ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВНОГО МНОГОУЗЛОВОГО ШЕЙНО-ЗАГРУДИННОГО ЗОБА

Актуальность

Термин «загрудинный» или «субстернальный» зоб предложен Альбрехтом фон Галлером в 1749 году. Объединенное итальянское общество эндокринной хирургии определяет загрудинный зоб (ЗЗ) как обнаруженное клинически или рентгенологически расположение щитовидной железы (ЩЖ) за яремной вырезкой [1]. В 1992 году Романчишен А.Ф. предложил пятистепенную классификацию зоба шейно-загрудинной локализации, на основании которой возможно обоснованно планировать хирургическое вмешательство, что упрощает выполнение доступа к ЗЗ [2].

Симптоматика ЗЗ обычно связана с компрессией близлежащих структур и/или обусловлена гормональным статусом пациента (гипо- или гипертиреоз).

Заривчацкий М.Ф. и соавт. в 25 % наблюдений рецидивного ЗЗ установили субклинический тиреотоксикоз, а в 75 % – манифестный [3]. Частота субклинического тиреотоксикоза увеличивается с возрастом, достигая 15,4 % у пациентов старше 75 лет [4].

При выполнении первого оперативного вмешательства в 0,1–0,5 % наблюдений остается внутригрудной тиреоидный компонент, который через какое-то время (чаще через 4 года) обусловливает рецидив заболевания [5].

В литературе продолжается дискуссия о доступе к загрудинному компоненту зоба. Uludag M. et al. на основании наблюдений оперативного лечения ЗЗ установили, что у 84 % пациентов выполняется цервикальный доступ, у 3,1 % – манубриотомия, у 6,6 % – стернотомия, у 4 % – боковая торакотомия [6].

Стернотомия или боковые торакальные доступы выполнялись в 1–11 % наблюдений, как правило, когда ЗЗ достигал дуги аорты [6]. Цервикотомия применяется значительно чаще, причем Sandasecra S. et al. утверждают, что все загрудинные узлы могут быть удалены через этот доступ [7].

Цель демонстрации клинического наблюдения – обсуждение особенностей диагностики и оперативного лечения рецидивного шейно-загрудинного зоба, распространяющегося дистальнее дуги аорты.

Клинический пример

Пациентка 72 лет в 1986 г. перенесла левостороннюю гемитиреоидэктомию по поводу многоузлового зоба. Принимала левотироксин 50 мкг. В 1999 г. в связи с рецидивом заболевания выполнена субтотальная резекция ЩЖ. Гистологическое исследование установило аутоиммуный тиреоидит с узлообразованием. Длительное время страдала сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца (ИБС). В 2015 году появились приступы тахикардии. Назначено лечение тиамазолом 5 мг в течение 3 месяцев.

В 2016 году препараты отменены. Тиретропный гормон (ТТГ) – 0,66 мкМЕ/мл. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) общий объем ЩЖ составлял 9,43 см³; правая культя – 0,17 см³; левая доля – 9,26 см³ с очаговыми образованиями размерами 11 × 22 мм и 2 мм. Через 2 года они увеличились в 1,7 раза. При тонкоигольной аспирационной биопсии установлен тиреоидит.

В 2018 г. выполнена сцинтиграфия ЩЖ с Тс^99m: за грудиной обнаружено объемное образование размером 43 × 46 × 34 мм, соответствующее тиреоидной ткани. ТТГ – 0,04 мкМЕ/мл. На мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием левая доля 19 × 27 × 35 мм, перешеек 7 × 10 × 24 мм. В передне-верхнем средостении ретростернально определялось образование неоднородной плотности размером 26 × 49 × 72 мм с множественными кальцинатами до 3 мм (рис. 1). Новообразование кровоснабжалось ветвью левой внутренней грудной артерии, слева кровь дренировалась в верхнюю полую и в левую подключичную вены. Оно интимно прилежало к дуге аорты и плечеголовному стволу, к правой яремной вене и левой подключичной артерии (рис. 2). Трахея интактна.

Рис. 1. МСКТ-ангиограмма шеи. Внутригрудной компонент щитовидной железы за грудиной (→)

Рис. 2. МСКТ-ангиограмма шеи (брахиоцефальных сосудов). Кровоснабжение внутригрудного компонента щитовидной железы: 1 – дуга аорты, 2 – левая внутренняя грудная артерия, 3 – левая подключичная артерия; 4 – плечеголовной ствол, 5 – I ребро.

Диагноз: рецидивный шейно-загрудинный многоузловой зоб на фоне аутоиммунного тиреоидита без сдавления органов шеи; субклинический тиреотоксикоз.

В 2020 г. на МСКТ установлено увеличение левой доли ЩЖ до 19 × 26 × 29 мм и ретростернального образования до 84 × 57 × 21 мм.  Данные электрокардиограммы (ЭКГ): нарушение ритма по типу неустойчивой наджелудочковой тахикардии из 15 комплексов. За время наблюдения возобновилось учащенное сердцебиение, головокружение, чувство сдавления за грудиной, удушье, потливость. ТТГ – 0,38 мкМЕ/мл.

Госпитализирована в сентябре 2020 г. Рост 157 см, вес 70 кг, индекс массы тела 28,4 кг/м². При пальпации ЩЖ мягкая, неоднородная, подвижная, безболезненная. Увеличена в размерах за счет левой доли (II ст. по ВОЗ). В легких дыхание везикулярное, хрипов не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) 100 уд./ мин. Давление на плечевых артериях 140/90 мм рт. ст. ТТГ – 0,71 мкМЕ/мл. При ларингоскопии патологии гортани не выявлено.

Выполнена операция. После цервикотомии выделена культя левой доли ЩЖ размером 40 × 25 × 20 мм, неоднородная, мягкой консистенции. Удалена единым блоком с перешейком и пирамидальной долей без особенностей. В загрудинном пространстве выделен верхний край узла. Распространялся на глубину до 8 см, интимно связан с паратрахеальной клетчаткой. Путем тракции за верхний край последовательно рассечены рубцы. Узел размером 75 × 40 × 20 мм удален. Установлены дренажи.

Гистологическое заключение: в загрудинном компоненте ткань ЩЖ с узловой гиперплазией, смешанного макро- и нормофолликулярного строения с пролиферацией эпителия и зонами резорбции. Культя левой доли: ткань ЩЖ с узловой гиперплазией и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с формированием фолликулов и атрофией – аутоиммунный тиреоидит.

Ларингоскопия: подвижность голосовых связок сохранена. На вторые сутки удален дренаж из переднего средостения, на третьи – из ложа ЩЖ. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 65 уд./мин. На 5-е сутки – гипокальциемия, назначены соответствующие препараты. Выписана в удовлетворительном состоянии на поддерживающей дозе левотироксина (100 мкг) с последующей коррекцией лечения по уровню ТТГ. Препараты кальция отменены через 4 месяца (нормокальциемия). В марте 2021 года ТТГ был 1,2 мкМЕ/мл. Спустя полгода жалоб не предъявляла, приступы тахикардии не повторялись.

Обсуждение

Причиной «рецидива» зоба в подобных наблюдениях следует считать неадекватный объем первого оперативного вмешательства при доброкачественных заболеваниях ЩЖ. По сути дела, это не рецидив, а продолжение болезни. До 2005 года чаще выполняли субтотальную резекцию ЩЖ с сохранением тиреоидного остатка массой до 3 граммов. Теоретически исключались рецидив тиреотоксикоза и развитие гипотиреоза. С 2005 года в большинстве крупных центров при лечении доброкачественных заболеваний ЩЖ стали выполнять тиреоидэктомию. Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов 2014 г. при лечении диффузно-токсического зоба операцией выбора является тиреоидэктомия, в то время как объем оперативного вмешательства при многоузловом зобе остается предметом дискуссий [8]. Тем не менее, целесообразность проведения органосохраняющих операций сомнительна и не оправдана патогенетически. Ряд рандомизированных исследований и мета-анализов ассоциируют данный вид оперативных вмешательств с высокой частотой рецидивирующего тиреотоксикоза [9, 10]. В то же время противники тиреоидэктомии аргументируют свою позицию низкой частотой преходящего гипопаратиреоза при выполнении субтотальной резекции ЩЖ [11, 12]. Braczynski М. с соавторами продемонстрировали увеличение послеоперационных осложнений при субтотальной резекции ЩЖ в сравнении с тиреоидэктомией [9].

У большинства пациентов рецидив узлового зоба после резекции ЩЖ протекает без клинических проявлений. Показания к повторному оперативному вмешательству выявляются у 14,1 % [13]. В представленном клиническом наблюдении явные симптомы компрессии отсутствовали, но субъективно наличие загрудинного компонента ЩЖ снижало качество жизни пациентки. Имеющийся аутоиммунный тиреодит проявлялся в форме субклинического тиреотоксикоза, непосредственно влияя на сердечно-сосудистую и другие системы.

Несмотря на отсутствие симптомов сдавления и признаков функциональной автономии, нетипичное течение ИБС с приступами загрудинных болей и тахикардия были расценены как проявление ЗЗ, что послужило основанием предложить хирургическое лечение. Значительное загрудинное распространение вызывало сомнение в выборе доступа и предполагалось пересечение грудины при возникновении трудностей с выделением внутригрудного компонента. В то же время, низкая травматичность цервикотомии казалась привлекательной, особенно у пожилой пациентки. Отсутствие осложнений операции и устранение симптомов зоба (загрудинные боли, тахикардия) подтверждают правильность выбранной лечебной тактики.

Заключение

При первом оперативном вмешательстве по поводу доброкачественных заболеваний ЩЖ целесообразно выполнение тиреоидэктомии с обязательным удалением внутригрудных узлов. Отсутствие эффекта от консервативной терапии «кардиогенной» патологии может быть связано с внутригрудным расположением зоба. Загрудинный зоб с распространением ниже дуги аорты может быть удален из шейного доступа. Учитывая особенности кровоснабжения и другие риски оперативного вмешательства, внутригрудное расположение узла не исключает продолжение операции из торакальных доступов.