КЛАССИЧЕСКИЕ И АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Оперативные вмешательства на пищеводе занимают исключительное место в хирургии желудочно-кишечного тракта, что связано с уникальной анатомией, физиологией и топографо-анатомическими взаимоотношениями пищевода с другими органами грудной клетки и брюшной полости. Хирургия пищевода берет свое начало с конца 18 и с начала 19 веков, когда профессор Санкт-Петербургской медицинской академии И.И. Насилов со своим помощником Э.Г. Салищевым разработали методику доступа в средостение к пищеводу путем резекции четырех ребер. В силу технических сложностей и травматичности предложенный доступ не получил применения в клинической практике. В 1890 году, став профессором Томского императорского университета, Эраст Гаврилович Салищев не оставлял идею разработки доступа к пищеводу. Сотрудник кафедры  Томского медицинского университета В.Д. Добромыслов впервые в мире разработал трансплевральный подход к грудному отделу пищевода. 18 марта 1900 года В.Д. Добромыслов выполнил первую операцию иссечения части пищевода в 1,5 см у собаки. Положительный результат лечения пациента с раком пищевода по методике В.Д. Добромыслова впервые в мире получил американский хирург Торек (F.J.A. Torek, 1861–1938) в 1913 году.

Предложенный Добромысловым В.Д. трансплевральный доступ к пищеводу получил признание во всем мире среди хирургов, занимающиеся лечением заболеваний пищевода, так как создает оптимальный оперативный доступ с наименьшими осложнениями (3 – 6 % у Накаяма, А.Г. Савиных) [1]. Возглавивший в 1928 году кафедру и клинику госпитальной хирургии Томского медицинского институт Андрей Григорьевич Савиных, продолжая славные традиции своих предшественников, на основании фундаментальных анатомических исследований в 1934 году предложил широкую сагиттальную дафрагмотомию с пересечением блуждающих нервов для обеспечения адекватного доступа к пищеводно-желудочному переходу. В 1938 году на 24-м Всесоюзном съезде хирургов в г. Харькове Андрей Григорьевич впервые представил результаты лечения пациентов, оперированных по оригинальной методике для публичного обсуждения. В настоящее время благодарные хирурги предложенный в 1934 году метод называют: «Широкая сагиттальная диафрагмокруротомия по А.Г. Савиных». Андрей Григорьевич неоднократно по приглашению ведущих хирургов СССР проводил показательные операции в клиниках Москвы, Ленинграда, Ташкента, Алма-Аты. Автором лично были представлены результаты своих исследований в США, Англии, Германии, Португалии, Мексике, Чехословакии. В своей монографии в 1950 году главный хирург СССР Юдин Сергей Сергеевич написал «Самым замечательным открытием, прославившим советскую хирургию, явилась диафрагмотомия по А.Г. Савиных, открывшая совершенно новую главу хирургии – интрамедиастинальные операции» [2].

Сотрудники кафедры и клиники госпитальной хирургии СибГМУ в настоящее время под руководством профессора Дамбаева Г.Ц. продолжает исследования по совершенствованию методов хирургического лечения заболеваний пищевода с учетом современных диагностических возможностей. Совершенно новое прочтение получила широкая сагиттальная диафрагмокруротомия при выполнении видеоассистированых вмешательств в зоне пищеводно-желудочного перехода при ахалазии кардии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и кардиоспазме. Существенную роль в совершенствовании существующих и создании новых методов лечения пациентов с патологией пищевода внесли сотрудники научной школы, созданной профессором Жерловым Георгием Кирилловичем. Основным направлением исследований является сохранение, а при необходимости создание искусственных жомно-клапанных анастомозов в зоне пищеводно-желудочного перехода. Авторы объективизировали и убедительно доказали, что формируемые новые образования адекватно функционируют длительное время, определяя высокий уровень качества жизни больных [3, 4].

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) представляет собой смещение покрытого брюшиной органа брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение [5]. ГПОД составляют 98 % всех случаев диафрагмальных грыж. Существует несколько классификаций ГПОД. Согласно классификации Петровского Б.В. и Каншина Н.Н., грыжи делятся на скользящие, или аксиальные, и параэзофагеальные. Скользящие грыжи, в свою очередь, классифицируются на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные, субтотальные желудочные и тотальные желудочные. Параэзофагельные грыжи делятся на фундальные, антральные, кишечные, кишечно-желудочные и сальниковые. В зависимости от анатомических составляющих грыжи подразделяются на 4 типа: Тип I. Аксиальная, или скользящая – гастроэзофагеальный угол мигрирует в грудную клетку. Тип II. Истинная параэзофагеальная грыжа – нормальное расположение гастроэзофагеального угла на фоне перемещения в грудную клетку дна желудка. Тип III. Совмещает в себе элементы грыж типа I и II с перемещением желудка в средостение более чем 50% Тип IV. Совместно с желудком в грыжевой мешок переходят другие органы брюшной полости: толстая и тонкая кишка, селезенка, поджелудочная железа.

ГПОД чаще встречаются в западных странах. Частота их увеличивается с возрастом с 10% у пациентов младше 40 лет и до 70 % у пациентов старше 70 лет [6]. ГПОД чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Это может быть связано с внутрибрюшным давлением, оказываемым во время беременности [7]. Считается, что ослабление мышц и потеря эластичности по мере старения людей предрасполагают к грыже [8]. В результате таких изменений около 30% взрослого населения нашей страны имеют клинические проявления ГПОД [9].

Проблема хирургического лечения грыж является актуальной до настоящего времени. Частота рецидивов после проведенных операций остается достаточно высокой. Оптимизация техники оперирования, накопление опыта хирургов при лечении данной патологии, понимание этиопатогенеза и механизмов возникновения грыж привело к уменьшению количества неудовлетворительных результатов хирургического лечения. Если бы метод был идеален и универсален для всех пациентов и случаев, то риск рецидива стремился бы к минимальным значениям. С этим связано большое количество методик операций при ГПОД. Они постоянно совершенствуются, предлагаются новые, принципиально отличающиеся от классических методов. Также используются позабытые техники, которые встраиваются в малоинвазивную хирургию [10, 11, 12, 13, 14].

Мы разделили операции на две группы: это классические и альтернативные операции. Поиск литературы проводился на ресурсах PubMed. E-Librari, оригинальных рукописных текстах. К классическим операциям отнесли фундопликации по Ниссену, по Тупэ, по Дору, по Черноусову. Данные операции зарекомендовали себя хорошей эффективностью, относительно небольшим процентом рецидивов. Эти операции применяются в настоящее время очень широко. Операция Ниссена является золотым стандартом при хирургическом лечении ГПОД.

В 1936 году австрийский хирург Rudolph Nissen выполнил иссечение язвы кардиального отдела желудка и с целью профилактики несостоятельности дополнительно к первому ряду подшил стенку желудка. Автор обратил внимание на то, что мучительная изжога, которая была доминирующей жалобой пациента до операции полностью купировалась в послеоперационном периоде. Проведенные исследования легли в основу создания оригинального способа лечения патологического заброса желудочного секрета в пищевод. Методика ликвидации желудочного рефлюкса по Nissen состоит в мобилизации дна желудка, верхней трети тела желудка, оборачиванием желудочным лоскутом дистального отдела пищевода с формированием циркулярной фундопликационной манжеты. По мнению многих авторов, занимающихся лечением пациентов с данной патологией, в раннем послеоперационном периоде после реконструктивной операции по R. Nissen у пациентов развивалась дисфагия различной степени тяжести. Исследователи пришли к выводу, что причиной этого осложнения является ротация пищевода по оси при смещении дна желудка позади пищевода [15, 16, 17]. По данным ряда авторов частота рецидива заболевания достаточно велика и варьируется от 4 до 10 % [18]. В исследовании, проведенном М. Luostarinen, Т.К. Rantanen, располагают данными о частичном разрушении манжетки в 37 % и полном в 23 % случаев через 6 лет после операции [19, 20]. J.G. Hunter доложил о разрушении манжетки у 22 % пациентов (13 % - гиперфункция, 22 % - эффект телескопа) [21]. Аналогичные данные приводит F.M. Serafini, М. Bloomston et al.: разрушение и миграция манжетки возникают каждая в 7 % случаев, гиперфункция – у 3 % [22]. Вместе с тем лишь 18,4 % пациентов оценивают результат операции как неудовлетворительный, 73,7 % из них готовы были согласиться на повторную операцию [23]. Степень выраженности дисфагии далеко не всегда коррелирует с состоянием фундопликационной манжетки (встречается у 60 % пациентов с интактной манжеткой, тогда как у 33 %, имеющих дефекты фундопликации, выявляется лишь незначительная дисфагия, длительность данного исследования составила 20 лет) [19].

Фундопликация по Toupet берет свое начало с 1963 года. Предложенная методика получила широкое распространение в клинической практике среди хирургов, занимающихся данной проблемой, благодаря формированию надежного препятствия желудочного рефлюкса в пищевод. Важным аргументом в пользу операции фундопликации по A. Toupet является отсутствие в раннем полеоперационном периоде такого грозного осложнения, как дисфагия [15, 24, 25]. Фундопликация типа Toupet: французский хирург Andre Toupet предложил выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, как и Nissen, но окутывать пищевод не полностью, а путем смещения дна желудка кзади с созданием фундопликационной манжетки на 1/2 окружности пищевода (180°), оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва). Наиболее популярна фундопликация по Toupet, описанная P. Boutelier и G. Jansson. Позднее была представлена методика формирования манжетки по окружности до 270°.  Эффективность данной операции высока, в среднем составляет 95 %. По данным Wesdorp E.: при сравнении операций Nissen и Toupet, парциальная фундопликация оказалась гораздо эффективней – 95 % против 67 % [26].

Фундопликация по Dor зародилась в 1962 году, когда автор предложил данный способ как дополнение к кардиомиотомии. Преследуя цель усовершенствования операции E. Heller., J. Dor изменял топографоанатомические взаимоотношения дна желудка и пищевода, подшивая желудок к правой стенке пищевода и диафрагмальной связке. Предложенный вариант создания арефлюксного механизма в области пищеводно-желудочного перехода недостаточно предотвращает рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод. В этой связи оправданной является данная операция во время коррекции кардиоспазма, дополненная миотомией. Со временем оригинальная техника претерпела некоторые изменения и стала применяться при хирургическом лечении ГПОД [27, 28, 29]. Рецидивы при данной операции очень часты. По данным разных авторов процент неудовлетворительных результатов составляет от 33,3 % до 100 % [30, 31].

В 1979 году ученик Б. В. Петровского Александр Федорович Черноусов предложил собственный способ арефлюксной операции. В ходе вмешательства сочетаются элементы калибровки кардии и полной фундопликации. Ключевой является полная мобилизация дна желудка с последующим формированием манжеты без перекручивания нитей и натяжения тканей. Малую кривизну желудка последовательно укрывают серозно-мышечными швами. Для профилактики дисфагии перед формированием арефлюксной манжеты в желудок вводится зонд диаметром не менее 10 мм. Манжета формируется серозно-мышечными швами. Симметричность манжеты достигается погружением пищевода между передней и задней стенками желудка. Длина манжетки 4-4,5 см. Верхушку лучше фиксировать узловыми швами к пищеводу по всей окружности для предупреждения ее соскальзывания. Верхняя ее часть оказывается циркулярно фиксированной к пищеводу. Созданная манжета не «соскальзывает», в отличие от методик Nissen, Toupet и др., что особенно существенно при коротком пищеводе. Иногда развивается транзиторная послеоперационная дисфагия, которая либо проходит самостоятельно в течение нескольких недель или купируется после сеансов баллонной дилатации [27, 32, 33, 34]. По данным А.Ф. Черноусова удовлетворительные результаты после данной операции отмечены в 94,4 % наблюдений, дисфагия выявлена в 2,4 % случаев, рефлюкс-эзофагит отмечен у 3,5 % больных в сроки до 5 лет [35].

К альтернативным методикам мы отнесли такие операции как установка LINX-системы, операция Stretta, кардиотереспластика, трансоральная фундопликация. Система LINX представляет собой гибкое кольцо из связанных между собой титановых шариков с магнитными сердечниками. Магнитное притяжение между шариками работает на то, чтобы противостоять внутрижелудочному давлению. Нижний пищеводный сфинктер не открывается под воздействием внутрижелудочного давления и предотвращает рефлюкс из желудка в пищевод. Система LINX разработана в США и была разрешена для применения в клинической практике для лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 27 марта 2012 г. Устройство MSA устанавливается лапароскопическим методом. Оно имеет разную длину в зависимости от количества бус, что дает возможность регулировать диаметр кольца. Швы накладываются к петлям на каждом конце устройства для фиксации имплантата [10]. Результаты операции оказались неоднозначны. Так, по данным John C Lipham было проведено исследование по оценке результатов операции спустя 4 года. Эффективность оказалась 100 % [11]. По данным других авторов результаты были не столь радужными, сообщается о том, что спустя 7 месяцев после операции симптомы исчезли только у 75 % пациентов, у 83 % наблюдалась дисфагия, что привело к выполнению бужирования [36, 37, 38].

Операция Stretta заключается в трансоральной эндоскопической процедуре по доставке радиочасточной энергии в волокна нижнего пищеводного сфинктера при помощи специального устройства. Операция Stretta была разработана в США, одобрена для клинического применения в 2000 году [12]. По данным D. Corley и соавторов положительный эффект от процедуры, в сравнении с группой симуляции, наступил спустя 12 месяцев. Отмечается, что через 6 месяцев разницы в группах лечения и симуляции не было. При использовании данной процедуры симптоматика исчезала у 61 % пациентов [39].

Кардиотереспексия впервые описана в работах M. Rampal и соавт. и B. Narbona и соавт. в 1964 году [13,14]. Авторы для создания острого угла Гиса и фиксации низведенного желудка в брюшной полости использовали круглую связку печени на питающейся ножке. Преимуществом предложенной методики является то, что нет необходимости травматичной мобилизации желудка, который надежно фиксируется в брюшной полости и не нарушает при этом биомеханизм дыхания. Круглая связка печени является универсальным пластическим материалом, который можно широко использовать в абдоминальной хирургии [40]. При недостаточности необходимой длины и прочности печеночной связки некоторые авторы использовали различные дополнительные структуры, к примеру, полоску кожи [41]. На кафедре госпитальной хирургии Сибирского Государственного Медицинского Университета ведутся работы по укреплению круглой связки печени при помощи синтетических материалов [42]. Очень хорошие результаты оперативного лечения по данной методике были представлены в исследовании, которое включило в себя 1491-го пациента, которые были обследованы спустя 15 лет после операции. Рецидив наблюдался лишь в 6 % случаев [13, 14]. Описано исследование, проведенное в 2022 году, по данным которого рецидив грыжи после операции кардиотереспексии составил 6,25 % [43], что соотносится с вышеуказанными результатами. Таким образом, кардиотереспластика является хорошим альтернативным методом, особенно тогда, когда иной способ фундопликации нецелесообразен, например, при рецидивных грыжах, при атоничных стенках желудка.

Трансоральная фундопликация (TIF) – формирование искусственного запирательного механизма с помощью эндоскопического оборудования для минимально инвазивного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Процедура трансоральной фундопликации выполняется с использованием одноразового устройства EsophyX Z1 (EndoGastric Solutions, Redmond, WA), предназначенного для формирования циркулярной манжеты в области дистального отдела пищевода путем создания серозно-серозных складок и клапанов длиной около 3 см с возможностью вращения от 200 до 300 градусов. Устройство состоит из приспособления диаметром 18 мм. Желудок инсуффлируется через рабочий канал гибкого эндоскопа, и эндоскоп позиционируется в ретрофлексии. Под прямой визуализацией устройство продвигается в желудок. Производится подшивание дна желудка к абдоминальному отделу пищевода выше гастроэзофагеального перехода с применением современного шовного материала. Создается манжетка высотой 3-5 см. Процедура была одобрена для клинического применения в США в 2007 году. По данным исследований спустя 5 лет после проведенной процедуры устранение симптомов произошло у 80 % пациентов. По данным John G. Hunter частота рецидивов после TIF составляет до 28 %, при этом, у 35 % пациентов потребовалась лапароскопическая фундопликация [44, 45]

Заключение. Проведенный анализ видов операций, выполняемых при несостоятельности пищеводно-диафрагмального и желудочного комплекса, позволяет сделать вывод о том, что эффективность классических методов немного выше, чем при альтернативных методиках. Однако некоторые альтернативные методики оказались более эффективными. Каждый метод имеет как преимущества, так и недостатки. Поэтому выработать универсальную технологию, которая бы показала стопроцентную эффективность, безрецидивность на данном историческом этапе не представляется возможным. Необходимо продолжать работу в поисках оптимизации оперативных методик реконструкции дефекта диафрагмы.