Содержание
Перейти к:
УЩЕМЛЕННАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА В СОЧЕТАНИИ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Евгений Олегович Иноземцев,
Евгений Георгиевич Григорьев,
Валентин Михайлович Дехнич,
Александр Иванович Квашин,
Александр Иосифович Панасюк https://doi.org/10.57256/2949-0715-2025-4-1-36-42
Аннотация
Актуальность. Сочетание острых хирургических заболеваний и инфаркта миокарда – нерешенная проблема неотложной хирургии. Эти пациенты относятся к группе высокого хирургического риска. Предлагаются различные тактические решения по очередности выполнения лечебных вмешательств. Стандартов лечения сочетания инфаркта миокарда и ущемленной грыжи нет. Учитывая, что оба заболевания в равной степени требуют неотложной помощи, логично выполнять реваскуляризацию миокарда (стентирование коронарных артерий) и грыжесечение симультанно. Описаний подобного подхода при обсуждаемой патологии не обнаружено.
Клиническое наблюдение. В представленном наблюдении мужчина 46 лет поступил с ишемической болезнью сердца, осложнившейся Q-инфарктом, и ущемленной паховой грыжей. Инфаркт миокарда подтвержден электрокардиографией и тропониновым тестом (0,440 мкг/мл). Ультразвуковое исследование живота показало непроходимость кишечника и пахово-мошоночную грыжу слева с признаками ущемления. Одновременно проведены реваскуляризация миокарда в бассейне правой коронарной артерии и паховое грыжесечение после системной тромболитической и антиагрегантной терапии. Своевременное стентирование инфаркт-зависимого сосуда улучшило кардиодинамику, предотвратило распространение зоны ишемии с последующим некрозом миокарда, а грыжесечение предупредило некроз ущемленной петли тонкой кишки, которую пришлось бы резецировать. Пациент выписан на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога.
Ключевые слова
Для цитирования:
Иноземцев Е.О., Григорьев Е.Г., Дехнич В.М., Квашин А.И., Панасюк А.И. УЩЕМЛЕННАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА В СОЧЕТАНИИ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. Байкальский медицинский журнал. 2025;4(1):36-42. https://doi.org/10.57256/2949-0715-2025-4-1-36-42
For citation:
Inozemtsev E.O., Grigoryev E.G., Dehnich V.M., Kvashin A.I., Panasyuk A.I. STRANGULATED INGUINAL HERNIA CONCOMITANT WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION. Baikal Medical Journal. 2025;4(1):36-42. (In Russ.) https://doi.org/10.57256/2949-0715-2025-4-1-36-42
Актуальность
По данным ВОЗ среди пациентов в возрасте 45–65 лет две трети летальных исходов происходит вследствие патологии сердечно-сосудистой системы, главным образом, инфаркта миокарда. При этом летальность не имеет тенденции к снижению [1–3]. Паховые грыжи встречаются у 27–43% мужчин, 3–6% женщин и составляют 80% от всех грыж брюшной стенки [4]. Учитывая распространённость этих заболеваний, инфаркт миокарда может сочетаться с острой хирургической патологией в 46,4% наблюдений [5]. Пациенты с ущемленной паховой грыжей и инфарктом миокарда относятся к группе высокого хирургического риска и, несмотря на наличие стандартов лечения для обоих заболеваний, при их сочетании необходим индивидуальный подход [6, 7]. Безальтернативные способы лечения ущемленной грыжи – неотложная операция [8–10], тромбогенного инфаркта – тромболитическая терапия на догоспитальном этапе [11], срочное стентирование – на госпитальном. Промедление при обоих заболеваниях ухудшает прогноз. При осложненном течении (длительный период ущемления грыжи) летальность достигает 18 % [13]. У пациентов пожилого и старческого возраста в 59% наблюдений ее причиной становятся сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания [14]. При сочетании ущемленной грыжи с инфарктом миокарда безальтернативным выбором доступа является открытая операция, несмотря на малотравматичность лапороскопических методик [15]. Стандартов лечения сочетания инфаркта миокарда и острой хирургической патологии живота нет. Алекян Б.Г. и соавт. описали хороший результат гибридного вмешательства у пациента с критическим стенозом аортального клапана, ствола левой коронарной артерии и кровоточащим раком желудка [15]. Сообщений об одномоментном лечении ущемленной паховой грыжи и инфаркта миокарда в литературе мы не обнаружили.
Цель демонстрации клинического наблюдения: представление и обсуждение лечения пациента, которому одномоментно выполнили стентирование правой коронарной артерии и паховое грыжесечение.
Клинический пример
Пациент 46 лет поступил через 4,5 часов после появления сильных болей за грудиной и в эпигастрии. На догоспитальном этапе установлен Q–инфаркт миокарда. Проведена тромболитическая терапия фортелизином. При поступлении выяснилось, что после умеренной физической нагрузки появились грыжевое выпячивание (в течение 2 лет страдал паховой грыжей) и сильная боль в мошонке, через несколько минут развилась боль за грудиной и в эпигастрии.
Рост пациента 176 см, вес 96 кг, ИМТ 30,99 кг/м2 (ожирение I степени). Осматривался лёжа на каталке. Кожа бледная, акроцианоз. Дыхание жесткое с обеих сторон. Хрипы не выслушивались. Сердечные сокращения ритмичные, тоны глухие. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 90–100 в минуту, артериальное давление (АД) 100/70 мм рт. ст.
Живот увеличен в объеме за счет чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки. Печень из-под края реберной дуги не выступала. Селезенка не пальпировалась. В паховой области и мошонке слева – грыжевое выпячивание, при пальпации резко болезненное, не вправлялось в брюшную полость. При перкуссии – тупость.
Общий анализ крови: эритроциты 6,51×1012/л, гемоглобин 188 г/л, лейкоциты 14,4×109/л. Остальные показатели в пределах референсных значений.
Электрокардиограмма: интервал PQ 0,18 с; комплекс QRS 0,10 с; интервал QT 0,34 с; интервал RR 0.65 с. Ритм синусовый, ЧСС 90 в минуту. Гипертрофия обоих желудочков, левого предсердия. Q–инфаркт нижний, острый период. Тропониновый тест через 5 часов после появления болей – 0,440 мкг/мл (норма 0,010–0,023).
Ультразвуковое исследование живота: расширенные до 3,6 см в диаметре петли тонкой кишки с "маятникообразной" перистальтикой; мошонка слева увеличена в размерах; скопление жидкости до 3,7 см с мелкодисперсной взвесью; петли кишечника. Заключение: непроходимость кишечника, пахово-мошоночная грыжа слева с признаками ущемления.
После междисциплинарного консилиума решено первым этапом выполнить коронарокардиографию, транслюминальную баллонную ангиопластику и стентирование коронарных артерий, и затем – грыжесечение.
Коронарография: контрастирована левая коронарная артерия, передняя нисходящая и огибающая артерии стенозированы > 50 % (рис. 1).
Рис. 1. Коронарограмма. Левая коронарная артерия. Критический стеноз огибающей и передней нисходящей артерий.
Правая коронарная артерия (ПКА) окклюзирована в 1-м и 2-м сегментах (рис. 2а). Коронарный проводник Asahi Sion black (Япония) заведен в дистальные отделы ПКА (рис. 2b). Выполнено прямое стентирование 1–2-го сегментов стентом «Калипсо» (D = 3,5 мм, L = 18 мм). При контрольной коронарографии установлено, что просвет стентированного сегмента восстановлен полностью (рис. 2c). Дистальный кровоток адекватный. Интродьюсер удалён. Гемостаз.
Рис. 2. Коронарограмма: а – правая коронарная артерия, окклюзия тромбом (стрелки); b – правая коронарная артерия с установленными струной и стентом; c – правая коронарная артерия после стентирования, кровоток восстановлен.
Пациент транспортирован в операционную для пахового грыжесечения. Под эндотрахеальным наркозом выполнен проекционный доступ. Вскрыт грыжевой мешок – ущемлены петли тонкой и сигмовидной кишок. После рассечения ущемляющего кольца перемещены в брюшную полость. Излилось насыщенное геморрагическое отделяемое до 1,5 литров. Нижнесрединная лапаротомия: сигмовидная кишка обычной окраски, петля тонкой кишки темно-красного цвета, стенка утолщена, в брыжейке гематома, диапедезные кровоизлияния (рис. 3). Проведены аппликация теплыми тампонами, новокаиновая блокада корня брыжейки. Появилась перистальтика. Признана жизнеспособной. Брюшная полость осушена, выполнены тщательный гемостаз и послойное ушивание раны. Грыжевой мешок выделен, прошит, иссечен. Пластика пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому. Установка дренажа Редона в мошонку, тщательный гемостаз, швы на кожу, повязка.
Рис. 3. Интраоперационное фото. Ущемленная петля тонкой кишки
Пациент выписан на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии с диагнозом: ущемленная косая левосторонняя паховая грыжа, осложненная острой тонкокишечной непроходимостью. Конкурирующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, Q–инфаркт миокарда нижней задней стенки левого желудочка.
Обсуждение
Среди грыж передней брюшной стенки паховая диагностируется в 70 % наблюдений [1]. Ежегодно в Иркутской области экстренно оперируют 339–415 пациентов по поводу ее ущемления, летальность достигает 2,6 %. Инфаркт миокарда в 2023 г. в Иркутской области развился у 7654 пациентов с летальностью 10,6 %. Частота сочетания ИМ и ущемленной паховой грыжи неизвестна. Наше наблюдение показывает, что это – реальная ситуация. Несмотря на взаимное отягощение, пациент нуждался в неотложной помощи по поводу обоих заболеваний. На догоспитальном этапе проведена системная тромболитическая терапия, что увеличило риск абдоминального хирургического вмешательства из-за повышенной кровоточивости. Между тем, грыжесечение должно проводиться немедленно для предупреждения некроза ущемленных органов, если он еще не развился. С другой стороны, относительно травматичное хирургическое вмешательство до реваскуляризации миокарда может способствовать увеличению зоны ишемии, острой сердечной недостаточности, смерти [2]. Определять лечебную тактику при обсуждаемых конкурирующих заболеваниях должны кардиологи, анестезиологи, абдоминальные, кардио- и рентгенохирурги. Алекян Б.Г. и соавт. считают необходимым при мультиморбидной патологии (группа высокого хирургического риска) проводить междисциплинарный консилиум, который определяет последовательность неотложных манипуляций в пределах одного гибридного вмешательства.
В представленном наблюдении первым этапом выполнено стентирование ПКА и немедленно после этого на фоне дезагрегантной терапии – грыжесечение. Состояние ущемленной петли тонкой кишки было критическим: глубокая, но обратимая апоксия. Некроз кишки предупрежден своевременной операцией, а тщательный гемостаз предотвратил геморрагические осложнения.
Заключение
Определение лечебной тактики у пациентов с сочетанной взаимно отягчающей неотложной патологией предполагает междисциплинарное участие. В представленном наблюдении обоснован гибридный подход и последовательность оказания неотложной помощи – реваскуляризация миокарда и грыжесечение. Тщательный гемостаз на фоне антиагрегантной терапии предупредил геморрагию. Достигнут хороший результат. Но в целом проблема нуждается в дальнейшем изучении и разработке клинических рекомендаций.
Список литературы
1. Кузьмичев Д.Е., Вильцев И.М., Скребов Р.В., Чирков С.В. Инфаркт миокарда в клинике. Проблемы экспертизы в медицине. 2015;15(1-2): 49-51. [Kuzmichev D.E., Viltsev I.M., Skrebov R.V., Chirkov S.V. Myocardial infarction in clinical practice. Medical Examination Problems. 2015;15(1-2): 49-51. (in Russ.)]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/infarkt-miokarda-v-klinike/viewer [дата доступа: 26.11.2024].
2. Акимова Е.В., Гафаров В.В., Трубачева И.А., Кузнецов В.А., Гакова Е.И. Перминова О.А. Ишемическая болезнь сердца в Сибири: межпопуляционные различия. Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2011;26(3-1):153-157. [Akimova Е.V., Gafarov V.V., Trubacheva I.A., Kuznetsov V.A., Gakova Е.I., Perminova O.A. Ischemic heart disease in Siberia: interpopulational differences. The Siberian Medical Journal. 2011;26(3-1):153-157. (in Russ.)]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ishemicheskaya-bolezn-serdtsa-v-sibiri-mezhpopulyatsionnye-razlichiya [дата доступа: 26.11.2024].
3. Храмцова H.A. Кардиологическая служба Иркутской области – итоги 2022 года и направления развития. Байкальский медицинский журнал. 2023;2(3):13-15. [Khramtsova N.A. Cardiological service of the Irkutsk region – results of 2022 and directions of development. Baikal Medical Journal. 2023;2(3):13-15. (In Russ.)]. doi: 10.57256/2949-0715-2023-3-13-15
4. Ооржак О.В., Шост С.Ю., Мозес В.Г., Мозес К.Б., Павленко В.В. Паховые грыжи - эпидемиология, факторы риска, методы лечения (обзор литературы) Acta Biomedica Scientifica. 2021;6(4):230-242. [Oorzhak O.V., Shost S.Yu., Mozes V.G., Mozes K.B., Pavlenko V.V. Inguinal hernia – epidemiology, risk factors, treatment methods (literature review). Acta biomedica scientifica. 2021;6(4): 30-242. (In Russ.)]. doi: 10.29413/ABS.2021-6.4.21
5. Гарганеева А.А., Округин С.А., Шабанова М.В., Тукиш О.В., Бауэр В.А. Регистр острого инфаркта миокарда: анализ случаев гибели больных от острого инфаркта миокарда в хирургических стационарах. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2014;3:32. [Garganeeva A.A., Okrugin S.A., Shabanova M.V., Tukish O.V., Bauer D.F. Acute myocardial infarction registry: analysis of lethality from acute myocardial infarction in surgical hospitals. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2014;3:32. (In Russ.)]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/registr-ostrogo-infarkta-miokarda-analiz-sluchaev-gibeli-bolnyh-ot-ostrogo-infarkta-miokarda-v-hirurgicheskih-statsionarah [дата доступа: 26.11.2024].
6. Ишутов И.В., Столяров С.А., Бадеян В.А., Зимина О.А., Кочоян М.А. Паховые грыжи: клинические рекомендации и их реализация. Вестник медицинского института "РЕАВИЗ": реабилитация, врач и здоровье. 2021;2(50):28-32. [Ishutov I.V., Stolyarov S.A., Badeyan V.A., Zimina O.A., Kochoyan M.A. Inguinal hernia: clinical recommendations and their implementation. Bulletin of the Medical Institute Reaviz. Rehabilitation, Doctor and Health. 2021;2(50):28-32. (In Russ.)]. doi: 10.20340/vmi-rvz.2021.2.CLIN.7
7. Агапов М.А., Какоткин В.В., Юдина В.Д., Кадрев А.В., Гарманова Т.Н. Разработка персонализированного алгоритма выбора способа пластики дефекта брюшной стенки у пациентов с паховыми грыжами. Хирургическая практика. 2022;2(45):5-14. [Agapov M.A., Kakotkin V.V., Yudina V.D., Kadrev A.V., Garmanova T.N. Development of the tailored approach in inguinal hernia repair. Surgical Practice. 2022;2(45):5-14. (in Russ.)]. doi: 10.38181/2223-2427-2022-2-5-14
8. Махрамов У.Т., Набиев Б.Б. Хирургическое лечение больных с ущемленными вентральными грыжами: требование к выполнению (обзор литературы). Достижения науки и образования. 2022;4: 84–91. [Makhramov U.T., Nabiev B.B. Surgical treatment of patients with strangulated ventral hernia: a requirement for realization (literature review). Achievements of science and education. 2022;4: 84–91. (In Russ.)]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/hirurgicheskoe-lechenie-bolnyh-s-uschemlennymi-ventralnymi-gryzhami-trebovanie-k-vypolneniyu-obzor-literatury/viewer [дата доступа: 26.11.2024].
9. Махрамов У.Т., Набиев Б.Б. Хирургия осложненных грыж передней брюшной стенки (обзор литературы). Достижения науки и образования. 2022;4: 91–96. [Makhramov U.T., Nabiev B.B. Surgery of complicated hernias of the anterior abdominal wall (literature review). Achievements of science and education. 2022;4: 91–96. (In Russ.)]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/hirurgiya-oslozhnennyh-gryzh-peredney-bryushnoy-stenki-obzor-literatury/viewer [дата доступа: 18.02.2025].
10. Ботезату А.А., Паскалов Ю.С., Маракуца Е.В. Способы герниопластики паховых грыж. их достоинства и недостатки (литературный обзор). Московский хирургический журнал. 2021;3(77):68-78. [Botezatu A.A., Paskalov Y.S., Marakutsa E.V. Methods of hernioplasty of inguinal hernias. Their advantages and disadvantages. (Literary review). Moscow Surgical Journal. 2021;3(77):68-78. (In Russ.)]. doi: 10.17238/2072-3180-2021-3-68-78
11. Барсукова И.М. Оценка эффективности внедрения тарифа на проведение тромболитической терапии в работу догоспитального этапа скорой медицинской помощи Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2015;7(1):122-127. [Barsukova I.M. Assessment of efficiency of introduction of the tariff for carrying out thrombolytic therapy in work of the pre-hospital stage of the emergency medical service. Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2015;7(1):122-127. (In Russ.)]. URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/download/8474/6843 [дата доступа: 26.11.2024].
12. Виноградов А.А., Плеханов А.Н., Товаршинов А.И., Виноградов В.А., Ольховский И.А., Борбоев Л.В. Опыт хирургического лечения ущемленных паховых и бедренных грыж. Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация. 2021;2:9‒15. [Vinogradov A.A., Plekhanov A.N., Tovarshinov A., Vinogradov V.A., Olkhovsky I.A., Borboev L.V. Surgical treatment for incarcerated inguinal and femoral hernias. Bulletin of Buryat State University. Medicine and Pharmacy. 2021;2:9‒15 (in Russ.)]. doi: 10.18101/2306-1995-2021-2-9-15
13. Лесников С.М., Павленко В.В., Подолужный В.И. и др. Современная концепция генеза и лечения грыж паховой области (обзор литературы). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019;22(1):61–73 [Lesnikov S.M., Pavlenko V.V., Podoluzhnyi V.I. et al. The modern concept of genesis and treatment of groin hernias (literature review). Issues of Reconstructive and Plastic Surgery. 2019;22(1):61–73. (in Russ.)]. doi: 10.17223/1814147/68/11
14. Мендыбаев А.А., Фурсов А.Б., Исмагамбетова Б.А., Коваленко Т.Ф., Волчкова И.С., Омаров Н.Б. Cравнительный анализ лечения паховых грыж традиционными и лапароскопическим способом ТАРР – непосредственные результаты и осложнения. Наука и здравоохранение. 2022;24(6):86-93. [Mendybaev A.A., Fursov A.B., Ismagambetova B.A., Kovalenko T.F., Volchkova I.S., Omarov N.B. Comparative analysis of the treatment of inguinal hernias by traditional and laparoscopic methods TAPP – immediate results and complications. Science & Healthcare. 2022;24(6):86-93. (in Russ.)] doi: 10.34689/SH.2022.24.6.012
15. Алекян Б.Г., Ручкин Д.В., Карапетян Н.Г., Иродова Н.Н., Мелешенко Н.Г., Гёлецян Л.Г. и др. Клинический случай гибридного лечения пациента с критическим стенозом аортального клапана, поражением ствола левой коронарной артерии и кровоточащим раком желудка. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2022;26(2):58–65 [Alekyan B.G., Ruchkin D.V., Karapetyan N.G., Irodova N.L., Meleshenko N.N., Geletsyan L.G. et al. Case report of multidisciplinary approach to one-time treatment of a patient with critical aortic valve stenosis, lesion of the left main coronary artery and bleeding stomach cancer. Circulation pathology and cardiac surgery. 2022;26(2):58–65 (in Russ.)]. doi: 10.21688/1681-3472-2022-2-58-65
Об авторах
Евгений Олегович Иноземцев
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница
Россия
Россия
к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, Россия); врач-хирург, ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница (664049, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, Россия)
Евгений Георгиевич Григорьев
ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»;
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России
Россия
Россия
д.м.н., профессор, научный руководитель, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» (664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, Россия); заведующий кафедрой госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, Россия)
Валентин Михайлович Дехнич
ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница
Россия
Россия
заведующий хирургическим отделением, ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница (664049, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, Россия)
Александр Иванович Квашин
ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница
Россия
Россия
заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница (664049, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, Россия)
Александр Иосифович Панасюк
ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница;
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России
Россия
Россия
врач-хирург, ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница (664049, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, Россия); ассистент кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, Россия)
Дополнительные файлы
Рецензия
Для цитирования:
Иноземцев Е.О., Григорьев Е.Г., Дехнич В.М., Квашин А.И., Панасюк А.И. УЩЕМЛЕННАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА В СОЧЕТАНИИ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. Байкальский медицинский журнал. 2025;4(1):36-42. https://doi.org/10.57256/2949-0715-2025-4-1-36-42
For citation:
Inozemtsev E.O., Grigoryev E.G., Dehnich V.M., Kvashin A.I., Panasyuk A.I. STRANGULATED INGUINAL HERNIA CONCOMITANT WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION. Baikal Medical Journal. 2025;4(1):36-42. (In Russ.) https://doi.org/10.57256/2949-0715-2025-4-1-36-42
Просмотров:
292
