РЕДКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Актуальность

Применение современной медикаментозной терапии язвенной болезни (ЯБ) привело к отказу от её планового хирургического лечения в большей части случаев. Однако число больных с осложнениями данного заболевания, в том числе с сочетанными, которые требуют экстренного оперативного вмешательства, в настоящее время не только не уменьшается, но даже имеет тенденцию к росту. При этом преобладает количество случаев, в которых наблюдается сочетание нескольких осложнений [1, 2, 3, 4]. Наиболее редко встречаются такие осложнения ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК), как холедоходуоденальный и холецистодуоденальный свищи. В литературе встречаются одиночные описания билиодигестивных свищей (БДС) как осложнений ЯБ ДПК [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Упоминаний о сочетании холедохо- и холецистодуоденального свищей при осложнённой хронической язве ДПК не найдено. Впервые БДС на фоне пенетрирующей язвы ДПК описал Bartholin в 1654 году [5].

Клинические проявления атипичны и могут быть весьма разнообразными. При обследовании выявляются симптомы хронического холецистита и холангита, панкреатита, язвенной болезни с жалобами на боли в позвоночнике, потери массы тела и признаками диспепсии.

В этих наблюдениях осложнений ЯБ отмечается низкая эффективность инструментальных методов исследования при дооперационной диагностике. Наличие БДС можно заподозрить при обзорной рентгенографии органов брюшной полости у пациентов с пневмобилией без указания в анамнезе на хирургические вмешательства на желчных путях или недавно произведенную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, с помощью комплексного обследования: рентгенконтрастного c барием, ультразвукового исследования, эзофагогастродуоденоскопии, компьютерной томографии, магниторезонансной томографии. В подавляющем большинстве случаев данная патология диагностируется интраоперационно [8, 11, 13, 15, 16, 17].

Предлагаются различные методы хирургического лечения пациентов с БДС, но в каждом конкретном случае требуется индивидуальный выбор оперативного вмешательства, объём которого может отличаться в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей, степени и объёма патологических изменений. Отмечается высокий уровень послеоперационных осложнений.

Клинический пример

Приводим клинический пример диагностики и успешного лечения пациента с редким сочетанием осложнений хронической язвы луковицы ДПК. Пациент 58 лет, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке с направительным диагнозом: Прободение кишечника (нетравматическое). Межреберная невралгия? Острый холецистит? При поступлении беспокоили боли в спине, по ходу рёбер (визуальная аналоговая шкала боли - ВАШ 4 балла), в правом подреберье и эпигастрии, рвота слизью, повышение артериального давления. Считает себя больным в течение двух недель, когда появились описанные симптомы. Начало заболевания ни с чем не связывает. Ранее обследования верхних отделов пищеварительного тракта не проводилось.

При пальпации определяется слабая болезненность в правом подреберье, эпигастрии. Положительные симптомы Ортнера, Кера.

При лабораторном обследовании выявлен лейкоцитоз (18,8×10⁹/л) без сдвига влево, эритроциты – 3,83×10 ¹²/л, гемоглобин – 118 г/л.  В биохимическом анализе крови и общем анализе мочи – без отклонений от нормальных значений.

При ультразвуковом исследовании отмечены признаки острого холецистита (размеры желчного пузыря 58 × 26 мм, содержимое однородное, конкрементов не выявлено, стенка до 1,0 см с расслоением).

Назначена спазмолитическая, противовоспалительная терапия. В течение суток отмечена положительная динамика в виде купирования болевого синдрома.

Выполнена эзофагогастродуоденоскопия. Выявлена деформация луковицы ДПК, отёк, гиперемия слизистой, язвенный дефект слизистой на передней и верхней стенках размерами 6,5×5,0 см, глубиной около 2,5 см с неровным дном, покрытым фибрином. В центре дефекта видны 2 тромбированных сосуда размерами около 0,2 см, в центре дна – устье свища около 0,3 см в диаметре, из которого в большом количестве поступает прозрачная желчь. Взята биопсия из антрального отдела желудка и из краёв язвы луковицы ДПК. Заключение: Гигантская хроническая язва луковицы ДПК, осложнённая остановившимся кровотечением (Forrest 2а), пенетрацией и дуоденальным свищом. Дистальный язвенный эзофагит (степень D по классификации Лос-Анджелес) с наклонностью к кровотечению (Forrest 2с). Острые геморрагические эрозии антрального отдела желудка (III тип по классификации Tajiamo). Язвенная деформация луковицы ДПК. Поверхностный гастрит. Выраженный бульбит.

Результаты гистологического исследования:

1 – биоптат слизистой желудка с картиной глубокого активного выраженного хронического гастрита с выраженным отёком собственной пластинки. Helicobacter pylori не обнаружены.

2 – фрагменты слизистой ДПК из края дефекта: Выраженное воспаление, некрозы, детрит, отложения гемосидерина.

Выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости. Внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены. Холедох не расширен. Жёлчный пузырь овоидной формы, 6 × 3 см, стенка отёчна, утолщена до 1,05 см, содержимое гомогенное, конкрементов не выявлено. Заключение: картина острого холецистита.

Учитывая признаки острого холецистита, размеры, локализацию, характеристики язвы, наличие пузырно-дуоденального свища и высокий риск развития кровотечения, больному показана операция в объёме резекции желудка, холецистэктомии.

Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии: желчный пузырь не напряжён, не увеличен, стенка отёчна, умеренно инфильтрирована, ДПК деформирована, расширена до 4 см, с признаками дуоденостаза, сразу за привратником – циркулярная хроническая язва до 5,0 см, плотная, пенетрирующая в желчный пузырь и в холедох. Выявлены пузырно-дуоденальный свищ между карманом Гартмана и язвой диаметром до 0,7 см и холедоходуоденальный свищ (до 0,5 см диаметром), разобщены (рис. 1). Произведена резекция 2/3 желудка. Холедох не расширен, гепатодуоденальная связка с воспалительными и рубцовыми изменениями. Культя ДПК ушита аппаратным швом с погружением в отдельные серо-серозные швы. Выделены пузырная артерия и пузырный проток, раздельно перевязаны. Холецистэктомия «от шейки». Ревизия холедоха через свищевое отверстие – зонд свободно проходит в печёночные протоки и в ДПК. Через свищевое отверстие установлен дренаж Кера. Наложен двухрядный позадиободочный гастроэнтерозанастомоз по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Установлен дренаж к области культи ДПК.

Диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва ДПК, осложнённая пенетрацией язвы ДПК в гепатодуоденальную связку с формированием холедоходуоденального и холецистодуоденального свищей.

Рис. 1. Схематичное изображение локализации язвы и билиодигестивных свищей. 1 – холецистодуоденальный свищ, 2 – холедоходуоденальный свищ

Fig. 1. Schematic representation of the localization of ulcers and biliodigestive fistulas. 1 – cholecystoduodenal fistula, 2 – choledochoduodenal fistula

По результатам послеоперационного гистологического исследования установлено: Острый деструктивный холецистит (оболочки с участками некроза, очаги аденомиоза, в стенке гнойно-гранулирующее воспаление). Хроническая язва ДПК в стадии обострения. Хронический атрофический гастрит.

На 6 сутки после операции выполнена холангиография: при введении контраста через Т-образный дренаж по Керу, установленный в холедохе, контрастируются нерасширенные внутрипечёночные протоки, холедох диаметром 0,6 см, дефекты наполнения не визуализируются. Контраст в ДПК поступает.

Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. В последующем своевременно удален дренаж из холедоха. Пациент выписан из стационара и наступило выздоровление.

Обсуждение. В последние годы отмечается увеличение числа экстренных операций по поводу осложнений ЯБ с высокой вероятностью неблагоприятных исходов [3]. При этом преобладает количество случаев, в которых наблюдается сочетание нескольких осложнений [1, 2, 3, 4]. В описанном нами клиническом примере отсутствие своевременной диагностики и лечения хронической язвы луковицы ДПК у пациента привело к развитию сочетанных осложнений, в том числе нетипичных. Наиболее редко встречаются такие осложнения ЯБ ДПК, как холедоходуоденальный и холецистодуоденальный свищи. В литературе встречаются одиночные описания билиодигестивных свищей как осложнений ЯБ ДПК [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Упоминаний о сочетании холедохо- и холецистодуоденального свищей при осложнённой хронической язве ДПК, как у нашего пациента, не найдено.

В подавляющем большинстве случаев сочетанные осложнения ЯБ диагностируются интраоперационно [8, 11, 13, 15, 16, 17]. В нашем наблюдении ЯБ ДПК в осложнённой форме впервые была выявлена при эндоскопическом исследовании в условиях неотложной хирургии. При этом окончательно уточнить степень патологических изменений (два свища) удалось только интраоперационно.

Отсутствуют единые и проработанные пути решения проблемы, предлагаются различные методы хирургического лечения пациентов с БДС, но в каждом конкретном случае требуется индивидуальный выбор оперативного вмешательства, объём которого может отличаться в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей, степени и объёма патологических изменений. Отмечается высокий уровень послеоперационных осложнений. В приведённом клиническом примере до- и интраоперационная диагностика позволила выбрать верную хирургическую тактику.

Заключение. Клинический пример демонстрирует сочетание нескольких осложнений хронической язвы ДПК, в том числе нетипичных. Язвенная болезнь протекала бессимптомно. Билиодигестивные свищи не имели специфических проявлений. Несмотря на позднюю диагностику ЯБ ДПК, благодаря своевременному выявлению осложнений, правильно выбранной лечебной тактики в ургентных условиях удалось добиться благоприятного исхода.