE за период c 2020 по 2025 гг. В единичных случаях использованы более ранние высокоинформативные публикации. Поиск проведен по следующим ключевым словам: "stress cardiomyopathy", "cardiomyopathy takotsubo", "takotsubo syndrome".

Результаты

Термин "синдром такоцубо" (СТ) был впервые введен, когда H. Sato с соавт. опубликовали свой отчет о пяти случаях в японском медицинском справочнике в 1990 году. Первый случай СТ в этой серии был зарегистрирован в 1983 году у 64-летней женщины с острой болью в груди, характерной для ИМ, с типичными для ИМ ЭКГ изменениями, но нормальными коронарными артериями и необычным видом ЛЖ с узкой шейкой и расширением верхушки во время систолы. Выраженные нарушения подвижности стенки ЛЖ, выявленные при вентрикулографии, исчезли через 2 недели [1].

В 2003 году W.J. Desmet с соавт. представили первую серию случаев у европеоидов, используя термин "такоцубо" [2].

СТ получил свое название от японского слова, обозначающего ловушку для осьминога, из-за формы ЛЖ в конце систолы и был описан в литературе под различными названиями, включая "синдром такоцубо", "синдром разбитого сердца", "синдром апикального баллонирования", "стресс-индуцированная кардиомиопатия". В отличие от других кардиомиопатий СТ характеризуется преходящим нарушением сократимости стенки ЛЖ и имеет общие черты с ОКС [3].

Эпидемиология

Созданы крупные международные регистры InterTAK, GEIST, Шведский регистр коронарной ангиографии и ангиопластики (SCAAR), регистр Института сердца Шмидта, регистр RETAKO [4, 5, 6, 7, 8, 9], в которые включены больные с СТ.

Частота СТ зависит от того, в какой группе она оценивалась. В 2008 году диагноз СТ установлен у 0,02 % от всех госпитализированных больных по данным общенациональной базы данных США [10]. За период с 2016 по 2020 год из 7 219 004 взрослых пациентов, госпитализированных по поводу ОКС, СТ диагностирован у 1,0 % [11]. Ежегодный рост частоты госпитализаций с СТ по данным общенациональной базы данных США от 335 случаев в 2006 до 21265 случаев в 2014 году может отражать рост заболеваемости СТ, но возможно также обусловлен лучшей осведомленностью об этом синдроме [12]. Среди больных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, диагноз СТ установлен у 4,6 % (13 из 280 пациентов) [13].

СТ чаще встречается у женщин, их доля 69-99 % [3, 4, 5, 6, 7, 12, 13, 14]. Во всех регистрах преобладают лица старших возрастных групп, средний возраст 61-72 года [7, 12, 13, 15, 16]; женщины старше, чем мужчины [14, 15, 17]. У женщин старше 55 лет вероятность развития СТ в 4,8 раза выше, чем у женщин моложе 55 лет [10]. Мужчин больше среди пациентов более молодого возраста [14, 15, 17].

Из 2098 пациентов, включенных в регистр InterTAK, 11,5 % в возрасте до 50 лет, 56,9 % – от 51 до 74 лет и 31,6 % – 75 лет и старше [15]. В регистре GEIST 2,3 % пациентов были в возрасте до 45 лет; 25,1 % – от 45 до 64 лет, 29,4 % – от 65 до 74 лет и 42,6 % ≥ 75 лет [17].

Описано 17 случаев СТ среди детей, средний возраст 9.71 ± 5.03 лет, 52,9 % составили девочки [18]. Исследователями регистра RETAKO зарегистрировано 54 случая СТ у детей. В данной группе преобладали мальчики [19].

По неясным причинам СТ относительно чаще встречается среди мужчин в Японии по сравнению с Европой или США [20]. При сравнении групп, включавших 503 японских и 1670 европейских пациента с СТ, оказалось, что японские пациенты по сравнению с европейскими были старше, доля мужчин была больше. Физические триггеры у японских пациентов встречались чаще, чем у европейских. У японских пациентов чаще развивался кардиогенный шок (КШ) в острой фазе и наблюдалась более высокая госпитальная летальность [21]. При сравнении европеоидов и афроамериканцев с СТ в США последние были моложе, доля мужчин больше [12, 22]. Среди больных с СТ в США доля афроамериканцев мала, преобладают европеоиды [3, 16, 23].

 Патогенез

Точные патогенетические механизмы СТ до конца не изучены, но имеются доказательства того, что симпатическая стимуляция играет центральную роль в его патогенезе. В большинстве случаев СТ провоцируется эмоциональным или физическим триггером или ассоциируется с состояниями, связанными с избытком катехоламинов (например, феохромоцитомой, нарушениями центральной нервной системы) и активацией определенных областей головного мозга [3].

Предлагается выделять первичный СТ, когда острые эпизоды вызываются стрессом и вторичный СТ при развитии вследствие серьезного физического заболевания или травмы [24].

Эмоциональный триггер наблюдается у 36-43 % пациентов с СТ [4, 5, 7, 17, 25], чаще у женщин [7, 9, 14, 26, 27]. При анализе типа эмоционального триггера оказалось, что чаще наблюдаются отрицательные эмоции («синдром разбитого сердца»), а «синдром счастливого сердца» при положительных эмоциях в качестве триггера является редким (1,5 %). Его частота выше в более молодом возрасте (до 45 лет) – 5,3% против 1-2 % в старших возрастных группах [17], у мужчин чаще, чем у женщин [25].

Развитие СТ у женщин в постменопаузе вероятно связано с более низким уровнем эстрогенов [3, 23, 28, 29]. Активность симпатической нервной системы в состоянии покоя увеличивается с возрастом, что ведет к повышенной симпатической стимуляции сердца и сосудов у пожилых людей. Эстрогены могут ослаблять реакцию на стресс у женщин до наступления менопаузы. Они являются важным регулятором функции эндотелия и вазомоторного тонуса и могут ослаблять вазоконстрикцию, опосредованную катехоламинами. Сочетание повышенного симпатического тонуса в состоянии покоя и нарушения вазомоторной функции может сделать пожилых женщин особенно восприимчивыми к СТ в периоды острого стресса [9].

Физические триггеры наблюдаются в 33-58 % случаев [4, 5, 7, 17], чаще у мужчин, чем у женщин [4, 9, 14, 26]. Физические триггеры – инсульт, транзиторная ишемическая атака, внутричерепные геморрагии, эпилепсия, мигрень, обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пневмония, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), желудочно-кишечные кровотечения, обострение болезни Крона, ущемление грыжи, феохромоцитома, уросепсис, роды, маточное кровотечение, рак, химиотерапия, сепсис, перитонит, инфицированные раны, переломы, операции, анестезия, применение катехоламинов [24, 30, 31].

В период пандемии COVID-19 наблюдалось значительное увеличение частоты СТ среди пациентов, госпитализированных с подозрением на ОКС в 2 клиниках Кливленда, в сравнении с периодом до пандемии (7,8 % против 1,5 %). У всех пациентов с СТ результаты тестирования на COVID-19 были негативными. Повышение уровня стресса и тревожности во время пандемии, а не прямое вирусное воздействие и последствия инфекции, являются более вероятными факторами, связанными с увеличением числа случаев СТ [32]. Однако в большом исследовании, включавшем 1659040 пациентов, госпитализированных с COVID-19 инфекцией, СТ наблюдался у 0,1 % больных, частота не отличалась от популяции без инфекции [33].

В регистре InterTAK острые легочные заболевания в качестве триггера СТ выявлены у 7 %, из них обострение ХОБЛ составило 48 %, острые респираторные инфекции 24 %, респираторный дистресс синдром 8,7 %, острая дыхательная недостаточность вследствие других легочных заболеваний 9,7 % [34]. ТЭЛА также может быть триггером СТ [35].

Установлено, что у онкологических больных СТ встречается чаще, чем в популяции. Среди больных с СТ рак в качестве триггера наблюдается часто, так в 3 крупных международных регистрах частота рака составила: в регистре GEIST – 13 %; InterTAK – 17,3 %; RETAKO – 11,8 % [36, 37, 38]. При раке наблюдается сочетание обоих типов триггеров, в дополнение к повышенным эмоциональным нагрузкам, связанным с диагностикой рака, патофизиология рака и специфические методы лечения также могут иметь значение. Многие виды рака связаны как с повышенным симпатическим тонусом, так и с воспалением, что может увеличить риск развития СТ [20, 39]. Имеются наблюдения развития СТ во время противоопухолевой терапии и 5 - фторурацил был наиболее распространенным препаратом, о котором сообщалось более чем в трети случаев. У пациентов через несколько дней после начала противоопухолевого лечения развивался СТ (среднее время 2 дня) [37, 40, 41].

Неврологические расстройства в качестве триггера в европейской когорте из 2301 пациента с СТ наблюдались у 17 %. Наиболее частыми были перенесенные цереброваскулярные нарушения (39 %), нейродегенеративные расстройства (30,7 %), мигрень (10 %), эпилепсия (9,5 %) и опухоли головного мозга (5 %) [40]. У 161 пациента из регистра InterTAK (6,7 %) в качестве предшествующего пускового фактора было выявлено острое неврологическое расстройство с преобладанием по частоте судорожного синдрома, внутричерепного кровоизлияния и ишемического инсульта. В 87,3 % случаев время от появления неврологических симптомов до постановки диагноза СТ составляло менее 2 дней [37].

У 26-35 % не удается определить триггер [14, 15, 21, 26].

Точный патогенез СТ остается неизвестным. Большинство исследований посвящено изучению возможного влияния резкого повышения уровня катехоламинов [20, 23, 24].

Имеется ряд доказательств роли катехоламинов в патогенезе СТ:

• уровни катехоламинов в плазме крови значительно повышены у пациентов с СТ, до 3 раз превышая таковые у пациентов с ИМ;
• нередко наблюдается развитие СТ у больных с феохромоцитомой;
• было показано, что ятрогенное введение катехоламинов (адреналина, добутамина) и агонистов β-адренорецепторов (сальбутамола) может вызывать СТ;
• симпатическая буря, связанная с субарахноидальным кровоизлиянием, является общепризнанной причиной СТ;
• повышенный уровень норадреналина в коронарном синусе свидетельствует об увеличении местного высвобождения катехоламинов эфферентными симпатическими нервами сердца [20, 23, 24].

Несмотря на хорошо установленную связь между катехоламинами и СТ, клинические исследования показали, что уровни катехоламинов в некоторых группах пациентов с СТ близки к нормальным [20, 23, 29].

В настоящее время признано, что хотя адреналин является положительным инотропом при низких и умеренных концентрациях, при высоких концентрациях он оказывает отрицательное инотропное действие. В ответ на избыточную продукцию катехоламинов происходит переключение регуляторного b2AR G-белка со стимулирующего подтипа (Gs) на ингибирующий (Gi), что приводит к снижению сократимости миокарда [3, 23, 24]. Это воздействие, по-видимому, наиболее выражено в верхушечном миокарде, который обладает наибольшей плотностью бета-адренорецепторов [3, 20, 23, 24, 42].

Чрезмерная активация β1AR и β2AR высокими уровнями циркулирующих катехоламинов приводит к избыточному поступлению кальция в кардиомиоциты желудочков. Катехоламины снижают активность саркоплазматической Са2+-аденозинтрифосфатазы 2а (SERCA2a), которая обеспечивает обратный захват ионов кальция в кардиомиоцитах. Результатом является перегрузка кардиомиоцитов кальцием [20, 23, 42].

Эндомиокардиальная биопсия выявила контрактуры кардиомиоцитов с участками некроза и воспалительной инфильтрации в виде поясков ("contraction band necrosis") у пациентов с СТ, а также с феохромоцитомой и субарахноидальным крооизлиянием [24].

Имеются данные о роли воспаления при СТ [23, 24, 29, 31]. Нитросативный стресс, вызванный образованием пероксинитрита, рассматривается как основной триггер воспаления миокарда при СТ. Катехоламины стимулируют образование свободного радикала оксида азота (NO-) и супероксид-аниона радикала (О2-) с последующим образованием аниона пероксинитрита (ONOO-), который вызывает повреждение белков, нарушение функции митохондрий, истощение АТФ, воспаление в миокарде [29]. При СТ воспаление в миокарде подтверждается обнаружением инфильтрации макрофагами, изменением в распределении субпопуляций моноцитов и повышенным уровнем системных провоспалительных цитокинов [24, 43, 44, 45, 46].

Изучалось влияние высоких доз катехоламинов на воспаление миокарда у крыс. Обнаружена нейтрофильная инфильтрация в первые 72 ч, затем в течение 3-5 дней – выявление макрофагов 1-го типа с сопутствующим воспалением, за которым следует рассасывание и восстановление сократительной функции [24]. Увеличение количества макрофагов провоспалительного типа М1 также наблюдалось в посмертных образцах сердец пациентов с СТ [24, 43].

Подтверждением участия воспалительной реакции при СТ было увеличение уровня интерлейкина-6, коррелирующее с нарушенной функцией ЛЖ при СТ. Более высокий уровень интерлейкина -1-Ra и sTIM-3 в коронарном синусе, чем в аорте подтверждает освобождение медиаторов миокардом [44].

Анализ данных МРТ, уровня цитокинов у пациентов с СТ показал наличие воспаления в миокарде и системного воспалительного ответа. Возможно хроническое воспаление, персистирующее после острой презентации СТ [43]. Как миокардиальный, так и системный уровни воспаления могут проявляться в виде снижения ФВ ЛЖ, более высокого СРБ, более высокого нейтрофильно-лимфоцитарного отношения и могут быть предикторами неблагоприятного прогноза при СТ [45]. Эндомиокардиальная биопсия у пациентов с СТ показывает наличие мононуклеарных инфильтратов [46].

Гипотеза о многососудистом коронарном спазме, возникающем в результате симпатической гиперактивации, была выдвинута в качестве потенциального механизма развития СТ. Известно, что психический стресс вызывает дисфункцию эндотелия через рецепторы эндотелина-А. Синдром Рейно и мигрень также были связаны с СТ, что является дополнительным доказательством важности вазомоторной дисфункции [23].

Микроваскулярная дисфункция (МВД) коронарных артерий рассматривается как ключевой механизм развития СТ [14, 23, 47, 48, 49]. Было показано, что МВД в острой фазе встречается почти у 80 % пациентов с СТ и более выражена при апикальном по сравнению со срединно-желудочковым фенотипом синдрома. Сопутствующие заболевания, а также гормональные и генетические факторы могут увеличивать МВД во время острого стресса [47]. Степень МВД коррелирует с уровнями натрийуретических пептидов (НУП) и ФВ ЛЖ, но не с высокочувствительным тропонином Т (hs-cTnT). У пациентов с более высокой степенью МВД наблюдаются более выраженные нарушения сократимости ЛЖ [49].

Клинические признаки

Клинические проявления СТ сходны с ОКС [3, 4, 23, 31, 36, 37]. Наиболее частые симптомы – боль за грудиной (56-76 %), одышка (27-51,8 %). Синкопе наблюдается у 37 % [31]. У мужчин ангинозная боль встречается реже [20].

Диагностика

ЭКГ

Наиболее частыми изменениями ЭКГ являются элевация ST (38-47 %) и инверсия Т (35-47%), чаще всего в прекордиальных отведениях [4, 5, 37, 50].

Элевация ST, ограниченная отведениями II, III, aVF нехарактерна для СТ [50]. Персистирующая элевация ST после 72 часов наблюдается у 19 % пациентов и ассоциируется с госпитальными осложнениями [31]. Инверсия зубца Т часто более выражена и в большем числе отведений, чем при ОКС [50, 51]. Она связана с наличием отека миокарда и может сохраняться в течение нескольких месяцев даже после восстановления сократительной способности ЛЖ [31, 50]. Реципрокные изменения наблюдаются редко, что является дифференциальным признаком с ОКС с подъемом ST [51]. Характерна депрессия ST в avR [29]. Одним из диагностических критериев InterTAK является отсутствие депрессии ST за исключением отведения avR [4]. По некоторым данным депрессия ST в других отведениях может регистрироваться в 7-10 % случаев [4, 5, 37].

Проводилась оценка ЭКГ у 104 пациентов с СТ с подъемом ST на ЭКГ. У 94 % была типичная апикальная форма СТ. У 82 % подъем ST наблюдался в передних отведениях. Распространенный тип подъема сегмента ST в отведениях от передней, нижней и боковой стенок чаще регистрировался при СТ по сравнению с ИМ. На ранней стадии СТ патологический Q выявлялся с такой же частотой как при ИМ, однако затем он исчезал, что обусловлено обратимым оглушением миокарда [51]. Низкий вольтаж QRS вероятно свидетельствует об отеке миокарда [50].

Другим важным признаком является удлинение интервала QTc [4, 52, 53, 54]. При сравнении ЭКГ при СТ и ИМ с подъемом ST (ИМПST) удлинение QTc и инверсия Т чаще, а патологический Q реже выявлялись при СТ [4, 50].

Были проанализированы серийные ЭКГ (0-4 день) у 27 пациентов с СТ и у 37 пациентов с ИМПST в передних отведениях. Всем была проведена МРТ. При СТ в первый день реже регистрируется патологический Q в сравнении с ИМ. В последующие дни при СТ отмечалась более выраженная инверсия Т. При СТ степень удлинения QTc от 1 по 3 день увеличивалась, тогда как при ИМ уменьшалась. У больных с СТ по сравнению с ИМ наблюдался значительно больший отек миокарда по результатам МРТ [52].

Интервал QTc был длиннее в группе больных с СТ с вовлечением ПЖ, что вероятно связано с большим отеком миокарда [53]

Динамика интервала QTc имеет прогностическое значение. Было выявлено, что удлинение QTc после 72 часов наблюдается у 60 % пациентов. Динамическое удлинение QTc связано с лучшим прогнозом, тогда как удлинение QTc при госпитализации связано с увеличением риска повторной госпитализации при наблюдении [31].

1. T. Mir с соавт. (2020) провели мета-анализ, включавший 220 пациентов c СТ и 870 больных с передним ИМПST, который показал, что при СТ реципрокные изменения наблюдаются реже, чем при переднем ИМ, что соответствует данным других исследований. Однако не выявлено различий в частоте регистрации зубца Q и степени удлинения интервала QT [55].

ЭКГ изменения могут зависеть от типа СТ. Было проведено ретроспективное исследование случай-контроль, в ходе которого были проанализированы ЭКГ в трех временных точках с момента появления симптомов (в течение первых 12 ч, через 48 ч и через 5-7 дней) и проведено сравнение между пациентами с типичным апикальным СТ (n=33) и пациентами с средне-желудочковым СТ (n=27). ЭКГ в первые 12 часов при апикальном типе СТ характеризуется подъемом ST в отведениях V3-V6, тогда как при средне-желудочковом типе наблюдалась депрессия ST в нижнелатеральных отведениях. Через 48 часов наиболее значимым изменением была инверсия зубца Т, которая была более распространенной и глубокой при апикальном типе, при этом наиболее выраженная глубина отрицательного зубца Т, превышающая 3 мм, наблюдалась в отведениях V3–V5; при средне-желудочковом типе инверсия зубца Т была в меньшем количестве отведений и меньшей глубины, при этом отрицательные зубцы Т достигали не более 1 мм в отведениях I, aVL и V2. Интервал QTc был увеличен в обеих группах через 48 ч, это удлинение было более выраженным при апикальном СТ, чем при средне-желудочковом типе. Через 5-7 дней ЭКГ вернулись к исходному уровню [56].

В редких случаях пациенты с СТ могут иметь нормальную ЭКГ [41, 57].

Биомаркеры

При СТ уровень тропонина повышен, однако пиковые значения значительно ниже по сравнению с классическим ИМ в связи с небольшим объемом некроза или его отсутствием. Высокий уровень тропонина при поступлении является предиктором худшего исхода в стационаре. Выраженные нарушения региональной сократимости не соответствуют незначительному повышению биомаркеров повреждения миокарда, что, вероятно, отражает обратимое повреждение миокарда [31, 50].

CТ часто ассоциируется со значительным повышением плазменных уровней НУП (BNP и NT-proBNP), достигающих своего пика примерно через 24-48 ч после появления симптомов, что отражает регионарную дисфункцию ЛЖ. Постепенное возвращение НУП к нормальным уровням происходит в течение следующих нескольких месяцев. Степень повышения НУП, коррелирует со уровнем норметанефрина, концентрацией С-реактивного белка (что позволяет предположить, что высвобождение НУП может быть, по крайней мере частично, вызвано воспалением) и систолической дисфункцией ЛЖ [50].

Проведен мета-анализ, включавший 3933 пациентов с ОКС и 1625 с СТ. Сравнение двух групп показало более высокий уровень тропонина при ОКС, что отражает большую степень необратимого повреждения миокарда [58]. Уровень BNP сравнивался у 570 пациентов с СТ и у 575 с ОКС. Более высокий BNP у больных с СТ обусловлен повышением давления наполнения ЛЖ, который внезапно утратил свою сократительную функцию, региональными нарушениями движения стенок ЛЖ и прямым катехоламин-индуцированным высвобождением НУП [58].

Однако тестирование только на НУП не обладает достаточной специфичностью, чтобы надежно дифференцировать СТ от ИМ, особенно у пациентов с обширными инфарктами, при которых НУП также могут быть очень высокими. Учитывая противоположные закономерности изменений при СТ (более низкий уровень тропонина, более высокий НУП) по сравнению с ИМ, соотношение НУП/тропонин у пациентов с СТ значительно повышено и обладает более высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики СТ и дифференциальной диагностики с ИМ [58, 59].

ЭхоКГ

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) является методом визуализации первой линии для обследования пациентов с СТ. ЭхоКГ позволяет определить распределение зон нарушенной сократимости, которые не соответствуют зоне кровоснабжения одной определенной коронарной артерией, установить анатомический вариант. При апикальной форме верхушечные сегменты миокарда диффузно акинетичны, в то время как базальные сегменты гиперкинетичны. При срединно-желудочковой форме акинезия ограничена средними сегментами, в то время как верхушечные сегменты являются нормальными или лишь слегка гипокинетичными. Другие редкие формы (например, базальную или очаговую) трудно с уверенностью диагностировать только с помощью ЭхоКГ [23, 31, 50, 57, 60].

Неапикальные типы СТ наблюдаются в 25-30 % случаев, возможно частота выявления этих форм будет увеличиваться в связи с ростом осведомленности об атипичных формах СТ [61]. Базальный вариант часто встречается у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, феохромоцитомой и при применении катехоламинов. Средне-желудочковый тип чаще наблюдается при острых легочных заболеваниях в качестве триггера [3, 61].

Вовлечение ПЖ обычно определяется по выраженному акинезу или дискинезии, локализующейся в верхушечных и/или средних сегментах ПЖ (бивентрикулярное баллонирование) с сохранением сократимости базальных сегментов [54, 60, 61]. Частота поражения ПЖ при СТ в регистре GEIST составила 11 % [54].

Спонтанное восстановление функции миокарда должно контролироваться при повторной ЭхоКГ во время острой фазы [60].

Эхокардиографические показатели диастолической дисфункции (соотношение E/e'), следует оценивать на ранней стадии, чтобы выявить пациентов с более высоким риском развития острой сердечной недостаточности. Учитывая, что диастолическая дисфункция также является обратимой, снижение соотношения E/e' может быть использовано в качестве дополнительного показателя восстановления функции ЛЖ [60].

Динамическая обструкция выходного отдела ЛЖ (ВОЛЖ), определяемая как градиент в ВОЛЖ >25 мм рт.ст., является результатом усиления сокращения базальных сегментов с асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Ее распространенность при СТ варьирует от 7 до 25 % [57, 60, 62, 63]. Оценка градиента давления позволяет оценить тяжесть обструкции и ее уменьшение в динамике [14, 60, 61, 62]. Градиент более 50 мм рт. ст. свидетельствует о гемодинамически значимой обструкции [62]. Обструкция ВОЛЖ часто сопровождается митральной регургитацией вследствие передне-систолического движения передней створки митрального клапана [57, 62].

ЭхоКГ позволяет выявить тромбоз ЛЖ, который наблюдается у 1-2 % пациентов с СТ и примерно в трети случаев может привести к инсульту или системной эмболии [14, 60, 61]. Контрастная ЭхоКГ может быть использована для улучшения выявления желудочковых тромбов [31].

Разрыв свободной стенки ЛЖ или межжелудочковой перегородки является очень редким (<1 %) опасным для жизни осложнением с высокой смертностью из-за КШ и/или тампонады сердца. Экстренная ЭхоКГ при наличии явной гемодинамической нестабильности позволяет установить диагноз [60].

Низкая ФВ ЛЖ, высокое соотношение E/e’, обратимая митральная регургитация средней и тяжелой степени тяжести и возраст ≥75 лет независимо коррелировали с основными неблагоприятными исходами (острой сердечной недостаточностью (ОСН), КШ и госпитальной летальностью) [57].

Коронарография

Коронарография играет решающую роль в диагностике СТ, особенно в случаях с подъемом сегмента ST [3, 23, 31, 60, 64]. Первоначальная диагностика СТ включает коронарографию и левожелудочковую вентрикулографию, которая в типичных случаях выявляет акинезию верхушечных и средних сегментов ЛЖ и гиперкинез базальных сегментов. При коронарографии у пациентов могут быть обнаружены либо нормальные коронарные артерии, либо степень атеросклероза, которая не соответствует степени дисфункции левого желудочка [23], а также локализации [31].

Сопутствующие поражения коронарных артерий могут наблюдаться примерно у 10-64 % пациентов с СТ [5, 6, 60, 64], у 43 % – необструктивные [64].

В критерии диагноза СТ клиники Мэйо включалось отсутствие обструктивных поражений коронарных артерий или ангиографически очевидного разрыва бляшки [23]. В настоящее время применяются диагностические критерии InterTAK, в которых обструктивные поражения коронарных артерий не являются критерием исключения СТ, при этом зоны нарушения сократимости ЛЖ обычно выходят за пределы стенозированного эпикардиального сосуда [3, 23, 31, 60, 61].

У пациентов с СТ могут выявляться гемодинамически значимые стенозы. Передняя нисходящая артерия (ПНА) поражается в наибольшей степени, однако возможно также наличие других пораженных коронарных сосудов или вовлечение нескольких сосудов [65]. Среди 2898 пациентов с СТ сопутствующая коронарная патология была выявлена у 26,9 %: поражение 1 сосуда у 13,59 %, 2 сосудов у 7,23 %, 3 сосудов у 5,48 %, ствол левой коронарной артерии у 0,66 % [6].

В исследовании, проведенном L.C. Napp c соавторами (2020), среди 1016 пациентов, которые соответствовали диагностическим критериям InterTak, наблюдалась высокая частота поражения коронарных артерий (64,2 %). У 23 % коронарные стенозы превышали 50 %; у некоторых из них наблюдалась острая коронарная окклюзия. Это имеет решающее значение, поскольку неполное понимание того, как сосуществуют обструктивные и необструктивные поражения коронарных артерий с СТ, может значительно затруднить диагностику СТ [64].

Сопутствующие поражения коронарных артерий являются независимым предиктором неблагоприятных событий (КШ, ОСН, 30-дневная смертность) [6].

Вентрикулография позволяет исследовать движение стенки ЛЖ и его связь с анатомией и патологией коронарных артерий, дифференцировать СТ от переднего ИМПST [31, 60, 61]. Признак «апикального соска», очень маленькая зона верхушки ЛЖ с сохраненной сократительной способностью, был описан при вентрикулографии примерно у 30 % пациентов с апикальным типом СТ и отличает СТ от переднего ИМПST [31, 60]. У пациентов со средне-желудочковым вариантом систолическое сокращение верхушки может привести к появлению признака «ястребиного клюва» при вентрикулографии. Учитывая обратимость нарушений локальной сократимости, вентрикулографию следует проводить всем пациентам с подозрением на СТ в ранние сроки [60].

Компьютерная томографическая ангиография

Компьютерная томографическая ангиография может быть альтернативой коронарографии у пациентов с внутричерепными геморрагиями, тяжелым септическим шоком и злокачественными новообразованиями на поздних стадиях, когда инвазивная коронарография не может быть выполнена [23, 60].

Магнитно-резонансная томография

Определение характеристик ткани миокарда является основным преимуществом МРТ благодаря его способности отличать обратимое повреждение миокарда (отек/воспаление) от необратимого (фиброз/некроз). Отсутствие позднего усиления с отсроченным контрастированием гадолинием в областях ЛЖ с нарушенной сократимостью, которое определяется как диагностический критерий СТ, позволяет проводить дифференциальный диагноз с ИМ и миокардитом [3, 31, 42, 50, 60, 61]. В то же время некоторые исследования показали, что позднее накопление гадолиния может возникать и при СТ. В то время как у пациентов с ИМ имеются признаки очагового субэндокардиального или трансмурального распространения накопления контрастного вещества, у пациентов с миокардитом обычно наблюдается накопление гадолиния субэпикардиально, у пациентов с СТ в острой фазе контрастирование с гадолинием с трансмуральным распространением в местах соединения дискинетического и гиперконтрактильного сегментов [23].

МРТ является предпочтительным методом оценки ПЖ [50]. По мере того, как МРТ-визуализация становится все более распространенной, различные исследования показали вовлечение ПЖ в 26-33 % случаев ТТС [23].

При СТ нарушения сократимости апикальных, срединно-желудочковых или базальных сегментов и отек миокарда являются обратимыми, что может быть оценено при повторном исследовании [23, 60]. МРТ также полезна для выявления осложнений, не очевидных при других методах визуализации (например, тромбов ЛЖ), особенно в острой фазе [23, 42, 60].

Диагностические критерии

Для диагноза СТ предложена диагностическая шкала InterTAK (InterTAK Diagnostic Score) [4].

1. Женский пол – 25 баллов
2. Эмоциональный стресс – 24 балла
3. Физический стресс – 13 баллов
4. Отсутствие депрессии ST на ЭКГ (кроме отведения AVR) – 12 баллов
5. Психические нарушения – 11 баллов
6. Неврологические нарушения – 9 баллов
7. Удлинение QT – 6 баллов

Вероятность СТ при сумме баллов >50 высокая, при сумме баллов 31-50 – умеренная, при сумме <31 низкая [4].

Данная система полезна при первичной оценке и проведении дифференциального диагноза с ОКС. Все параметры доступны, что позволяет легко оценить вероятность диагноза СТ при поступлении [4].

При получении дополнительной информации после обследования вновь оценивается вероятность диагноза с использованием диагностических критериев InterTAK (InterTAK Diagnostic Criteria, 2018) [3]:

1. Преходящая дисфункция левого желудочка (гипокинезия, акинезия или дискинезия) в виде баллонирования верхушки или аномалий движения срединного, базального отделов желудочка или локальных участков. Может присутствовать поражение правого желудочка. Регионарные нарушения движения стенки обычно распространяются за территорию кровоснабжения одного эпикардиального сосуда; однако в редких случаях регионарные нарушения движения стенки могут быть на территории одной коронарной артерии (очаговая форма СТ).
2. Наличие предшествующего эмоционального, физического или комбинированного триггера, но это не обязательно.
3. Неврологические расстройства (например, субарахноидальное кровоизлияние, инсульт/транзиторная ишемическая атака или судороги), а также феохромоцитома могут быть триггерами СТ.
4. Новые изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST, депрессия сегмента SТ, инверсия зубца Т и удлинение интервала QTc); однако в редких случаях ЭКГ не изменяется.
5. Уровни сердечных биомаркеров (тропонина и креатинкиназы) в большинстве случаев умеренно повышены; часто наблюдается значительное повышение уровня НУП.
6. Выраженные поражения коронарных артерий не противоречат диагнозу.
7. У пациентов нет признаков инфекционного миокардита.
8. В основном страдают женщины в постменопаузе.

Осложнения и рецидивы

Хотя ранее СТ считался доброкачественным заболеванием, при нем возможны осложнения (КШ, ОСН, тяжелые нарушения ритма, тромбоз) [41, 50]. КШ является основной причиной смерти при СТ. Частота КШ по имеющимся данным колеблется от 1 % до 25 % [5, 6, 16, 66]. В регистре RETAKO КШ наблюдался у 25,9 % больных, чаще у мужчин, чем у женщин. Среди больных с КШ госпитальная летальность составила 13,3 % [66]. В Шведском регистре сопутствующая ИБС увеличивала риск КШ в 2,4 раза [6]. КШ является серьезным осложнением СТ, возникающим в результате различных механизмов, включая снижение сократимости [66, 67], поражение ПЖ [50, 54, 67], обструкцию ВОЛЖ [41, 67] и острую митральную регургитацию [50]. Раннее и точное выявление основного механизма с помощью ЭхоКГ имеет решающее значение для выбора наиболее подходящего подхода к лечению. Имеется сильная корреляция между снижением ФВЛЖ и развитием КШ [67]. Обструкция ВОЛЖ ассоциируется с развитием КШ [62, 67].

Опасные для жизни желудочковые аритмии, такие как пируэтная желудочковая тахикардия (ЖТ) или фибрилляция желудочков (ФЖ) встречаются в 3,0–8,6 % случаев и являются частой причиной смерти. Желудочковые аритмии чаще всего возникают в подострой фазе (на 2-4-й день пребывания в стационаре) и коррелируют с распространенной инверсией зубца Т, удлинением QTc >500 мс, более низкой ФВ ЛЖ [23, 50, 68].

Впервые возникшая пароксизмальная или персистирующая фибрилляция предсердий встречается у 4,7 %, дисфункция синусового узла - у 1,3 %, атриовентрикулярная блокада - у 2,9 %, что, скорее всего, связано с нервно-вегетативным дисбалансом [50].

Частота летальных исходов при СТ составляет 6 на 100 пациенто-лет [41]. Внесердечными предикторами неблагоприятного прогноза являются мужской пол, физический триггер, острые неврологический нарушения. Кардиальные предикторы – высокий уровень тропонина (более 10 верхних границ нормы), высокий уровень НУП, ФВ менее 45 %, умеренная и тяжелая митральная регургитация, вовлечение ПЖ [41].

Была разработана шкала для оценки риска смерти, которая включает коварианты, тесно связанные с прогнозом, c определением балльной оценки каждого фактора (InterTAK Prognostic Score): СТ, связанный с неврологическими расстройствами – 15 баллов; СТ, связанный с физическими триггером, заболеваниями или процедурами – 9 баллов; возраст > 70 лет – 8 баллов; систолическое артериальное давление (САД) < 119 мм рт.ст. при поступлении – 7 баллов; ФВЛЖ ≤ 45 % при поступлении – 6 баллов; сахарный диабет – 6 баллов; мужской пол – 6 баллов; частота сердечных сокращений при поступлении > 94 ударов в минуту – 4 балла; отсутствие определенного провоцирующего фактора – 3 балла.

Были выделены группы низкого риска – сумма баллов ≤ 15, умеренного риска – 15-22 балла, высокого риска – 23-28 баллов и очень высокого риска ≥ 29 баллов [69].

При СТ возможны рецидивы [41, 50, 70, 71, 72, 73], иногда 2 и более [71, 72, 73]. Время возникновения рецидива от 30 дней до 18 лет [41, 70, 72]. Рецидив может быть в той же зоне, которая вовлекалась во время первого события, другая область вовлекается в 20-30 % случаев [41, 50].

Из 88 пациентов с подтвержденным диагнозом СТ из Регистра института сердца Шмидта Седарс-Синайского медицинского центра повторные случаи были зарегистрированы у 15 (17 %), у 3 пациентов было 2 повторных события, у 2 – 3. У 9 из 15 пациентов с рецидивом нарушения сократимости наблюдались в другой области. У 7 триггер повторного события отличался от первого. Одним из возможных объяснений различной локализации при первом и повторном событии является МВД на различной территории [70]. По данным регистра RETAKO повторные события зарегистрированы у 4 % пациентов, 2 пациента (0,02 %) имели 2 эпизода рецидивов. Пациенты с повторным событием чаще не имели триггера при рецидиве [71].

В исследовании, включавшем 435 пациентов, повторные случаи СТ наблюдались у 14 пациентов (3,2 %) в сроки от 30 до 1608 дней. При сравнении с группой больных без рецидивов, не выявлено различий по возрасту, полу, частоте триггеров, данным коронарографии, типам СТ. У пациентов с рецидивом 30-дневная сердечно-сосудистая смертность была в 5,9 раза выше, чем у пациентов без рецидива Две трети пациентов с рецидивом умерли от КШ, у остальных – внезапная сердечная смерть [72].

Анализ данных одного центра США за период с 2001 по 2022 г. показал, что 1,8 % пациентов отмечались 2 и более повторных события. Пациенты с 2 и более рецидивами – чаще молодые женщины с эмоциональным триггером, частым наличием сопутствующих психиатрических заболеваний и частым употреблением отпускаемых по рецепту психотропных препаратов. У 2 пациентов было по 5 повторных случаев СТ. Более низкая ФВ и более высокий уровень тропонина позволяет предположить более тяжелое повреждение во время индексного события. У 90 % пациентов с повторными рецидивами была диагностирована депрессия/тревожность [73].

Рандомизированных исследований для оценки того, какие препараты могут быть эффективны для предотвращения или уменьшения тяжести рецидива не проводилось. В регистре InterTAK не было выявлено преимуществ бета-блокаторов для предотвращения рецидива CТ. По данным большого мета-анализа бета-блокаторы и комбинация бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) также не влияли на риск рецидивов [74].

Лечение

В настоящее время нет завершенных рандомизированных исследований, доказывающих эффективность различных препаратов при СТ. Лечение в острой фазе СТ зависит от наличия и тяжести осложнений.

Нет доказательств влияния раннего применения бета-блокаторов на прогноз. Показанием для короткодействующих бета-блокаторов (эсмолол) является обструкция ВОЛЖ [23, 42, 75].

При КШ применение катехоламинов может увеличить нарушения гемодинамики и ухудшить прогноз [42, 75]. Ассоциацией сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов рекомендовано избегать приема катехоламинов или отменить их, если были назначены ранее [57]. Левосимендан применяется у пациентов с СТ с нарушением систолической функции без обструкции ВОЛЖ и с систолическим АД ≥ 90 мм рт. ст. [23, 42, 75]. Механическая поддержка должна применяться на ранней стадии КШ [23, 75].

При ЖТ применяется магнезии сульфат и/или короткодействующие бета- блокаторы или электрическая кардиоверсия. В связи с высокой частотой удлинения QT необходима его оценка перед применением амиодарона и соталола. Антидепрессанты, антибиотики, удлиняющие QTс, должны быть отменены. При пируэтной ЖТ на фоне удлиненного QTс показан эсмолол или стимуляция при сопутствующей брадикардии [23, 75].

При выявлении тромба необходимы оральные антикоагулянты [23, 42, 75].

Проведен анализ выживаемости в течение 31 месяца среди 2453 пациентов с СТ, включенных в регистр GEIST. 68 % получали препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II). Отмечалось снижение смертности у больных с ФВ менее 40 % во время острого эпизода и у пациентов с сахарным диабетом [76].

Влияние длительного лечения бета-блокаторами на прогноз оценивалось у 2853 пациентов с СТ при наблюдении в течение 2,6 лет после острого эпизода. 17 % умерло, 3,4 % имели рецидивы. 74,5 % пациентов получали бета-блокаторы после выписки. Бета-блокаторы снижали риск смерти на 29 % (отношение риска: 0.71; 95 % доверительный интервал: 0.55-0.90), но не оказывали влияния на частоту рецидивов [77].

В настоящее время проводятся несколько рандомизированных исследований: BROKEN-SWEETHEART, NACRAM, CIT [78, 79, 80]. BROKEN-SWEETHEART, что позволит оценить влияние аденозина на восстановление сократимости ЛЖ в острой фазе, а также эффективность антикоагулянтной терапии для предотвращения тромбоэмболических осложнений при ТС [78]. NACRAM – оценка влияния внутривенного введения N-ацетилцистеина с последующим приемом рамиприла в течение 12 недель на уменьшение отека миокарда, улучшение систолической функции ЛЖ, качество жизни и маркеры воспаления [79]. CIT – исследование влияния болюсного введения циклоспорина при СТ высокого риска на повреждение миокарда, внутрибольничные осложнения, прогноз [80].

Заключение

СТ – заболевание, которое не является очень редким. Частота зарегистрированных случаев зависит от правильной диагностики. Увеличение осведомленности о заболевании, знания об атипичных формах, признаках, позволяющих провести дифференциальный диагноз с ОКС, применение современных методов диагностики являются необходимыми условиями для диагноза СТ. Выявление стенотических поражений коронарных артерий не является критерием исключения СТ. Течение и прогноз заболевания различны, необходимо выявление пациентов высокого риска. Лечение в острой фазе зависит от наличия осложнений, таких как КШ, обструкция ВОЛЖ, нарушения ритма. Необходимы рандомизированные исследования, доказывающие эффективность различных препаратов как в острую фазу, так и при длительном лечении.