НЕОЖИДАННЫЕ НАХОДКИ ДЛЯ ИНТЕРНИСТА У СПОРТСМЕНА ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА

Актуальность

Регулярная двигательная активность – это один из ключевых принципов здорового образа жизни, который доказано продлевает жизнь, как здоровым, так и лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1, 2]. В настоящее время в оздоровительный тренинг активно вовлекаются не только молодые, но и лица среднего и пожилого возраста. Когорта возрастных спортсменов, которые продолжают тренироваться и участвовать в соревнованиях, хоть и на любительском уровне, вызывает определенные трудности в интерпретации клинических данных. Нередки случаи, когда врач, узнав об активной спортивной карьере пациента, неосознанно занижает сердечно-сосудистые риски, недостаточно концентрируется на поиске возможных проблем. С другой стороны, среди ряда специалистов существует избыточно негативная практика, когда безосновательно возрастным атлетам запрещаются все виды спортивной деятельности. В связи с этим, встреча с таким пациентом требует от клинициста взвешенных решений.

Введение

Растущая популярность видов спорта на выносливость среди стареющего населения связана с все бóльшим осознанием пользы физических нагрузок (ФН) для здоровья, что неизбежно приводит к увеличению числа спортсменов старшего возраста. Это, конечно, позитивная тенденция, потому что регулярные физические упражнения обладают огромным доказанным потенциалом для снижения сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [3]. Но появляется немало данных о потенциально возможных неблагоприятных эффектах интенсивных ФН, необходимых для участия в профессиональном или любительском спорте. Дискуссия подогревается сообщениями в средствах массовой информации, так как смертельные случаи во время соревнований – это всегда большой резонанс. Среди пожилых спортсменов основным риском внезапной сердечной смерти (ВСС), связанной со спортом, является ишемическая болезнь сердца (ИБС) с острым разрывом бляшки. Распространенность ВСС во время занятий спортом составляет небольшую долю (5-6 %) внезапных смертей в общей популяции. Подавляющее большинство внезапных смертей, связанных со спортом, происходит среди лиц в возрасте 35 лет и старше [4]. В связи с чем основной целью скрининга спортсмена среднего и пожилого возраста перед началом регулярного тренинга и участия в соревнованиях является исключение значимой скрытой ИБС.

В литературе описан «спортивный парадокс»: временное начальное повышение относительного риска ВСС среди лиц инициировавших регулярные физические тренировки (ФТ) с исходно малоподвижным образом жизни, то есть не имеющих опыта или с  незначительным опытом систематических тренировок. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, относительный риск внезапной смерти во время физической нагрузки увеличивается примерно в 56 раз. Это разительно контрастирует с более низким относительным риском во время физических нагрузок у атлетов с самым высоким уровнем тренированности, так как регулярные тренировки существенно снижают этот риск [4]. Так, Mittleman M.A. et al. продемонстрировали четкий дозозависимый эффект риска инфаркта миокарда (ИМ) во время тренировок у лиц среднего и пожилого возраста:  чем чаще еженедельно выполнялись физические нагрузки, тем значительнее снижался относительный риск ИМ [5].  Масштабы снижения риска, связанного с регулярными физическими нагрузками, впечатляют: в диапазоне от 7 до 10 раз снижается риск ВСС и в 50 раз снижается риск ИМ [3]. Таким образом, преимущества физических упражнений для снижения смертности намного перевешивают повышенные риски. И это находит свое подтверждение в многочисленных клинических рекомендациях в рамках первичной кардиоваскулярной профилактики.

Клинический пример

Пациент К., мужчина 56 лет, кандидат в мастера спорта по альпинизму, стаж занятий спортом около 40 лет, на момент обращения продолжал тренировки до 2-3 раз в неделю не менее 60 минут (бег, лыжи) в умеренном тренирующем режиме под контролем пульсометра с частотой сердечных сокращений (ЧСС) в диапазоне 130-140 ударов в 1 мин. Данная нагрузка не вызывала дискомфортных ощущений. При подготовке к соревнованиям по беговым лыжам допускал для себя возможность нагрузок в пульсе до 180 уд в 1 мин.

В конце января 2023 года пациент обратился к кардиологу с жалобами на перебои в области сердца, чаще в покое, не сопровождающиеся ухудшением самочувствия, но вызывающими беспокойство, во время и после нагрузки отмечал уменьшение их количества; в присутствии медицинского персонала отмечал значимые подъемы артериального давления (АД) до 170/100 мм рт. ст., при самоконтроле АД не выше 150/90 мм рт.ст. На момент осмотра лечение не принимал.

Из анамнеза: в возрасте с 30 до 40 лет регулярно курил сигареты до 2 пачек в день (индекс пачка/лет = 20 – очень высокий). В течение около 10 лет при обследовании у невролога отмечался высокий уровень холестерина, были рекомендованы статины (не принимал). В возрасте 5 лет прооперирован по поводу врожденной аномалии мочеточников (медицинские документы утеряны), имеются косвенные данные за хронический пиелонефрит с редкими обострениями, наблюдается у уролога в связи с раком предстательной железы (оперирован в 2016г).

Объективно. Общее состояние удовлетварительное, кожные покровы чистые, периферических отеков нет. Индекс массы тела = 25,1 кг/м². Телосложение астеническое. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, единичные внеочередные сокращения 3 в 1минуту, мягкий систолический шум на верхушке сердца. АД на левлй руке = 142/94 мм рт.ст., АД на правой руке = 136/94 мм рт.ст. Патологии со стороны остальных систем не отмечено.

Лабораторные исследования от января 2023г. Общий анализ крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови: общий холестерин (ХС) – 6,5 ммоль/л, ХС-липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) – 4,2 ммоль/л, ХС--липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) – 1,2 ммоль/л, триглицериды (ТГ) – 1,1 ммоль/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI=66 мл/мин), калий – 4,2 ммоль/л, магний – 0,86 ммоль/л, тиреотропный гормон – 1,8 мкМЕ/мл, альбумин/креатининовое соотношение в утренней моче – 8 мг/г, АЛТ – 18 Ед/л, АСТ - 21 Ед/л.

Данные инструментальных методов исследования, выполненные амбулаторно с января по март 2023 года.

Электрокардиография (ЭКГ): синусовый ритм с ЧСС 54 уд/мин. Одиночные монотопные наджелудочковые экстрасистолы.

Эхокардиография: дегенеративные изменения створок митрального и аортального клапанов, фракция выброса (по Simpson) – 64 %, нарушения ритма во время исследования. В остальном без отклонения от нормальных параметров.

Дуплексное исследование сосудов шеи: признаки атеросклероза без формирования атеросклеротических бляшек, комплекс интима-медиа – 1,1 см.

Холтер ЭКГ (без препаратов): максимальная ЧСС за сутки (во время ходьбы) – 120 уд/мин, минимальная – 48 уд/мин (ночные часы); зарегистрировано наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭС) в количестве 4226/сутки, желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) – 58/сутки; максимальная пауза составила – 1,4 сек; ишемической депрессии сегмента ST не зарегистрировано.

Суточное мониторирование АД (без препаратов): средне-суточное АД – 132/87 мм рт.ст., индекс времени гипертензии (ИВ) = 51/76; средне-дневное АД – 137/91 мм рт.ст., ИВ = 57/87; средне-ночное АД – 113/71 мм рт.ст., диппер по систолическому и диастолическому АД.

Самоконтроль АД – средненедельные цифры 135/88 мм рт.ст.

ЭКГ тредмил стресс-тест с физической нагрузкой (без препаратов) по протоколу Bruce: выполненная нагрузка: 175 Вт/14,2 МЕТ (ограничения работоспособности 1 ф.кл.). Максимальная достигнутая ЧСС: 157 уд в 1 мин. Фактор прекращения теста: депрессия сегмента ST до -3,0 мм в нижне-боковых отделах левого желудочка (ЛЖ). Особенности: на ЭКГ покоя и в восстановительном периоде НЖЭС; при возрастающей нагрузке НЖЭС не регистрируются. Индекс Дьюка = - 4. Время нагрузки: 11:04 минут; Двойное произведение (ДП): 283 у.ед., МЕТ: 14,2 усл.ед. Ишемический порог – ЧСС свыше 150 уд в 1 мин.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) - ангиография коронарных артерий: левый главный ствол имеет широкий просвет, ровные контуры, хорошо заполняется контрастным препаратом. В правой коронарной артерии достоверных сужений нет. В проксимальном сегменте передней нисходящей артерии (ПНА) кальцинированные бляшки со стенозом до 45 % по диаметру. В промежуточном сегменте ПНА мягкая бляшка со стенозом до 90 % по диаметру. В проксимальном сегменте огибающей артерии смешанная бляшка со стенозом около 90 % по диаметру.

Сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой: на нагрузочных томосцинтиграммах визуализируется миокард ЛЖ, накопление радиофармпрепарата (РФП) в миокарде достаточное, распределение равномерное. Зон со сниженным накоплением РФП не выявлено. На томосцинтиграммах покоя накопление РФП достаточное, распределение равномерное. Глобальная сократимость ЛЖ сохранена. Фракция выброса (ФВ) в покое 56 %. ФВ при нагрузке 50 % (снижается по сравнению с состоянием покоя, но в пределах нормальных значений). Размеры ЛЖ в пределах нормальных значений. Сцинтиграфические признаки умеренного гипокинеза межжелудочковой перегородки при нагрузке. Заключение: сцинтиграфических признаков нарушения перфузии миокарда ЛЖ при физической нагрузке и в покое не выявлено.

После анализа всех полученных данных, пациент повторно был опрошен относительно наличия симптомов во время ФН. Он сообщил, что в ходе стресс-теста испытывал легкий дискомфорт за грудиной, который ранее ощущал при ускорениях в момент тренировок и не связывал с патологией сердца. Только нарушения ритма послужили поводом обращения к врачу.

Таким образом, был выставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 1 функциональный класс. Коронарный атеросклероз: проксимальный сегмент ПНА со стенозом до 45 %, промежуточный сегмент ПНА со стенозом до 90 %, проксимальный сегмент ОА стеноз около 90 %. Частая наджелудочковая экстрасистолия (4226/сут). Артериальная гипертензия, степень 1, стадия 3, риск 4 (пол, возраст, курение в анамнезе, дислипидемия, ИБС). Целевое АД 120-130/70-80 мм рт.ст. Инфекция мочевыводящих путей. Хронический осложненный пиелонефрит, стадия ремиссии. Хроническая болезнь почек С2А1.

В настоящее время выбор инвазивной или медикаментозной стратегии ведения пациентов со стабильной ИБС основан на анализе не только данных коронарной анатомии, но на совокупном анализе результатов неинвазивных тестов [6, 7 ,8]. Так, основываясь на проведенных исследованиях, получены данные, отражающие умеренный риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО): индекс Дьюка во время тредмил-теста соответствовал -4, во время сцинтиграфии не обнаружены дефекты перфузии миокарда ЛЖ при ФН и в покое, данные МСКТ-коронароангиографии не содержат пунктов, отражающих высокий риск ССО.

Пациент был проинформирован относительно возможных современных стратегий лечения. Было принято совместное решение о консервативной линии ведения по результатам текущих исследований. На момент осмотра данных, демонстрирующих большую пользу от инвазивной тактики, как с целью улучшения прогноза, так и с целью уменьшения выраженности симптомов, получено не было [9, 10]. Пациенту была назначена высокоинтенсивная липидснижающая терапия, ацетилсалициловая кислота, низкие дозы ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) периндоприла и бета-блокатор бисопролол. В отношении дальнейших ФН предписан запрет на участие в соревнованиях, рекомендовано продолжить регулярные контролируемые тренировки в безопасной пульсовой зоне 120-130 уд/мин под контролем пульсометра. Учитывая малосимптомный характер ангинозной боли, вероятно, индивидуально высокий болевой порог, необходим регулярный пересмотр тактики на основании данных клиники и неинвазивных тестов.

Обсуждение

Физическая активность и физические тренировки являются эффективными стратегиями снижения риска сердечно-сосудистых событий, при этом у более активных людей риск в среднем снижается на 30-40 % [11]. Но имеются многочисленные данные о повышенной распространенности коронарного атеросклероза среди спортсменов среднего возраста и старше. Последние обзоры медицинской литературы демонстрируют, что распространенность кальцификации коронарных артерий и атеросклеротических бляшек, которые являются сильными предикторами будущей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, была выше у спортсменов по сравнению с контрольной группой и была выше у наиболее активных спортсменов по сравнению с менее активными спортсменами. Было показано, что у этих групп атлетов реже выявляются смешанные бляшки, а наиболее часто встречаются кальцинированные бляшки, что позволяет предположить их более доброкачественный состав. Так, в исследовании MARC-2 высокоинтенсивный тренинг в сравнении с умеренными нагрузками достоверно был связан с увеличением роста индекса коронарного кальция (ИКК) [12, 13].

Существует ряд гипотез, объясняющих данный феномен (рис. 1): (1) связь с избыточно возрастающими уровнями катехоламинов, что сопровождается чрезмерным ударным повышением ЧСС и АД, а также со способностью катехоламинов вызывать долговременные провоспалительные изменения в моноцитах; (2) эффект очень интенсивных упражнений может имитировать эффект статинов на атеросклеротическую бляшку, усиливая их кальцификацию одновременно с уменьшением объема атеромы, что может в динамике сопровождаться увеличением ИКК; (3) спортсмены нередко испытывают дефицит витамина Д, имеют сниженные уровни ионизированного кальция, повышенный уровень паратиреоидного гормона, что может служить причиной повышенной кальцификации артерий и атером; (4) сам по себе бег вызывает сильную волну сотрясения всего тела, в том числе асинхронность шагов в соответствии с сердечным циклом может изменять коронарную гемодинамику и ускорить коронарный атеросклероз; (5) высокоинтенсивные, частые и продолжительные физические упражнения потенциально могут оказывать провоспалительный эффект, тем самым способствуя более высокой распространенности бляшек среди спортсменов; (6) ряд других возможных факторов (несбалансированная диета, психологический стресс, генетическая расположенность, частое использование препаратов повышающих работоспособность).

Рис. 1. Возможные механизмы усиленного коронарного атеросклероза у спортсменов [13]

Несмотря на высокую распространенность коронарного атеросклероза у регулярно тренирующихся спортсменов, абсолютный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий остается ниже в результате ряда полезных адаптаций (рис. 2): коронарные атеросклеротические бляшки могут быть более стабильными, с меньшей вероятностью разрыва и с наилучшей выживаемостью без событий в результате сочетанного увеличения диаметра коронарных артерий, их лучшей сосудорасширяющей способности, более высокой плотности капилляров и их вазомоторной реактивности, может формироваться больший резерв коронарного кровотока [12, 13].

Адаптировано из V. Aengevaeren et al. Exercise and Coronary Atherosclerosis. Circulation. 2020; V. 141, P. 1338-1350

Рис. 2. Преимущества и риски длительных тренировок на функцию и морфологию коронарных артерий [13]

Возвращаясь к клиническому случаю, хочется выделить следующие особенности:

• обращает на себя внимание выраженный коронарный атеросклероз по данным МСКТ с высокой толерантностью к ФН и отсутствием признаков нарушенной перфузии миокарда ЛЖ на сцинтиграфии при физической нагрузке и в покое;
• минимальная выраженность ангинозных болей, воспринимаемых пациентом, как закономерно возникающий дискомфорт на пике нагрузки;
• по результатам ЭКГ покоя и суточного мониторирования ЭКГ имеется тенденция к брадикардии, что является закономерным результатом тренировок на выносливость и может повлиять на выбор дозового режима и используемых классов антиангинальных средств;
• суправентрикулярная экстрасистолия не провоцировалась ФН;
• нельзя не учитывать и длительный стаж курения в течении 10 лет в молодом возрасте, что наряду с вышеописанными механизмами усиленной кальцификации коронарных артерий, могло послужить основой для формирования атером;
• не менее важно брать во внимание запрос пациента на возможность в дальнейшем продолжать тренировки.

Заключение

Регулярный тренинг доказано продлевает жизнь, снижая сердечно-сосудистую смертность и смертность от всех причин. Несмотря на то, что у спортсменов в старших возрастных группах выявляется повышенная распространенность и тяжесть коронарного атеросклероза, они имеют более высокую продолжительность жизни по сравнению с населением в целом [3]. Необходимо понимать особенности этой категории пациентов: высокая толерантность к ФН не означает отсутствие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы; среди пожилых атлетов немало лиц с субклиническим течением ИБС, что подразумевает более активный расспрос и использование нагрузочных визуализирующих методик; лечение ИБС у данной категории лиц проводится соответственно действующим руководящим принципам с учетом особенностей гемодинамики и внимательным подбором антиангинальных препаратов; соревновательные нагрузки в случае ИБС противопоказаны; ограничения дальнейших тренировок рекомендовать только в случаях, когда существует значительный риск неблагоприятного события или прогрессирования заболевания, при этом рекомендации по ФН должны быть строго индивидуальными и основываться на результатах нагрузочных тестов. В целом, преимущества регулярных ФН значительно перевешивают риск, связанный с физическими нагрузками, даже у лиц с ИБС.