ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТОТАЛЬНОЙ АРТРОПЛАСТИКИ И ПОЯСНИЧНОГО СПОНДИЛОДЕЗА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Введение

Дегенеративное заболевание межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника является наиболее распространенной причиной боли в нижней части спины [1, 2]. Так, частота встречаемости боли в нижней части спины, обусловленной дегенерацией поясничных межпозвонковых дисков, варьирует от 62 до 84 % [2]. Стратегия лечения дегенеративного заболевания поясничных межпозвонковых дисков берет начало с нехирургических подходов, включающих в себя комбинацию медикаментозного лечения, физиотерапевтического воздействия и лечебной физической культуры. Пациентов с длительно текущей дискогенной болью в нижней части спины, у которых не наблюдается клинического улучшения после нескольких месяцев консервативного лечения, направляются на хирургические методы лечения, такие как поясничный спондилодез (ПС) или тотальная артропластика (ТА) межпозвонковых дисков [3–5].

         Целью ПС выступает уменьшение выраженности болевого синдрома за счет устранения движения в пораженном сегменте. Как известно, ПС изменяет нормальную биомеханику поясничного отдела позвоночника и может привести к увеличению нагрузки на соседние сегменты [6]. Наиболее частыми осложнениями ПС являются псевдоартроз, миграция и/или поломка установленной металлоконструкции, а также дегенерация/дегенеративное заболевание смежных позвоночно-двигательных сегментов [6, 7]. Несмотря на тот факт, что клинико-рентгенологические результаты применения ПС значительно улучшились за последние десятилетия, около трети пациентов после выполнения ПС продолжают испытывать болевой синдром, что нередко приводит к повторным операциям [8].

         ТА является современным методом хирургического лечения пациентов с дегенеративным заболеванием межпозвонковых дисков. ТА позволяет сохранить сегментарные движения в оперированном сегменте за счет особого устройства имплантатов, имитирующих функцию диска. Обеспечивая сегментарное движение на пораженном уровне и восстанавливая стабильность позвоночника, ТА уменьшает степень выраженности болевого синдрома, улучшает функциональные характеристики и, в отличие от ПС, снижает риск развития дегенерации/дегенеративного заболевания смежных сегментов [9]. Конструкция современных имплантатов для выполнения ТА еще больше позволяет сохранить естественные движения в оперированном сегменте, поддерживая контролируемые поступательные и вращательные движения в нем [10].

         Долгосрочные результаты применения ТА и ПС у пациентов с дегенеративным заболеванием поясничных межпозвонковых дисков представляются нам неоднозначными и во многом противоречивыми. Так, ряд исследователей подтверждают преимущества ТА перед ПС [10, 11]. Однако некоторые авторы утверждают об отсутствии различий в отдаленных результатах применения ТА и ПС у пациентов с дегенеративным заболеванием межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника [12, 13].

         Цель исследования – оценить долгосрочную эффективность и безопасность тотальной артропластики межпозвонковых дисков и поясничного спондилодеза у пациентов с дегенеративным заболеванием поясничных межпозвонковых дисков.

Материал и методы

Комплексная стратегия поиска и отбора литературных данных

         Разработана комплексная стратегия поиска литературных источников в базах данных PubMed/Medline и Кокрейновского центрального регистра рандомизированных контролируемых исследований. Стратегия поиска источников включала в себя опцию с рандомизированным контролем. Стратегия поиска представлена на рисунке 1. Поиск исследований проводился в период с января 2005 года по май 2024 год без ограничений по уровню доказательности или статусу публикаций. Анализировались как англоязычные статьи, так и отечественные публикации.

Рис. 1. Стратегия поиска и отбора литературных данных для включения в систематический обзор

         Ключевые слова для поиска литературных источников по MESH-словарю базе данных PubMed/Medline: *lumbar degenerative disc disease*[title] OR *lumbar disc replacement*[title] OR *artificial total disc replacement*[title] OR *lumbar arthroplasty*[title] OR *lumbar fusion*[title] OR *prosthesis*[title] OR *implantation*[title] OR *randomized controlled trial. Ключевые слова для поиска источников в базах данных eLibrary и КиберЛенинка: дегенерация/дегенеративное заболевание, межпозвонковый диск, пояснично-крестцовый отдел позвоночника, поясничный спондилодез, тотальная артропластика межпозвонковых дисков, искусственный диск и кейдж.

         Двумя исследователями проведен детальный анализ статей на наличие потенциально релевантных заголовков, рефератов и полных текстов. Разногласия относительно включения/исключения литературных источников из обзора разрешались путем оценки публикации третьей стороной. Настоящий систематический обзор выполнен в соответствии с международными рекомендациями по написанию систематических обзоров и метаанализов PRISMA [14].

Критерии соответствия

Соответствие исследований к включению в систематический обзор определялось согласно критериям PICOS (т.е. выборка пациентов, тип вмешательства, сравниваемые имплантаты, исходы и дизайн исследования). Рандомизированные контролируемые исследования соответствовали критериям включения, если они сравнивали эффективность ТА и ПС в хирургическом лечении боли в нижней части спины, обусловленной дегенерацией межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. При этом, период послеоперационного наблюдения за пациентами составлял не менее 48 месяцев [15]. Анализу подвергнут широкий спектр искусственных дисков для выполнения ТА на поясничном уровне (Charite (DePuy Spine, Raynham, MA), ProDisc-L (Synthes Spine, Вест-Честер, Пенсильвания), Maverick (Medtronic, Мемфис, Теннесси) и FlexiCore (Stryker Spine, Аллендейл, Нью-Джерси). Варианты ПС включали передний поясничный межтеловой спондилодез, задний поясничный спондилодез, боковой поясничный спондилодез и циркулярный спондилодез. Исключению из систематического обзора подвергнуты те исследования, в которых сравнивали искусственные диски с другими имплантатами для поясничной ТА (т.е. activL, Kine-flex-L) или имела место утрата обратной связи с более чем 50 % респондентов в послеоперационном периоде. Также из систематического обзора исключены одногрупповые или обсервационные исследования и клинические серии, основанные на субанализе данных.

Анализируемые параметры

Анализируемые параметры извлечены из искомых исследований и внесены в стандартизированную форму одним автором, а затем введены в программное обеспечение Review Manager v5.3 (Cochrane Collaboration, Копенгаген, Дания). Анализируемые данные повторно проверены вторым автором.

К анализируемым параметрам отнесены выраженность болевого синдрома в нижней части спины по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), уровень нарушения дееспособности по Oswestry Disability Index (ODI), удовлетворенность пациентов проведенной операцией, объем кровопотери, а также частота встречаемости повторных операций и осложнений.

Риск предвзятости исследований

         Качество исследований оценивалось независимо двумя авторами с использованием инструмента Cochrane Collaboration для кумулятивной оценки риска систематической ошибки, которая подразумевает оценку риска систематической ошибки отбора (генерация последовательности, сокрытие распределения), систематической ошибки производительности (ослепление участников и персонала), систематической ошибки обнаружения (ослепление оценки результатов), систематической ошибки выбытия (неполные данные о результатах), систематической ошибки отчетности (выборочная отчетность о результатах) и прочих систематических ошибок (рис. 2). Исследования градировались на низкую, неопределенную и высокую степени риска систематической ошибки (рис. 3). Разногласия между двумя авторами также разрешались третьей стороной.

Рис. 2. Оценка риска систематической ошибки для каждого исследования, включенного в систематический обзор

Рис. 3. Суммарные риски систематической ошибки для всех исследований, включенных в систематический обзор

• Результаты исследования
• Поиск литературных данных

В рамках анализа соответствия систематическому обзору включены четыре рандомизированных контролируемых исследования, охватывающих долгосрочные результаты хирургического лечения 1325 пациентов с дегенеративным заболеванием поясничных межпозвонковых дисков [11, 16, 17, 18]. Общая характеристика исследований, включенных в данный обзор, приведена в таблице 1.

Таблица  1. Общая характеристика исследований, включенных в систематический обзор

Примечание. РКИ – рандомизированное контролируемое исследование, ТА – тотальная артропластика межпозвонковых дисков, ПС – поясничный спондилодез.

Во всех исследованиях, соответствующих критериям включения в обзор, отражены необходимые оцениваемые параметры. В указанных сообщениях представлена полноценная информация о применении различных типов искусственных дисков для ТА межпозвонковых дисков на поясничном уровне и кейджей для ПС.

• Продолжительность оперативного вмешательства

Проведенный систематический обзор показал, что различия в значениях продолжительности операции в группах ТА и ПС отсутствуют.

• Объем кровопотери

В группе ПС объем кровопотери превысил таковой параметр в группе ТА межпозвонковых дисков.

• Клинические параметры

Отсутствуют различия между группами ТА и ПС в степени выраженности боли в нижней части спины по ВАШ. Вместе с тем, в группе ТА поясничных межпозвонковых дисков уровень дееспособности пациентов по ODI в среднем на 9 % выше, чем в группе ПС.

• Удовлетворенность пациентов операцией

Процент удовлетворенности проведенным оперативным вмешательством в группе пациентов после ТА превышает данный показатель в группе пациентов, перенесших ПС.

• Осложнения

Проведенный анализ частоты встречаемости осложнений продемонстрировал отсутствие различий между сравниваемыми методиками.

• Повторные оперативные вмешательства

Частота выполнения реопераций в группе ТА межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне на 48 % меньше такового показателя в группе ПС.

• Обсуждение

Данный систематический обзор включил в себя четыре рандомизированных контролируемых исследования, в которых представлены результаты применения ТА и ПС у пациентов с дегенеративным заболеванием поясничных межпозвонковых дисков с периодом послеоперационного наблюдения не менее 48 месяцев [11, 16, 17, 18]. Анализу подвергнуты как интраоперационные, так и клинические параметры применения указанных хирургических методик. В метаанализе J. Wei и соавт. [19] наглядно продемонстрировано отсутствие достоверных различий в значениях продолжительности оперативного вмешательства и объема кровопотери между группами ТА и ПС, что частично согласуется с результатами проведенного нами систематического обзора. Необходимо отметить, что сравнительная характеристика интраоперационных параметров ТА и ПС, указанных в большей части рандомизированых контролируемых клинических исследований, является некорректной. Это объясняется тем, что в группу ПС включены пациенты, которым выполнены операции открытого или минимально-инвазивного трансфораминального или переднего/бокового ПС, которые, безусловно, отличаются друг от друга по ряду хирургических параметров.

В систематическом обзоре J. Zigler и соавт. [20] наглядно показано, что нет различий между группами ТА и ПС в степени выраженности боли в нижней части спины по ВАШ и уровнем дееспособности по ODI в отдаленном периоде послеоперационного наблюдения за пациентами. Полученные нами данные подтверждают результаты вышеуказанного обзора.

Известно, что наиболее частым осложнением после операции ПС выступает дегенеративное заболевание смежных сегментов. Выполнение ПС сопряжено со значительным снижением амплитуды движений оперированного сегмента, однако это компенсируется увеличением амплитуды движений смежных позвоночно-двигательных сегментов [21]. В отличие от ПС, ТА межпозвонковых дисков сохраняет нормальные биомеханические параметры не только оперированного сегмента, но и всего поясничного отдела позвоночного столба. Это позволяет предотвратить дегенерацию смежных сегментов [22]. При этом, ТА межпозвонковых дисков имеет ряд недостатков. Одним из таких недостатков является гетеротопическая оссификация, которая представляет собой патологический процесс образования кости в тканях, в норме не имеющих остеогенного потенциала. Формирование гетеротопических оссификатов после выполнения ТА межпозвонковых дисков может приводить к выраженному снижению амплитуды движений оперированного сегмента и тем самым способствовать увеличению нагрузки на смежные сегменты с развитием дегенеративных изменений в последних [23]. В настоящее время перспективным научным направлением в спинальной хирургии является изучение молекулярно-генетических механизмов образования очагов гетеротопической оссификации. Среди ключевых патогенетических механизмов формирования костных гетеротопий выделяют гиперпродукцию костных морфогенетических белков, простагландина Е2 и мутацию в гене 2q23-24.9, кодирующем рецептор костного морфогенетического белка 1 типа, что в конечном итоге приводит к активации внутриклеточных сигнальных путей, ответственных за образование эктопической костной ткани [24–26].

Опираясь на полученные нами результаты, различий в распространенности осложнений между группами ТА и ПС не отмечено, что подтверждает и дополняет выводы исследования M. Rao и соавт. [27]. Необходимо подчеркнуть, что для детального анализа состояния оперированного сегмента и смежных с ним уровней, необходимо проведение исследований, направленных на изучение особенностей биомеханики последних.

Преимущества исследования

Настоящий систематический обзор имеет несколько преимуществ перед другими обзорами. Во-первых, это единственный в отечественной литературе систематический обзор, изучающий долгосрочную эффективность ТА как класса оперативных вмешательств по сравнению с ПС у пациентов с дегенеративным заболеванием дисков на поясничном уровне. Во-вторых, в обзор включены только исследования с высоким уровнем методологии (т.е. рандомизированные контролируемые исследования с катамнезом не менее 48 месяцев). И в-третьих, нами проведен всесторонний поиск литературных источников, в ходе которого выявлены рандомизированные исследования с применением широкого спектра искусственных дисков и кейджей.

Заключение

ТА в сравнении с ПС является эффективным и безопасным методом хирургического лечения пациентов с дегенеративным заболеванием поясничных межпозвонковых дисков. Полученные клинические результаты ТА межпозвонковых дисков на поясничном уровне с сохранением амплитуды движений оперированного сегмента и всего пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяют утверждать, что данная методика является перспективной альтернативой ПС.