КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ СТЕНОКАРДИИ У ПАЦИЕНТА С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Введение. Сочетание ИБС и ГЭРБ является распространенной клинической ситуацией. В последние годы появляется все больше информации, свидетельствующей о неслучайности сосуществования обоих заболеваний.

Клинический пример. Мужчина, 51 год,  поступил в КГБУЗ «АККД» переводом из  ЦРБ с жалобами на жгучие, давящие боли за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой, чаще в ранние утренние часы, длительностью до 5 минут, купирующиеся положением сидя, приемом холодной воды.

При поступлении состояние средней степени. ИМТ 23,9 кг/м². Температура 36,6 ⁰С. ЧДД 16 в мин. SpO2 – 96 %. ЧСС 55 уд. в мин. АД = 110/60 мм. рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Отёков нет. Живот мягкий, безболезненный. ЭКГ при поступлении: синусовый ритм с ЧСС 55 в минуту. Отрицательный зубец Т II, III, aVF, V7-V9. Из анамнеза: артериальное давление ранее не контролировал, регулярно лекарственных препаратов не принимал. Длительный стаж курения. В течение года стал отмечать редкие эпизоды жжения за грудиной длительностью до 10 мин без четкой связи с физической нагрузкой. Обследовался по месту жительства, проводилась ФГДС, где диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический атрофический гастрит. В течение недели до госпитализации ухудшение состояния в виде снижения толерантности к физическим нагрузкам, учащения жжения, давящих болей за грудиной. 11.05.23 г в связи с длительным болевым синдромом за грудиной вызвал скорую помощь, госпитализирован в ЦРБ, далее переведен в АККД. При поступлении в АККД проведена экстренная коронароангиография, где диагностирована субокклюзия огибающей артерии (ОА), стентирование ОА  стентом с лекарственным покрытием. По эхокардиографии выявлен гипокинез по боковой стенке, фракция выброса левого желудочка 59 %. Лабораторно: тропонин I при поступлении и в динамике в пределах референтных значений; дислипидемия.  После проведенного ЧКВ в отделении  ежедневные рецидивы жжения в эпигастрии и за грудиной чаще в ночные часы. Повторно выполнена ФГДС - рефлюксный гастрит с метаплазией, недостаточность кардии. По ХМЭКГ зарегистрированы эпизоды элевации сегмента ST в II, III, aVF, V5-V6, длительность до 70 мин; частая полиморфная желудочковая экстрасистолия. С учетом рецидивирующих болей, результатов ХМЭКГ, проведена контрольная коронароагиография - коронарные артерии без патологии, стент ОА проходим. Проведена коррекция лечения, усиление антиангинальной терапия бета-блокаторами, дигидропиридиновыми антагонистами кальция и нитратами пролонгированного действия, а также терапия ингибиторами протонной помпы. На фоне терапии улучшение состояние, ангинозные боли не рецидивировали. По ХМЭКГ в динамике — без ишемических изменений. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

Заключение. К настоящему времени установлен целый ряд патофизиологических механизмов, как обуславливающих патогенетическую связь ИБС и ГЭРБ, так и способствующих их взаимному отягощению. В основе возникновения связанной стенокардии лежит эзофагокардиальный рефлекс, обусловленный раздражением пищевода и развитием вследствие этого коронароспазма. У пациентов с вариантной стенокардией обнаружена связь по времени периодов спазма пищевода с эпизодами ЭКГ-регистрируемой ишемии. Одновременно было установлено, что при нарушении моторики пищевода у больных ИБС возможно формирование порочного круга: эзофагоспазм провоцирует ишемию миокарда, которая, в свою очередь, способствует новым эпизодам спазма пищевода.