ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В ХОРЕЗМСКОЙ ОБЛАСТИ УЗБЕКИСТАНА

Введение. Несмотря на успехи, достигнутые в борьбе со многими инфекционными заболеваниями, в современной медицине проблема хронических вирусных гепатитов (ХВГ) в Узбекистане, как и во всем мире, продолжает оставаться актуальной [1,2,3] Значимость данной проблемы определяется не только повсеместным и значительным распространением, но и преобладающим поражением лиц трудоспособного возраста, длительным и прогрессирующим течением, сложностью терапии и ведения пациентов, тяжелыми последствиями, такими, как цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), а также значительными затратами на медико-социальную поддержку этой категории пациентов [4,5,6,7].

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) вирусными гепатитами B или C инфицированы более 325 млн. человек во всем мире, и ежегодно от них умирает 1,4 млн. человек. По уровню смертности гепатиты В и С в совокупности стоят на втором месте после туберкулеза, а число людей, инфицированных гепатитом, в 9 раз превышает число ВИЧ-инфицированных. Тем не менее свыше 80% людей, больных гепатитом, не имеют доступа к средствам профилактики, тестирования и лечения [8]. Так, из 257 млн. человек, живущих с гепатитом B, только 10,5% (27 млн. человек) знали статус своей инфекции; только 17% (4,5 млн. человек) от числа диагностированных проходили лечение; 1,1 млн. человек вновь заболели хроническим гепатитом B (ХГВ). Из 71 млн. человек, живущих с хроническим гепатитом C (ХГС), 19% (13,1 млн. человек) знали статус своей инфекции; 15% (2 млн. человек) от числа диагностированных проходили лечение в том же году; в 2017 г. 1,75 млн. человек вновь заболели хроническим гепатитом C [8].

Учитывая все эти обстоятельства ВОЗ разработана Стратегия, которая определяет общие направления дальнейшей работы и предусматривает: прекращение передачи вирусного гепатита; доспут к безопасной, приемлемой по стоимости и эффективной помощи и лечению пациентов с вирусными гепатитами; элиминация вирусного гепатита к 2030 г.; обеспечение сокращения заболеваемости хроническим гепатитом с 6-10 до 0,9 миллиона случаев инфицирования к 2030 г.; сокращение смертности от хронического гепатита с 1,4 миллиона случаев в год (в настоящее время) до менее 0,5 миллиона случаев к 2030 году [3, 5]. Для достижения этих целевых показателей потребуется радикальное изменение мер борьбы с вирусными гепатитами.

Учитывая сложившуюся в Узбекистане неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию по вирусными инфекциями и с целью синхронизации всей деятельности Стратегии ВОЗ издано Постановление Президента Республики Узбекистан от 16.05.2022 г. «О совершенствовании мер противодействия распространению некоторых актуальных вирусных инфекций». Указанное постановление определяет увеличение охвата проведения скрининговых обследований для раннего выявления вирусных гепатитов «В» и «С» и лечения заболеваний во всех регионах республики, создание и ведение единого электронного реестра хронических вирусных заболеваний печени, проведение научных исследований по проблемам вирусных инфекций [8,9].

Изучение структуры вирусных гепатитов является актуальной проблемой для системы здравоохранения Республики Узбекистан. В настоящем исследовании представлены результаты определения специфических маркеров гепатитов В, С и D больных хроническими вирусными гепатитами.

Цель: установление этиологической структуры хронических вирусных гепатитов с учетом оценки стадии патологического процесса и генотипической принадлежности возбудителей на территории Хорезмской области Республики Узбекистан.

Материалы и методы. Представленная работа выполнена на территории Хорезмской области Узбекистана в период 2018-2021 гг. Всего было обследовано 215 пациентов с клинической картиной хронических вирусных гепатитов, лечившихся в гепатологическом отделении областной инфекционной больницы для углубленного обследования в связи с обнаружением в крови у пациентов  HBsAg и/или антител к вирусу гепатита С (ВГС) и вирусу гепатита D (ВГD). Комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр, общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, качественное и количественное исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в иммуноферментном анализе (ИФА), ультразвуковую эластометрию печени. С целью расшифровки этиологической структуры и выяснения характеристики ХВГ образцы плазмы крови пациентов были исследованы на наличие HBsAg, HBeAg, анти-HBc, анти-HBe, анти-HCV, анти-HDV. HBsAg, HBeAg, анти-HBc, анти-HBe, анти-HDV исследовали методом ИФА с использованием тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Определение анти-HCV выполнялось с применением тест-системы Anti-HCVab производства Abbott (США) на иммунохимическом анализаторе Architect 2000 SR. Анти-HCV core и ns 3, 4, 5 проводились в ИФА с использованием тест-систем «РекомбиБест анти-ВГС-спектр», выпускаемых ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Общеклинический анализ крови включал определение уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с расчетом лейкоцитарной формулы и СОЭ.

При биохимическом исследовании крови определяли содержание билирубина, активность АЛТ (аланинаминотрансферазы), АСТ (аспартатаминотрансферзы), ЩФ (щелочной фосфатазы) на биохимическом анализаторе Spectrum (производства компании Hitachi, Япония,) и ПТИ (протромбиновый индекс).

В качестве неинвазивной оценки фиброза печени выполнялась ультразвуковая эластометрия печени на аппарате “Фиброскан” компании EchoSens® (Франция), позволяющая оценить степень фиброза (стадии патологического процесса) по системе METAVIR. Результаты измерения приводились в кПa. При этом стадия фиброза печени по стандартизированной шкале METAVIR F0 (нет фиброза) соответствовала значениям не более 6,2 кПa, F1 (слабый фиброз) – 6,2–8,3 кПa, F2 (порто-портальные септы - умеренный фиброз) – 8,3–10,8 кПa, F3 (порто-центральные септы - тяжелый фиброз) – 10,8–14 кПa, F4 (цирроз печени) – 14 кПa и более.

Распределение больных по стадии ХВГ проводилось на основании оценки выраженности фиброза в УЗИ в соответствии со стандартизированной системой «METAVIR» (F0 – отсутствие фиброза, F1 – слабый (портальный) фиброз, F2 – умеренный (с порто-портальными септами), F3 – тяжелый (с портоцентральными септами) и F4 – цирроз.

Выявление генома ВГВ (определение ДНК) и ВГD (определение РНК) проводилось методом обратной транскрипции и ПЦР (полимеразной цепной реакции) в режиме реального времени. Для качественной детекции генома применялась тест-система «АмплиСенс-FRT», для количественной – «АмплиСенс-монитор-FRT» производства ЦНИИЭ (Россия).

Выявление генома ВГС (РНК) проводилось аналогичным способом. Принцип тестирования основан на выделении тотальной РНК из плазмы крови совместно с внутренним контрольным образцом, проведении реакции обратной транскрипции РНК и амплификации с детекцией продуктов ПЦР в режиме реального времени. Исследования проводились на приборе iCycler фирмы Rio-Rad (США) согласно инструкции производителя. Генотипирование ВГС производилось с использованием тест-системы «АмплиСенс-50-R HCV-генотип» производства ЦНИИЭ (Россия).

Обработка результатов осуществлялась стандартными статистическими методами с использованием программного обеспечения Statistica для Windows, Microsoft Excel 7,0. Для оценки различий в сравниваемых группах использовали критерий Пирсона (χ2) с уровнем значимости р равным 0,05.

Результаты. Из 215 пациентов 133 (61,9%) составили мужчины, 82 (38,1%) принадлежит к женскому полу. Возраст пациентов на момент проведения исследования варьировал от 21 до 68 лет (у мужчин от 21 до 63, у женщин – от 25 до 68). 197 (91,6%) пациентов отрицали перенесение в анамнезе манифестного острого гепатита.

Как показывают данные, представленные на рис. 1, численность пациентов с хроническим гепатитом В в виде моноинфекции составила 91 (42,3%) из числа всех 215 пациентов, хроническим гепатитом С в виде моноинфекции составила 63 (29,3%), а хроническим гепатитом D – 33 (15,3%).  Микст хронический гепатит В+C был отмечен у 28 (13,1%) пациентов (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение пациентов с хроническими вирусными гепатитами по этиологическому агенту, абс./% (N=215)

Представленные материалы свидетельствуют, что численность пациентов с ХГВ-моноинфекцией превалирует над другими формами хронических вирусных гепатитов с моноинфекцией (р<0,05). Из всех 215 больных ХВГ ассоциация с вирусом гепатита В (ХГВ, ХГD и ХГ-В+C) зафиксирована у 152 (70,7%) и ассоциация с вирусом гепатита С (ХГС и ХГ-В+C) – 91 (42,3%) пациента (р<0,05).

Для выяснения наличия и степени формирования фиброза были оценены результаты ультразвукового исследования (УЗИ) пациентов (табл. 1). 

Таблица 1

Распределение больных ХВГ в зависимости от этиологии и степени формирования фиброза (абс./%)

Как свидетельствуют результаты исследования среди всех 215 пациентов с ХВГ признаки фиброза печени не были обнаружены у 9 больных (4,2%), в том числе с ХГВ у 7 (7,7%) и с ХГС у 2 (3,2%). Явления фиброза различной степени выраженности были диагностированы у 206 (95,8%) соотвествующих больных, в том числе  на стадии F1 у 32 пациентов (14,9%), на F2 – 72 (33,5%), на F3 – 61 (28,3%), на F4 – 41 (19,1%).

Отдельные нозологические формы ХВГ характеризовались следующими проявлениями фиброза печени. Хронический гепатит В на стадии F1 был выявлен у 21 (23,1%) пациента, у 33 больных (36,3%) диагностирован умеренный фиброз (стадия F2), у 25 человек (27,5%) отмечена стадия F3 и у 5 (5,5%) – F4. Среди пациентов с хроническим гепатитом С на стадии F1 были выявлены 11 пациентов (17,5%), на F2 – 31 (49,2%), на F3 – 15 (23,8%), на F4 – 4 (6,3%). Для пациентов с ХГD соответствующее распределение выглядело следующим образом. У 7 (21,2%) пациентов был выявлен умеренный фиброз (F2), у 11 – F3 (33,3%) и у 15 – F4 (45,5%). Для хронической микст-инфекции (ВГB + ВГC) лишь у одного больного был диагностирован умеренный фиброз (F2), у 10 -  F3 (35,7%) и у 17 – F4 (60,7%).

Таким образом, анализ результатов ультразвукового исследования пациентов свидетельствуют об усугублении фиброза при ассоциировании различных форм хронических вирусных гепатитов, что отчетливо проявляется при хроническом гепатите D и микст форме ХГВ+ХГС.

Сопряженный анализ генотипов ХВГС с развитием фиброза печени показал, что наиболее неблагопрятное развитие инфекционного процесса отмечается при генотипе 1b, частота выявления которого нарастает с прогрессированием стадии ХГС (табл. 2). Суммарный показатель для всех стадий этого генотипа был выявлен у 66 (72,5%) пациентов, а у генотипа 3а был существенно ниже у 17 (18,7%) (p<0,001). Генотипы 2 и 1а выявлялись лишь у 7 (7,7%) и 1 (1,1%) соответственно.

Таблица 2 

Генотипы ВГС у больных (ХГС и ХГВ + С) в зависимости от стадии ХГС (абс./%)

Известно, что при гепатите D развитие инфекционного процесса обусловлено наличием и взаимодействием двух этиологических агентов – вируса гепатита В (ВГВ) и вируса гепатита D (ВГD), следовательно, выявляя маркеры этих вирусов, можно судить о том, какой из них активнее участвует в поражении печени. Исходя из этого нами был проанализирован маркерный профиль у 33 пациентов с ХГD (рис. 2).

Рисунок 2. Частота выявления маркеров ВГВ и ВГD с ХГD, % (N=33)

Данные, представленные на рис. 2 показывает, что при наличии у всех обследованных HBsAg, антиген “инфекциозности” ВГВ – HBeAg был выявлен только у 2 (6,1%) пациентов хроническим гепатитом D. При этом антитела к данному антигену – анти-HBe обнаруживались у всех больных. Анти-HDV также выявлен у всех 33 (100,0%) пациентов. С помощью полимеразноцепной реакции ВГВ-ДНК была амплифицирована из 15 (45,5%) образцов, при этом у всех пациентов был выявлен только D генотип HBV. РНК при ВГD удалось ампли­фицировать из 13 (39,4%) образцов. При фи­логенетическом анализе все изоляты HDV принадлежали генотипу I.

Обсуждение.

Хронические вирусные гепатиты являются одними из распространенных причин в структуре заболеваний печени, и являются одной из важнейших проблем здравоохранения в мире [8,9]. Важной особенностью хронических гепатитов является их латентное течение [8,9,10], широкое распространение, существенные экономические затраты на диагностику и лечение [10]. Согласно расчетным данным ВОЗ сотни миллионов человек в мире инфицированы вирусами гепатита [8]. Подавляющее большинство зарегистрированных случаев – хроническая инфекция, в том числе так называемые «носители анти-HCV», являющиеся больными хроническим гепатитом С [11,12,13].

В этиологической структуре хронических вирусных гепатитов в Хорезмской области Республики Узбекистан преобладает хронический гепатит В, как в виде ХГВ-моноинфекции (42,3%), так и в ассоциации с другими формами ХВГ (70,7%). Хронический гепатит С в структуре ХВГ представлен в виде моноинфекции 63 случаями (29,3%), а в ассоциации с другими формами ХВГ - 42,4%. Следующим по частоте встречаемости является хронический гепатит D (15,3%). Явления фиброза в различной степени выраженности в целом были отмечены у 95,8% больных ХВГ, в частности на стадии F1 - 14,9%, на F2 –33,5%, на F3 – 28,3%, на F4 – 19,1%. Вместе с тем явления фиброза усугубляется при ассоциировании различных форм хронических вирусных гепатитов, т. е. при хроническом гепатите D и ХГВ+С. У пациентов ХГС доминирующим генотипом является генотип 1b вируса гепатита С. Частота выявления генотипа 1b ВГС нарастает с прогрессированием стадии ХГС, т.е. ассоциируется с большей частотой формирования клинически значимого фиброза печени. Филогенетический анализ показывает, что у пациентов хроническим гепатитом D все амплифицированные изоляты принадлежали D генотипу HBV, а изоляты HDV – генотипу I.

Полученные данные позволяют составить объективное представление о распространенности ХВГ, этиологической структуре и разработать новые подходы к диагностике и лечению на более высоком уровне медицинской помощи населению.

Заключение. Полученные данные являются определенным ориентиром для службы здравоохранения Узбекистана и могут способствовать решению возникающих проблем при реализации Стратегии ВОЗ и директивных документов Правительства Республики Узбекистан в отношении хронических вирусных гепатитов [14].