д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии
Dr. Sci. (Med.), professor, Chief of the General Surgery Department
к.м.н., доцент кафедры общей хирургии
Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of General Surgery
врач-хирург
surgeon
Актуальность. Осложнения хронических гастродуоденальных язв по-прежнему остаются актуальной проблемой несмотря на оптимизацию консервативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Практически полный отказ от планового оперативного лечения и развитие в части случаев осложнений язвенной болезни привели к увеличению количества экстренных операций, при которых высока вероятность неблагоприятных исходов. Основными задачами в решении данной проблемы все же остаются своевременная диагностика резистентных случаев терапии и своевременность назначения адекватного хирургического лечения. Сочетание различных осложнений язвенной болезни, особенно нетипичных, таких, как холедоходуоденальный и холецистодуоденальный свищи, даёт неспецифические и разнообразные клинические проявления. Это оказывает существенное влияние на течение заболевания и диагностику. Выбор лечебной тактики у данной категории больных индивидуален.
Клиническое наблюдение. Представлено редкое клиническое наблюдение – сочетание нескольких осложнений, в том числе нетипичных, хронической язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Мужчина 58 лет поступил в хирургическое отделение с болями в спине и эпигастральной области, рвотой слизью, ранее не обследован. При эндоскопическом исследовании выявлена хроническая язва двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением, пенетрацией и дуоденальным свищом. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволили лишь определить признаки острого холецистита. По абсолютным показаниям выполнена лапаротомия. При ревизии диагноз уточнён, выявлена хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в печеночно-двенадцатиперстную связку, 2 свища – холецистодуоденальный (между карманом Гартмана и язвой) и холедоходуоденальный, острый холецистит.
Заключение. Клинический пример демонстрирует сочетание нескольких осложнений хронической язвы ДПК, в том числе нетипичных. Выбранная лечебная тактика позволила добиться выздоровления пациента.
Background. Complications of chronic gastroduodenal ulcers remain a pressing issue despite the optimization of conservative treatment of gastric and duodenal ulcers. The almost complete rejection of planned surgical treatment and the development of complications of ulcer disease in some cases have led to an increase in the number of emergency surgeries, in which there is a high probability of unfavorable outcomes. The main tasks in solving this problem are still timely diagnostics of resistant cases of therapy and timely prescription of adequate surgical treatment. The combination of various complications of peptic ulcer disease, especially atypical ones, such as choledochoduodenal and cholecys-toduodenal fistulas, gives non-specific and diverse clinical manifestations. This has a significant impact on the disease course and diagnostics. The choice of treatment tactics for this category of patients is individual.Case description. A rare clinical observation is presented – a combination of several complications, including atypical ones, of a chronic ulcer of the duodenal bulb. A 58-year-old man was admitted to the surgical department with back and epigastric pain, vomiting mucus, and had not been examined before. Endoscopic examination revealed a chronic ulcer of the duodenum complicated by bleeding, penetration, and duodenal fistula. Ultrasound examination and computed tomography allowed only to determine the signs of acute cholecystitis. According to absolute indica-tions, laparotomy was performed. During revision, the diagnosis was clarified, a chronic ulcer of the duodenal bulb with penetration into the hepatoduodenal ligament, two fistulas – cholecystoduodenal (between Hartmann’s pouch and the ulcer) and choledochoduodenal, acute cholecystitis were detected. Conclusion. The clinical example demonstrates a combination of several complications of chronic duodenal ulcer, including atypical ones. The chosen treatment tactics allowed the patient to recover.
Актуальность
Применение современной медикаментозной терапии язвенной болезни (ЯБ) привело к отказу от её планового хирургического лечения в большей части случаев. Однако число больных с осложнениями данного заболевания, в том числе с сочетанными, которые требуют экстренного оперативного вмешательства, в настоящее время не только не уменьшается, но даже имеет тенденцию к росту. При этом преобладает количество случаев, в которых наблюдается сочетание нескольких осложнений [1, 2, 3, 4]. Наиболее редко встречаются такие осложнения ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК), как холедоходуоденальный и холецистодуоденальный свищи. В литературе встречаются одиночные описания билиодигестивных свищей (БДС) как осложнений ЯБ ДПК [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Упоминаний о сочетании холедохо- и холецистодуоденального свищей при осложнённой хронической язве ДПК не найдено. Впервые БДС на фоне пенетрирующей язвы ДПК описал Bartholin в 1654 году [
Клинические проявления атипичны и могут быть весьма разнообразными. При обследовании выявляются симптомы хронического холецистита и холангита, панкреатита, язвенной болезни с жалобами на боли в позвоночнике, потери массы тела и признаками диспепсии.
В этих наблюдениях осложнений ЯБ отмечается низкая эффективность инструментальных методов исследования при дооперационной диагностике. Наличие БДС можно заподозрить при обзорной рентгенографии органов брюшной полости у пациентов с пневмобилией без указания в анамнезе на хирургические вмешательства на желчных путях или недавно произведенную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, с помощью комплексного обследования: рентгенконтрастного c барием, ультразвукового исследования, эзофагогастродуоденоскопии, компьютерной томографии, магниторезонансной томографии. В подавляющем большинстве случаев данная патология диагностируется интраоперационно [8, 11, 13, 15, 16, 17].
Предлагаются различные методы хирургического лечения пациентов с БДС, но в каждом конкретном случае требуется индивидуальный выбор оперативного вмешательства, объём которого может отличаться в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей, степени и объёма патологических изменений. Отмечается высокий уровень послеоперационных осложнений.
Клинический пример
Приводим клинический пример диагностики и успешного лечения пациента с редким сочетанием осложнений хронической язвы луковицы ДПК. Пациент 58 лет, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке с направительным диагнозом: Прободение кишечника (нетравматическое). Межреберная невралгия? Острый холецистит? При поступлении беспокоили боли в спине, по ходу рёбер (визуальная аналоговая шкала боли - ВАШ 4 балла), в правом подреберье и эпигастрии, рвота слизью, повышение артериального давления. Считает себя больным в течение двух недель, когда появились описанные симптомы. Начало заболевания ни с чем не связывает. Ранее обследования верхних отделов пищеварительного тракта не проводилось.
При пальпации определяется слабая болезненность в правом подреберье, эпигастрии. Положительные симптомы Ортнера, Кера.
При лабораторном обследовании выявлен лейкоцитоз (18,8×109/л) без сдвига влево, эритроциты – 3,83×10 12/л, гемоглобин – 118 г/л. В биохимическом анализе крови и общем анализе мочи – без отклонений от нормальных значений.
При ультразвуковом исследовании отмечены признаки острого холецистита (размеры желчного пузыря 58 × 26 мм, содержимое однородное, конкрементов не выявлено, стенка до 1,0 см с расслоением).
Назначена спазмолитическая, противовоспалительная терапия. В течение суток отмечена положительная динамика в виде купирования болевого синдрома.
Выполнена эзофагогастродуоденоскопия. Выявлена деформация луковицы ДПК, отёк, гиперемия слизистой, язвенный дефект слизистой на передней и верхней стенках размерами 6,5×5,0 см, глубиной около 2,5 см с неровным дном, покрытым фибрином. В центре дефекта видны 2 тромбированных сосуда размерами около 0,2 см, в центре дна – устье свища около 0,3 см в диаметре, из которого в большом количестве поступает прозрачная желчь. Взята биопсия из антрального отдела желудка и из краёв язвы луковицы ДПК. Заключение: Гигантская хроническая язва луковицы ДПК, осложнённая остановившимся кровотечением (Forrest 2а), пенетрацией и дуоденальным свищом. Дистальный язвенный эзофагит (степень D по классификации Лос-Анджелес) с наклонностью к кровотечению (Forrest 2с). Острые геморрагические эрозии антрального отдела желудка (III тип по классификации Tajiamo). Язвенная деформация луковицы ДПК. Поверхностный гастрит. Выраженный бульбит.
Результаты гистологического исследования:
1 – биоптат слизистой желудка с картиной глубокого активного выраженного хронического гастрита с выраженным отёком собственной пластинки. Helicobacter pylori не обнаружены.
2 – фрагменты слизистой ДПК из края дефекта: Выраженное воспаление, некрозы, детрит, отложения гемосидерина.
Выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости. Внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены. Холедох не расширен. Жёлчный пузырь овоидной формы, 6 × 3 см, стенка отёчна, утолщена до 1,05 см, содержимое гомогенное, конкрементов не выявлено. Заключение: картина острого холецистита.
Учитывая признаки острого холецистита, размеры, локализацию, характеристики язвы, наличие пузырно-дуоденального свища и высокий риск развития кровотечения, больному показана операция в объёме резекции желудка, холецистэктомии.
Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии: желчный пузырь не напряжён, не увеличен, стенка отёчна, умеренно инфильтрирована, ДПК деформирована, расширена до 4 см, с признаками дуоденостаза, сразу за привратником – циркулярная хроническая язва до 5,0 см, плотная, пенетрирующая в желчный пузырь и в холедох. Выявлены пузырно-дуоденальный свищ между карманом Гартмана и язвой диаметром до 0,7 см и холедоходуоденальный свищ (до 0,5 см диаметром), разобщены (рис. 1). Произведена резекция 2/3 желудка. Холедох не расширен, гепатодуоденальная связка с воспалительными и рубцовыми изменениями. Культя ДПК ушита аппаратным швом с погружением в отдельные серо-серозные швы. Выделены пузырная артерия и пузырный проток, раздельно перевязаны. Холецистэктомия «от шейки». Ревизия холедоха через свищевое отверстие – зонд свободно проходит в печёночные протоки и в ДПК. Через свищевое отверстие установлен дренаж Кера. Наложен двухрядный позадиободочный гастроэнтерозанастомоз по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Установлен дренаж к области культи ДПК.
Диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва ДПК, осложнённая пенетрацией язвы ДПК в гепатодуоденальную связку с формированием холедоходуоденального и холецистодуоденального свищей.
Рис. 1. Схематичное изображение локализации язвы и билиодигестивных свищей. 1 – холецистодуоденальный свищ, 2 – холедоходуоденальный свищ
Fig. 1. Schematic representation of the localization of ulcers and biliodigestive fistulas. 1 – cholecystoduodenal fistula, 2 – choledochoduodenal fistula
По результатам послеоперационного гистологического исследования установлено: Острый деструктивный холецистит (оболочки с участками некроза, очаги аденомиоза, в стенке гнойно-гранулирующее воспаление). Хроническая язва ДПК в стадии обострения. Хронический атрофический гастрит.
На 6 сутки после операции выполнена холангиография: при введении контраста через Т-образный дренаж по Керу, установленный в холедохе, контрастируются нерасширенные внутрипечёночные протоки, холедох диаметром 0,6 см, дефекты наполнения не визуализируются. Контраст в ДПК поступает.
Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. В последующем своевременно удален дренаж из холедоха. Пациент выписан из стационара и наступило выздоровление.
Обсуждение. В последние годы отмечается увеличение числа экстренных операций по поводу осложнений ЯБ с высокой вероятностью неблагоприятных исходов [
В подавляющем большинстве случаев сочетанные осложнения ЯБ диагностируются интраоперационно [8, 11, 13, 15, 16, 17]. В нашем наблюдении ЯБ ДПК в осложнённой форме впервые была выявлена при эндоскопическом исследовании в условиях неотложной хирургии. При этом окончательно уточнить степень патологических изменений (два свища) удалось только интраоперационно.
Отсутствуют единые и проработанные пути решения проблемы, предлагаются различные методы хирургического лечения пациентов с БДС, но в каждом конкретном случае требуется индивидуальный выбор оперативного вмешательства, объём которого может отличаться в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей, степени и объёма патологических изменений. Отмечается высокий уровень послеоперационных осложнений. В приведённом клиническом примере до- и интраоперационная диагностика позволила выбрать верную хирургическую тактику.
Заключение. Клинический пример демонстрирует сочетание нескольких осложнений хронической язвы ДПК, в том числе нетипичных. Язвенная болезнь протекала бессимптомно. Билиодигестивные свищи не имели специфических проявлений. Несмотря на позднюю диагностику ЯБ ДПК, благодаря своевременному выявлению осложнений, правильно выбранной лечебной тактики в ургентных условиях удалось добиться благоприятного исхода.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.