Введение

Синдром такоцубо (СТ) – стресс-индуцированная кардиомиопатия, которая характеризуется обратимым поражением миокарда с транзиторной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ), сходными с острым коронарным синдромом (ОКС). В последние годы отмечается увеличение числа зарегистрированных случаев, что может быть связано с ростом информированности врачей о заболевании, в то же время возможна ошибочная диагностика инфаркта миокарда (ИМ) при отсутствии детальной интерпретации результатов дополнительных методов исследования. Увеличение объема информации о случаях СТ, анализ данных больших международных регистров привел к изменению критериев диагностики СТ. В настоящее время наличие поражения коронарных артерий не позволяет исключить СТ. Большую роль в диагностике СТ играет магнитно-резонансная томография (МРТ). Не всегда заболевание имеет благоприятный прогноз, возможны осложнения, приводящие к летальному исходу. Возможны повторные случаи СТ. В литературе анализируются факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом.

Цель обзора

Анализ данных современной литературы о эпидемиологии, механизмах развития, роли различных триггеров, возможностях методов диагностики, особенностях лечения CТ.

Материалы и методы

Обзор выполнен с использованием баз данных PubMed, MEDLINE за период c 2020 по 2025 гг. В единичных случаях использованы более ранние высокоинформативные публикации. Поиск проведен по следующим ключевым словам: "stress cardiomyopathy", "cardiomyopathy takotsubo", "takotsubo syndrome".

Результаты

Термин "синдром такоцубо" (СТ) был впервые введен, когда H. Sato с соавт. опубликовали свой отчет о пяти случаях в японском медицинском справочнике в 1990 году. Первый случай СТ в этой серии был зарегистрирован в 1983 году у 64-летней женщины с острой болью в груди, характерной для ИМ, с типичными для ИМ ЭКГ изменениями, но нормальными коронарными артериями и необычным видом ЛЖ с узкой шейкой и расширением верхушки во время систолы. Выраженные нарушения подвижности стенки ЛЖ, выявленные при вентрикулографии, исчезли через 2 недели [1].

В 2003 году W.J. Desmet с соавт. представили первую серию случаев у европеоидов, используя термин "такоцубо" [2].

СТ получил свое название от японского слова, обозначающего ловушку для осьминога, из-за формы ЛЖ в конце систолы и был описан в литературе под различными названиями, включая "синдром такоцубо", "синдром разбитого сердца", "синдром апикального баллонирования", "стресс-индуцированная кардиомиопатия". В отличие от других кардиомиопатий СТ характеризуется преходящим нарушением сократимости стенки ЛЖ и имеет общие черты с ОКС [3].

Эпидемиология

Созданы крупные международные регистры InterTAK, GEIST, Шведский регистр коронарной ангиографии и ангиопластики (SCAAR), регистр Института сердца Шмидта, регистр RETAKO [4, 5, 6, 7, 8, 9], в которые включены больные с СТ.

Частота СТ зависит от того, в какой группе она оценивалась. В 2008 году диагноз СТ установлен у 0,02 % от всех госпитализированных больных по данным общенациональной базы данных США [10]. За период с 2016 по 2020 год из 7 219 004 взрослых пациентов, госпитализированных по поводу ОКС, СТ диагностирован у 1,0 % [11]. Ежегодный рост частоты госпитализаций с СТ по данным общенациональной базы данных США от 335 случаев в 2006 до 21265 случаев в 2014 году может отражать рост заболеваемости СТ, но возможно также обусловлен лучшей осведомленностью об этом синдроме [12]. Среди больных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, диагноз СТ установлен у 4,6 % (13 из 280 пациентов) [13].

СТ чаще встречается у женщин, их доля 69-99 % [3, 4, 5, 6, 7, 12, 13, 14]. Во всех регистрах преобладают лица старших возрастных групп, средний возраст 61-72 года [7, 12, 13, 15, 16]; женщины старше, чем мужчины [14, 15, 17]. У женщин старше 55 лет вероятность развития СТ в 4,8 раза выше, чем у женщин моложе 55 лет [10]. Мужчин больше среди пациентов более молодого возраста [14, 15, 17].

Из 2098 пациентов, включенных в регистр InterTAK, 11,5 % в возрасте до 50 лет, 56,9 % – от 51 до 74 лет и 31,6 % – 75 лет и старше [15]. В регистре GEIST 2,3 % пациентов были в возрасте до 45 лет; 25,1 % – от 45 до 64 лет, 29,4 % – от 65 до 74 лет и 42,6 % ≥ 75 лет [17].

Описано 17 случаев СТ среди детей, средний возраст 9.71 ± 5.03 лет, 52,9 % составили девочки [18]. Исследователями регистра RETAKO зарегистрировано 54 случая СТ у детей. В данной группе преобладали мальчики [19].

По неясным причинам СТ относительно чаще встречается среди мужчин в Японии по сравнению с Европой или США [20]. При сравнении групп, включавших 503 японских и 1670 европейских пациента с СТ, оказалось, что японские пациенты по сравнению с европейскими были старше, доля мужчин была больше. Физические триггеры у японских пациентов встречались чаще, чем у европейских. У японских пациентов чаще развивался кардиогенный шок (КШ) в острой фазе и наблюдалась более высокая госпитальная летальность [21]. При сравнении европеоидов и афроамериканцев с СТ в США последние были моложе, доля мужчин больше [12, 22]. Среди больных с СТ в США доля афроамериканцев мала, преобладают европеоиды [3, 16, 23].

 Патогенез

Точные патогенетические механизмы СТ до конца не изучены, но имеются доказательства того, что симпатическая стимуляция играет центральную роль в его патогенезе. В большинстве случаев СТ провоцируется эмоциональным или физическим триггером или ассоциируется с состояниями, связанными с избытком катехоламинов (например, феохромоцитомой, нарушениями центральной нервной системы) и активацией определенных областей головного мозга [3].

Предлагается выделять первичный СТ, когда острые эпизоды вызываются стрессом и вторичный СТ при развитии вследствие серьезного физического заболевания или травмы [24].

Эмоциональный триггер наблюдается у 36-43 % пациентов с СТ [4, 5, 7, 17, 25], чаще у женщин [7, 9, 14, 26, 27]. При анализе типа эмоционального триггера оказалось, что чаще наблюдаются отрицательные эмоции («синдром разбитого сердца»), а «синдром счастливого сердца» при положительных эмоциях в качестве триггера является редким (1,5 %). Его частота выше в более молодом возрасте (до 45 лет) – 5,3% против 1-2 % в старших возрастных группах [17], у мужчин чаще, чем у женщин [25].

Развитие СТ у женщин в постменопаузе вероятно связано с более низким уровнем эстрогенов [3, 23, 28, 29]. Активность симпатической нервной системы в состоянии покоя увеличивается с возрастом, что ведет к повышенной симпатической стимуляции сердца и сосудов у пожилых людей. Эстрогены могут ослаблять реакцию на стресс у женщин до наступления менопаузы. Они являются важным регулятором функции эндотелия и вазомоторного тонуса и могут ослаблять вазоконстрикцию, опосредованную катехоламинами. Сочетание повышенного симпатического тонуса в состоянии покоя и нарушения вазомоторной функции может сделать пожилых женщин особенно восприимчивыми к СТ в периоды острого стресса [9].

Физические триггеры наблюдаются в 33-58 % случаев [4, 5, 7, 17], чаще у мужчин, чем у женщин [4, 9, 14, 26]. Физические триггеры – инсульт, транзиторная ишемическая атака, внутричерепные геморрагии, эпилепсия, мигрень, обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пневмония, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), желудочно-кишечные кровотечения, обострение болезни Крона, ущемление грыжи, феохромоцитома, уросепсис, роды, маточное кровотечение, рак, химиотерапия, сепсис, перитонит, инфицированные раны, переломы, операции, анестезия, применение катехоламинов [24, 30, 31].

В период пандемии COVID-19 наблюдалось значительное увеличение частоты СТ среди пациентов, госпитализированных с подозрением на ОКС в 2 клиниках Кливленда, в сравнении с периодом до пандемии (7,8 % против 1,5 %). У всех пациентов с СТ результаты тестирования на COVID-19 были негативными. Повышение уровня стресса и тревожности во время пандемии, а не прямое вирусное воздействие и последствия инфекции, являются более вероятными факторами, связанными с увеличением числа случаев СТ [32]. Однако в большом исследовании, включавшем 1659040 пациентов, госпитализированных с COVID-19 инфекцией, СТ наблюдался у 0,1 % больных, частота не отличалась от популяции без инфекции [33].

В регистре InterTAK острые легочные заболевания в качестве триггера СТ выявлены у 7 %, из них обострение ХОБЛ составило 48 %, острые респираторные инфекции 24 %, респираторный дистресс синдром 8,7 %, острая дыхательная недостаточность вследствие других легочных заболеваний 9,7 % [34]. ТЭЛА также может быть триггером СТ [35].

Установлено, что у онкологических больных СТ встречается чаще, чем в популяции. Среди больных с СТ рак в качестве триггера наблюдается часто, так в 3 крупных международных регистрах частота рака составила: в регистре GEIST – 13 %; InterTAK – 17,3 %; RETAKO – 11,8 % [36, 37, 38]. При раке наблюдается сочетание обоих типов триггеров, в дополнение к повышенным эмоциональным нагрузкам, связанным с диагностикой рака, патофизиология рака и специфические методы лечения также могут иметь значение. Многие виды рака связаны как с повышенным симпатическим тонусом, так и с воспалением, что может увеличить риск развития СТ [20, 39]. Имеются наблюдения развития СТ во время противоопухолевой терапии и 5 - фторурацил был наиболее распространенным препаратом, о котором сообщалось более чем в трети случаев. У пациентов через несколько дней после начала противоопухолевого лечения развивался СТ (среднее время 2 дня) [37, 40, 41].

Неврологические расстройства в качестве триггера в европейской когорте из 2301 пациента с СТ наблюдались у 17 %. Наиболее частыми были перенесенные цереброваскулярные нарушения (39 %), нейродегенеративные расстройства (30,7 %), мигрень (10 %), эпилепсия (9,5 %) и опухоли головного мозга (5 %) [40]. У 161 пациента из регистра InterTAK (6,7 %) в качестве предшествующего пускового фактора было выявлено острое неврологическое расстройство с преобладанием по частоте судорожного синдрома, внутричерепного кровоизлияния и ишемического инсульта. В 87,3 % случаев время от появления неврологических симптомов до постановки диагноза СТ составляло менее 2 дней [37].

У 26-35 % не удается определить триггер [14, 15, 21, 26].

Точный патогенез СТ остается неизвестным. Большинство исследований посвящено изучению возможного влияния резкого повышения уровня катехоламинов [20, 23, 24].

Имеется ряд доказательств роли катехоламинов в патогенезе СТ:

Несмотря на хорошо установленную связь между катехоламинами и СТ, клинические исследования показали, что уровни катехоламинов в некоторых группах пациентов с СТ близки к нормальным [20, 23, 29].

В настоящее время признано, что хотя адреналин является положительным инотропом при низких и умеренных концентрациях, при высоких концентрациях он оказывает отрицательное инотропное действие. В ответ на избыточную продукцию катехоламинов происходит переключение регуляторного b2AR G-белка со стимулирующего подтипа (Gs) на ингибирующий (Gi), что приводит к снижению сократимости миокарда [3, 23, 24]. Это воздействие, по-видимому, наиболее выражено в верхушечном миокарде, который обладает наибольшей плотностью бета-адренорецепторов [3, 20, 23, 24, 42].

Чрезмерная активация β1AR и β2AR высокими уровнями циркулирующих катехоламинов приводит к избыточному поступлению кальция в кардиомиоциты желудочков. Катехоламины снижают активность саркоплазматической Са2+-аденозинтрифосфатазы 2а (SERCA2a), которая обеспечивает обратный захват ионов кальция в кардиомиоцитах. Результатом является перегрузка кардиомиоцитов кальцием [20, 23, 42].

Эндомиокардиальная биопсия выявила контрактуры кардиомиоцитов с участками некроза и воспалительной инфильтрации в виде поясков ("contraction band necrosis") у пациентов с СТ, а также с феохромоцитомой и субарахноидальным крооизлиянием [24].

Имеются данные о роли воспаления при СТ [23, 24, 29, 31]. Нитросативный стресс, вызванный образованием пероксинитрита, рассматривается как основной триггер воспаления миокарда при СТ. Катехоламины стимулируют образование свободного радикала оксида азота (NO-) и супероксид-аниона радикала (О2-) с последующим образованием аниона пероксинитрита (ONOO-), который вызывает повреждение белков, нарушение функции митохондрий, истощение АТФ, воспаление в миокарде [29]. При СТ воспаление в миокарде подтверждается обнаружением инфильтрации макрофагами, изменением в распределении субпопуляций моноцитов и повышенным уровнем системных провоспалительных цитокинов [24, 43, 44, 45, 46].

Изучалось влияние высоких доз катехоламинов на воспаление миокарда у крыс. Обнаружена нейтрофильная инфильтрация в первые 72 ч, затем в течение 3-5 дней – выявление макрофагов 1-го типа с сопутствующим воспалением, за которым следует рассасывание и восстановление сократительной функции [24]. Увеличение количества макрофагов провоспалительного типа М1 также наблюдалось в посмертных образцах сердец пациентов с СТ [24, 43].

Подтверждением участия воспалительной реакции при СТ было увеличение уровня интерлейкина-6, коррелирующее с нарушенной функцией ЛЖ при СТ. Более высокий уровень интерлейкина -1-Ra и sTIM-3 в коронарном синусе, чем в аорте подтверждает освобождение медиаторов миокардом [44].

Анализ данных МРТ, уровня цитокинов у пациентов с СТ показал наличие воспаления в миокарде и системного воспалительного ответа. Возможно хроническое воспаление, персистирующее после острой презентации СТ [43]. Как миокардиальный, так и системный уровни воспаления могут проявляться в виде снижения ФВ ЛЖ, более высокого СРБ, более высокого нейтрофильно-лимфоцитарного отношения и могут быть предикторами неблагоприятного прогноза при СТ [45]. Эндомиокардиальная биопсия у пациентов с СТ показывает наличие мононуклеарных инфильтратов [46].

Гипотеза о многососудистом коронарном спазме, возникающем в результате симпатической гиперактивации, была выдвинута в качестве потенциального механизма развития СТ. Известно, что психический стресс вызывает дисфункцию эндотелия через рецепторы эндотелина-А. Синдром Рейно и мигрень также были связаны с СТ, что является дополнительным доказательством важности вазомоторной дисфункции [23].

Микроваскулярная дисфункция (МВД) коронарных артерий рассматривается как ключевой механизм развития СТ [14, 23, 47, 48, 49]. Было показано, что МВД в острой фазе встречается почти у 80 % пациентов с СТ и более выражена при апикальном по сравнению со срединно-желудочковым фенотипом синдрома. Сопутствующие заболевания, а также гормональные и генетические факторы могут увеличивать МВД во время острого стресса [47]. Степень МВД коррелирует с уровнями натрийуретических пептидов (НУП) и ФВ ЛЖ, но не с высокочувствительным тропонином Т (hs-cTnT). У пациентов с более высокой степенью МВД наблюдаются более выраженные нарушения сократимости ЛЖ [49].

Клинические признаки

Клинические проявления СТ сходны с ОКС [3, 4, 23, 31, 36, 37]. Наиболее частые симптомы – боль за грудиной (56-76 %), одышка (27-51,8 %). Синкопе наблюдается у 37 % [31]. У мужчин ангинозная боль встречается реже [20].

Диагностика

Электрокардиография

Наиболее частыми изменениями ЭКГ являются элевация ST (38-47 %) и инверсия Т (35-47%), чаще всего в прекордиальных отведениях [4, 5, 37, 50].

Элевация ST, ограниченная отведениями II, III, aVF нехарактерна для СТ [50]. Персистирующая элевация ST после 72 часов наблюдается у 19 % пациентов и ассоциируется с госпитальными осложнениями [31]. Инверсия зубца Т часто более выражена и в большем числе отведений, чем при ОКС [50, 51]. Она связана с наличием отека миокарда и может сохраняться в течение нескольких месяцев даже после восстановления сократительной способности ЛЖ [31, 50]. Реципрокные изменения наблюдаются редко, что является дифференциальным признаком с ОКС с подъемом ST [51]. Характерна депрессия ST в avR [29]. Одним из диагностических критериев InterTAK является отсутствие депрессии ST за исключением отведения avR [4]. По некоторым данным депрессия ST в других отведениях может регистрироваться в 7-10 % случаев [4, 5, 37].

Проводилась оценка ЭКГ у 104 пациентов с СТ с подъемом ST на ЭКГ. У 94 % была типичная апикальная форма СТ. У 82 % подъем ST наблюдался в передних отведениях. Распространенный тип подъема сегмента ST в отведениях от передней, нижней и боковой стенок чаще регистрировался при СТ по сравнению с ИМ. На ранней стадии СТ патологический Q выявлялся с такой же частотой как при ИМ, однако затем он исчезал, что обусловлено обратимым оглушением миокарда [51]. Низкий вольтаж QRS вероятно свидетельствует об отеке миокарда [50].

Другим важным признаком является удлинение интервала QTc [4, 52, 53, 54]. При сравнении ЭКГ при СТ и ИМ с подъемом ST (ИМПST) удлинение QTc и инверсия Т чаще, а патологический Q реже выявлялись при СТ [4, 50].

Были проанализированы серийные ЭКГ (0-4 день) у 27 пациентов с СТ и у 37 пациентов с ИМПST в передних отведениях. Всем была проведена МРТ. При СТ в первый день реже регистрируется патологический Q в сравнении с ИМ. В последующие дни при СТ отмечалась более выраженная инверсия Т. При СТ степень удлинения QTc от 1 по 3 день увеличивалась, тогда как при ИМ уменьшалась. У больных с СТ по сравнению с ИМ наблюдался значительно больший отек миокарда по результатам МРТ [52].

Интервал QTc был длиннее в группе больных с СТ с вовлечением ПЖ, что вероятно связано с большим отеком миокарда [53]

Динамика интервала QTc имеет прогностическое значение. Было выявлено, что удлинение QTc после 72 часов наблюдается у 60 % пациентов. Динамическое удлинение QTc связано с лучшим прогнозом, тогда как удлинение QTc при госпитализации связано с увеличением риска повторной госпитализации при наблюдении [31].

ЭКГ изменения могут зависеть от типа СТ. Было проведено ретроспективное исследование случай-контроль, в ходе которого были проанализированы ЭКГ в трех временных точках с момента появления симптомов (в течение первых 12 ч, через 48 ч и через 5-7 дней) и проведено сравнение между пациентами с типичным апикальным СТ (n=33) и пациентами с средне-желудочковым СТ (n=27). ЭКГ в первые 12 часов при апикальном типе СТ характеризуется подъемом ST в отведениях V3-V6, тогда как при средне-желудочковом типе наблюдалась депрессия ST в нижнелатеральных отведениях. Через 48 часов наиболее значимым изменением была инверсия зубца Т, которая была более распространенной и глубокой при апикальном типе, при этом наиболее выраженная глубина отрицательного зубца Т, превышающая 3 мм, наблюдалась в отведениях V3–V5; при средне-желудочковом типе инверсия зубца Т была в меньшем количестве отведений и меньшей глубины, при этом отрицательные зубцы Т достигали не более 1 мм в отведениях I, aVL и V2. Интервал QTc был увеличен в обеих группах через 48 ч, это удлинение было более выраженным при апикальном СТ, чем при средне-желудочковом типе. Через 5-7 дней ЭКГ вернулись к исходному уровню [56].

В редких случаях пациенты с СТ могут иметь нормальную ЭКГ [41, 57].

Биомаркеры

При СТ уровень тропонина повышен, однако пиковые значения значительно ниже по сравнению с классическим ИМ в связи с небольшим объемом некроза или его отсутствием. Высокий уровень тропонина при поступлении является предиктором худшего исхода в стационаре. Выраженные нарушения региональной сократимости не соответствуют незначительному повышению биомаркеров повреждения миокарда, что, вероятно, отражает обратимое повреждение миокарда [31, 50].

CТ часто ассоциируется со значительным повышением плазменных уровней НУП (BNP и NT-proBNP), достигающих своего пика примерно через 24-48 ч после появления симптомов, что отражает регионарную дисфункцию ЛЖ. Постепенное возвращение НУП к нормальным уровням происходит в течение следующих нескольких месяцев. Степень повышения НУП, коррелирует со уровнем норметанефрина, концентрацией С-реактивного белка (что позволяет предположить, что высвобождение НУП может быть, по крайней мере частично, вызвано воспалением) и систолической дисфункцией ЛЖ [50].

Проведен мета-анализ, включавший 3933 пациентов с ОКС и 1625 с СТ. Сравнение двух групп показало более высокий уровень тропонина при ОКС, что отражает большую степень необратимого повреждения миокарда [58]. Уровень BNP сравнивался у 570 пациентов с СТ и у 575 с ОКС. Более высокий BNP у больных с СТ обусловлен повышением давления наполнения ЛЖ, который внезапно утратил свою сократительную функцию, региональными нарушениями движения стенок ЛЖ и прямым катехоламин-индуцированным высвобождением НУП [58].

Однако тестирование только на НУП не обладает достаточной специфичностью, чтобы надежно дифференцировать СТ от ИМ, особенно у пациентов с обширными инфарктами, при которых НУП также могут быть очень высокими. Учитывая противоположные закономерности изменений при СТ (более низкий уровень тропонина, более высокий НУП) по сравнению с ИМ, соотношение НУП/тропонин у пациентов с СТ значительно повышено и обладает более высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики СТ и дифференциальной диагностики с ИМ [58, 59].

Эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) является методом визуализации первой линии для обследования пациентов с СТ. ЭхоКГ позволяет определить распределение зон нарушенной сократимости, которые не соответствуют зоне кровоснабжения одной определенной коронарной артерией, установить анатомический вариант. При апикальной форме верхушечные сегменты миокарда диффузно акинетичны, в то время как базальные сегменты гиперкинетичны. При срединно-желудочковой форме акинезия ограничена средними сегментами, в то время как верхушечные сегменты являются нормальными или лишь слегка гипокинетичными. Другие редкие формы (например, базальную или очаговую) трудно с уверенностью диагностировать только с помощью ЭхоКГ [23, 31, 50, 57, 60].

Неапикальные типы СТ наблюдаются в 25-30 % случаев, возможно частота выявления этих форм будет увеличиваться в связи с ростом осведомленности об атипичных формах СТ [61]. Базальный вариант часто встречается у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, феохромоцитомой и при применении катехоламинов. Средне-желудочковый тип чаще наблюдается при острых легочных заболеваниях в качестве триггера [3, 61].

Вовлечение ПЖ обычно определяется по выраженному акинезу или дискинезии, локализующейся в верхушечных и/или средних сегментах ПЖ (бивентрикулярное баллонирование) с сохранением сократимости базальных сегментов [54, 60, 61]. Частота поражения ПЖ при СТ в регистре GEIST составила 11 % [54].

Спонтанное восстановление функции миокарда должно контролироваться при повторной ЭхоКГ во время острой фазы [60].

Эхокардиографические показатели диастолической дисфункции (соотношение E/e'), следует оценивать на ранней стадии, чтобы выявить пациентов с более высоким риском развития острой сердечной недостаточности. Учитывая, что диастолическая дисфункция также является обратимой, снижение соотношения E/e' может быть использовано в качестве дополнительного показателя восстановления функции ЛЖ [60].

Динамическая обструкция выходного отдела ЛЖ (ВОЛЖ), определяемая как градиент в ВОЛЖ >25 мм рт.ст., является результатом усиления сокращения базальных сегментов с асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Ее распространенность при СТ варьирует от 7 до 25 % [57, 60, 62, 63]. Оценка градиента давления позволяет оценить тяжесть обструкции и ее уменьшение в динамике [14, 60, 61, 62]. Градиент более 50 мм рт. ст. свидетельствует о гемодинамически значимой обструкции [62]. Обструкция ВОЛЖ часто сопровождается митральной регургитацией вследствие передне-систолического движения передней створки митрального клапана [57, 62].

ЭхоКГ позволяет выявить тромбоз ЛЖ, который наблюдается у 1-2 % пациентов с СТ и примерно в трети случаев может привести к инсульту или системной эмболии [14, 60, 61]. Контрастная ЭхоКГ может быть использована для улучшения выявления желудочковых тромбов [31].

Разрыв свободной стенки ЛЖ или межжелудочковой перегородки является очень редким (<1 %) опасным для жизни осложнением с высокой смертностью из-за КШ и/или тампонады сердца. Экстренная ЭхоКГ при наличии явной гемодинамической нестабильности позволяет установить диагноз [60].

Низкая ФВ ЛЖ, высокое соотношение E/e’, обратимая митральная регургитация средней и тяжелой степени тяжести и возраст ≥75 лет независимо коррелировали с основными неблагоприятными исходами (острой сердечной недостаточностью (ОСН), КШ и госпитальной летальностью) [57].

Коронарография

Коронарография играет решающую роль в диагностике СТ, особенно в случаях с подъемом сегмента ST [3, 23, 31, 60, 64]. Первоначальная диагностика СТ включает коронарографию и левожелудочковую вентрикулографию, которая в типичных случаях выявляет акинезию верхушечных и средних сегментов ЛЖ и гиперкинез базальных сегментов. При коронарографии у пациентов могут быть обнаружены либо нормальные коронарные артерии, либо степень атеросклероза, которая не соответствует степени дисфункции левого желудочка [23], а также локализации [31].

Сопутствующие поражения коронарных артерий могут наблюдаться примерно у 10-64 % пациентов с СТ [5, 6, 60, 64], у 43 % – необструктивные [64].

В критерии диагноза СТ клиники Мэйо включалось отсутствие обструктивных поражений коронарных артерий или ангиографически очевидного разрыва бляшки [23]. В настоящее время применяются диагностические критерии InterTAK, в которых обструктивные поражения коронарных артерий не являются критерием исключения СТ, при этом зоны нарушения сократимости ЛЖ обычно выходят за пределы стенозированного эпикардиального сосуда [3, 23, 31, 60, 61].

У пациентов с СТ могут выявляться гемодинамически значимые стенозы. Передняя нисходящая артерия (ПНА) поражается в наибольшей степени, однако возможно также наличие других пораженных коронарных сосудов или вовлечение нескольких сосудов [65]. Среди 2898 пациентов с СТ сопутствующая коронарная патология была выявлена у 26,9 %: поражение 1 сосуда у 13,59 %, 2 сосудов у 7,23 %, 3 сосудов у 5,48 %, ствол левой коронарной артерии у 0,66 % [6].

В исследовании, проведенном L.C. Napp c соавторами (2020), среди 1016 пациентов, которые соответствовали диагностическим критериям InterTak, наблюдалась высокая частота поражения коронарных артерий (64,2 %). У 23 % коронарные стенозы превышали 50 %; у некоторых из них наблюдалась острая коронарная окклюзия. Это имеет решающее значение, поскольку неполное понимание того, как сосуществуют обструктивные и необструктивные поражения коронарных артерий с СТ, может значительно затруднить диагностику СТ [64].

Сопутствующие поражения коронарных артерий являются независимым предиктором неблагоприятных событий (КШ, ОСН, 30-дневная смертность) [6].

Вентрикулография позволяет исследовать движение стенки ЛЖ и его связь с анатомией и патологией коронарных артерий, дифференцировать СТ от переднего ИМПST [31, 60, 61]. Признак «апикального соска», очень маленькая зона верхушки ЛЖ с сохраненной сократительной способностью, был описан при вентрикулографии примерно у 30 % пациентов с апикальным типом СТ и отличает СТ от переднего ИМПST [31, 60]. У пациентов со средне-желудочковым вариантом систолическое сокращение верхушки может привести к появлению признака «ястребиного клюва» при вентрикулографии. Учитывая обратимость нарушений локальной сократимости, вентрикулографию следует проводить всем пациентам с подозрением на СТ в ранние сроки [60].

Компьютерная томографическая ангиография

Компьютерная томографическая ангиография может быть альтернативой коронарографии у пациентов с внутричерепными геморрагиями, тяжелым септическим шоком и злокачественными новообразованиями на поздних стадиях, когда инвазивная коронарография не может быть выполнена [23, 60].

Магнитно-резонансная томография

Определение характеристик ткани миокарда является основным преимуществом МРТ благодаря его способности отличать обратимое повреждение миокарда (отек/воспаление) от необратимого (фиброз/некроз). Отсутствие позднего усиления с отсроченным контрастированием гадолинием в областях ЛЖ с нарушенной сократимостью, которое определяется как диагностический критерий СТ, позволяет проводить дифференциальный диагноз с ИМ и миокардитом [3, 31, 42, 50, 60, 61]. В то же время некоторые исследования показали, что позднее накопление гадолиния может возникать и при СТ. В то время как у пациентов с ИМ имеются признаки очагового субэндокардиального или трансмурального распространения накопления контрастного вещества, у пациентов с миокардитом обычно наблюдается накопление гадолиния субэпикардиально, у пациентов с СТ в острой фазе контрастирование с гадолинием с трансмуральным распространением в местах соединения дискинетического и гиперконтрактильного сегментов [23].

МРТ является предпочтительным методом оценки ПЖ [50]. По мере того, как МРТ-визуализация становится все более распространенной, различные исследования показали вовлечение ПЖ в 26-33 % случаев ТТС [23].

При СТ нарушения сократимости апикальных, срединно-желудочковых или базальных сегментов и отек миокарда являются обратимыми, что может быть оценено при повторном исследовании [23, 60]. МРТ также полезна для выявления осложнений, не очевидных при других методах визуализации (например, тромбов ЛЖ), особенно в острой фазе [23, 42, 60].

Диагностические критерии

Для диагноза СТ предложена диагностическая шкала InterTAK (InterTAK Diagnostic Score) [4].

Вероятность СТ при сумме баллов >50 высокая, при сумме баллов 31-50 – умеренная, при сумме <31 низкая [4].

Данная система полезна при первичной оценке и проведении дифференциального диагноза с ОКС. Все параметры доступны, что позволяет легко оценить вероятность диагноза СТ при поступлении [4].

При получении дополнительной информации после обследования вновь оценивается вероятность диагноза с использованием диагностических критериев InterTAK (InterTAK Diagnostic Criteria, 2018) [3]:

Осложнения и рецидивы

Хотя ранее СТ считался доброкачественным заболеванием, при нем возможны осложнения (КШ, ОСН, тяжелые нарушения ритма, тромбоз) [41, 50]. КШ является основной причиной смерти при СТ. Частота КШ по имеющимся данным колеблется от 1 % до 25 % [5, 6, 16, 66]. В регистре RETAKO КШ наблюдался у 25,9 % больных, чаще у мужчин, чем у женщин. Среди больных с КШ госпитальная летальность составила 13,3 % [66]. В Шведском регистре сопутствующая ИБС увеличивала риск КШ в 2,4 раза [6]. КШ является серьезным осложнением СТ, возникающим в результате различных механизмов, включая снижение сократимости [66, 67], поражение ПЖ [50, 54, 67], обструкцию ВОЛЖ [41, 67] и острую митральную регургитацию [50]. Раннее и точное выявление основного механизма с помощью ЭхоКГ имеет решающее значение для выбора наиболее подходящего подхода к лечению. Имеется сильная корреляция между снижением ФВЛЖ и развитием КШ [67]. Обструкция ВОЛЖ ассоциируется с развитием КШ [62, 67].

Опасные для жизни желудочковые аритмии, такие как пируэтная желудочковая тахикардия (ЖТ) или фибрилляция желудочков (ФЖ) встречаются в 3,0–8,6 % случаев и являются частой причиной смерти. Желудочковые аритмии чаще всего возникают в подострой фазе (на 2-4-й день пребывания в стационаре) и коррелируют с распространенной инверсией зубца Т, удлинением QTc >500 мс, более низкой ФВ ЛЖ [23, 50, 68].

Впервые возникшая пароксизмальная или персистирующая фибрилляция предсердий встречается у 4,7 %, дисфункция синусового узла - у 1,3 %, атриовентрикулярная блокада - у 2,9 %, что, скорее всего, связано с нервно-вегетативным дисбалансом [50].

Частота летальных исходов при СТ составляет 6 на 100 пациенто-лет [41]. Внесердечными предикторами неблагоприятного прогноза являются мужской пол, физический триггер, острые неврологический нарушения. Кардиальные предикторы – высокий уровень тропонина (более 10 верхних границ нормы), высокий уровень НУП, ФВ менее 45 %, умеренная и тяжелая митральная регургитация, вовлечение ПЖ [41].

Была разработана шкала для оценки риска смерти, которая включает коварианты, тесно связанные с прогнозом, c определением балльной оценки каждого фактора (InterTAK Prognostic Score): СТ, связанный с неврологическими расстройствами – 15 баллов; СТ, связанный с физическими триггером, заболеваниями или процедурами – 9 баллов; возраст > 70 лет – 8 баллов; систолическое артериальное давление (САД) < 119 мм рт.ст. при поступлении – 7 баллов; ФВЛЖ ≤ 45 % при поступлении – 6 баллов; сахарный диабет – 6 баллов; мужской пол – 6 баллов; частота сердечных сокращений при поступлении > 94 ударов в минуту – 4 балла; отсутствие определенного провоцирующего фактора – 3 балла.

Были выделены группы низкого риска – сумма баллов ≤ 15, умеренного риска – 15-22 балла, высокого риска – 23-28 баллов и очень высокого риска ≥ 29 баллов [69].

При СТ возможны рецидивы [41, 50, 70, 71, 72, 73], иногда 2 и более [71, 72, 73]. Время возникновения рецидива от 30 дней до 18 лет [41, 70, 72]. Рецидив может быть в той же зоне, которая вовлекалась во время первого события, другая область вовлекается в 20-30 % случаев [41, 50].

Из 88 пациентов с подтвержденным диагнозом СТ из Регистра института сердца Шмидта Седарс-Синайского медицинского центра повторные случаи были зарегистрированы у 15 (17 %), у 3 пациентов было 2 повторных события, у 2 – 3. У 9 из 15 пациентов с рецидивом нарушения сократимости наблюдались в другой области. У 7 триггер повторного события отличался от первого. Одним из возможных объяснений различной локализации при первом и повторном событии является МВД на различной территории [70]. По данным регистра RETAKO повторные события зарегистрированы у 4 % пациентов, 2 пациента (0,02 %) имели 2 эпизода рецидивов. Пациенты с повторным событием чаще не имели триггера при рецидиве [71].

В исследовании, включавшем 435 пациентов, повторные случаи СТ наблюдались у 14 пациентов (3,2 %) в сроки от 30 до 1608 дней. При сравнении с группой больных без рецидивов, не выявлено различий по возрасту, полу, частоте триггеров, данным коронарографии, типам СТ. У пациентов с рецидивом 30-дневная сердечно-сосудистая смертность была в 5,9 раза выше, чем у пациентов без рецидива Две трети пациентов с рецидивом умерли от КШ, у остальных – внезапная сердечная смерть [72].

Анализ данных одного центра США за период с 2001 по 2022 г. показал, что 1,8 % пациентов отмечались 2 и более повторных события. Пациенты с 2 и более рецидивами – чаще молодые женщины с эмоциональным триггером, частым наличием сопутствующих психиатрических заболеваний и частым употреблением отпускаемых по рецепту психотропных препаратов. У 2 пациентов было по 5 повторных случаев СТ. Более низкая ФВ и более высокий уровень тропонина позволяет предположить более тяжелое повреждение во время индексного события. У 90 % пациентов с повторными рецидивами была диагностирована депрессия/тревожность [73].

Рандомизированных исследований для оценки того, какие препараты могут быть эффективны для предотвращения или уменьшения тяжести рецидива не проводилось. В регистре InterTAK не было выявлено преимуществ бета-блокаторов для предотвращения рецидива CТ. По данным большого мета-анализа бета-блокаторы и комбинация бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) также не влияли на риск рецидивов [74].

Лечение

В настоящее время нет завершенных рандомизированных исследований, доказывающих эффективность различных препаратов при СТ. Лечение в острой фазе СТ зависит от наличия и тяжести осложнений.

Нет доказательств влияния раннего применения бета-блокаторов на прогноз. Показанием для короткодействующих бета-блокаторов (эсмолол) является обструкция ВОЛЖ [23, 42, 75].

При КШ применение катехоламинов может увеличить нарушения гемодинамики и ухудшить прогноз [42, 75]. Ассоциацией сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов рекомендовано избегать приема катехоламинов или отменить их, если были назначены ранее [57]. Левосимендан применяется у пациентов с СТ с нарушением систолической функции без обструкции ВОЛЖ и с систолическим АД ≥ 90 мм рт. ст. [23, 42, 75]. Механическая поддержка должна применяться на ранней стадии КШ [23, 75].

При ЖТ применяется магнезии сульфат и/или короткодействующие бета- блокаторы или электрическая кардиоверсия. В связи с высокой частотой удлинения QT необходима его оценка перед применением амиодарона и соталола. Антидепрессанты, антибиотики, удлиняющие QTс, должны быть отменены. При пируэтной ЖТ на фоне удлиненного QTс показан эсмолол или стимуляция при сопутствующей брадикардии [23, 75].

При выявлении тромба необходимы оральные антикоагулянты [23, 42, 75].

Проведен анализ выживаемости в течение 31 месяца среди 2453 пациентов с СТ, включенных в регистр GEIST. 68 % получали препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II). Отмечалось снижение смертности у больных с ФВ менее 40 % во время острого эпизода и у пациентов с сахарным диабетом [76].

Влияние длительного лечения бета-блокаторами на прогноз оценивалось у 2853 пациентов с СТ при наблюдении в течение 2,6 лет после острого эпизода. 17 % умерло, 3,4 % имели рецидивы. 74,5 % пациентов получали бета-блокаторы после выписки. Бета-блокаторы снижали риск смерти на 29 % (отношение риска: 0.71; 95 % доверительный интервал: 0.55-0.90), но не оказывали влияния на частоту рецидивов [77].

В настоящее время проводятся несколько рандомизированных исследований: BROKEN-SWEETHEART, NACRAM, CIT [78, 79, 80]. BROKEN-SWEETHEART, что позволит оценить влияние аденозина на восстановление сократимости ЛЖ в острой фазе, а также эффективность антикоагулянтной терапии для предотвращения тромбоэмболических осложнений при ТС [78]. NACRAM – оценка влияния внутривенного введения N-ацетилцистеина с последующим приемом рамиприла в течение 12 недель на уменьшение отека миокарда, улучшение систолической функции ЛЖ, качество жизни и маркеры воспаления [79]. CIT – исследование влияния болюсного введения циклоспорина при СТ высокого риска на повреждение миокарда, внутрибольничные осложнения, прогноз [80].

Заключение

СТ – заболевание, которое не является очень редким. Частота зарегистрированных случаев зависит от правильной диагностики. Увеличение осведомленности о заболевании, знания об атипичных формах, признаках, позволяющих провести дифференциальный диагноз с ОКС, применение современных методов диагностики являются необходимыми условиями для диагноза СТ. Выявление стенотических поражений коронарных артерий не является критерием исключения СТ. Течение и прогноз заболевания различны, необходимо выявление пациентов высокого риска. Лечение в острой фазе зависит от наличия осложнений, таких как КШ, обструкция ВОЛЖ, нарушения ритма. Необходимы рандомизированные исследования, доказывающие эффективность различных препаратов как в острую фазу, так и при длительном лечении.