СОСУДИСТЫЙ ВОЗРАСТ, ВЫЯВЛЕННЫЙ С ПОМОЩЬЮ МЕТОДА ОБЪЕМНОЙ СФИГМОГРАФИИ, У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Введение

         В Российской Федерации, как и в мире в целом, сердечно сосудистые заболевания (ССЗ) вносят наиболее весомый вклад в структуру смертности, в том числе трудоспособного населения, вызывая наибольшее количество социально-экономических потерь [1, 2]. По статистическим данным, за 2020 год смертность от болезней системы кровообращения составила 643,9 на 100 тыс. населения, тогда как в 2019 году этот показатель составил 573,2 на 100 тыс. населения [3]. Причем большая часть смертей происходят вследствие хронических причин.

         Основной вклад в снижение смертности вносит профилактика. Выявлены основные факторы риска ССЗ, введено понятие сердечно-сосудистого риска.

         Для оценки сердечно-сосудистого риска в рутинной клинической практике принято использовать различные шкалы, в том числе Шкалу SCORE, которая оценивает 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений, выраженный в процентах. Однако современные знания о новых факторах и их сочетаниях приводят к пониманию необходимости модификации общепринятых шкал [1, 2]. Более того показано, что рассчитанные подобным образом и выраженные в процентах риски плохо воспринимаются пациентами. Это, возможно, приводит к недооценке тяжести своего состояния и снижению приверженности к терапии [3 ,4].

         Одним из эффективных инструментов повышения приверженности пациента к выполнению рекомендаций врача, является определение «сосудистого возраста». Данный показатель позволяет оценить поражение сердечно-сосудистой системы и сосудистого старения [5]. Под «сосудистым возрастом» понимают хронологический возраст «идеального» пациента с таким же уровнем сердечно-сосудистого риска, как и у обследуемого, но при отсутствии у него модифицируемых факторов риска [6, 7]. Показатель, выраженный в годах, понятен каждому, его легко сопоставить с паспортным возрастом. Выявлены взаимосвязи между сосудистым возрастом и  изменениями гемодинамики, выраженностью гормональных, иммунологических, факторов сердечно-сосудистого риска [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11], нарушением когнитивных функций, снижением перфузии головного мозга на ранних стадиях артериальной гипертензии (АГ) [12]. Мотивация пациента «снизить свой сосудистый возраст на несколько лет», по мере успешной коррекции факторов риска, может оказаться более действенной, чем рекомендация «уменьшить свой абсолютный риск на несколько процентов». Кроме того, сосудистый возраст может служить инструментом для переоценки категории сердечно-сосудистого риска, что особенно актуально для молодых лиц.

         Существуют различные методы оценки сосудистого возраста, одним из которых является оценка вязко-эластических свойств артерий (определение жесткости сосудистой стенки и основных характеристик пульсовой волны [13]. Тонус сосудистой стенки обеспечивается взаимодействием нейрогуморальных систем и функции эндотелия. Известно, что снижение эластичности и повышение жесткости центральных артерий приводит к увеличению пульсового артериального давления и формированию изолированной систолической АГ [8, 13]. Под воздействием факторов риска возрастные изменения, связанные с ослаблением вазодилатирующих свойств артерий и гиперактивацией ренин-аниотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем, происходят быстрее. В результате ремоделированием артериальной стенки увеличивается сосудистая жесткость. Эти изменения приводят к нарушению демпфирующей функции сосудов, повышению скорости распространения прямой и отраженной пульсовых волн. Происходит аугментация (увеличение) центрального пульсового давления в результате возвращения основной отраженной волны к основанию аорты во время систолы, при этом возрастает повреждающее действие пульсовых волн, усиливается нагрузка на миокард [5].

         Методика оценки сосудистого возраста на основании жесткости сосудистой стенки и основных характеристик пульсовой волны периферических артерий проста, неинвазивна и является вполне доступной. Однако при анализе литературы выявлено малое количество клинических исследований, позволяющих оценить сосудистый возраст, определенный по данной методике, у пациентов с АГ на разных стадиях. В исследовании Ротарь О.П. и соавт. (2019 г.) у пациентов с артериальным давлением выше 130 / 80 мм рт. ст. без сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе показало превосходство расчетного (с помощью шкалы ASCORE) над инструментальным методом (объемной сфигмографии) определения сосудистого возраста при определении раннего сосудистого старения [10]. Большинство авторов определяют показатель сосудистого возраста с помощью калькуляторов и расчетных таблиц [9, 10, 12, 14].  При анализе литературных источников, исследований, позволяющих оценить показатель сосудистого возраста методом объемной сфигмографии у больных артериальной гипертензией на различных стадиях заболевания, не обнаружено. Спорным вопросом остается использование данной методики в рутинной клинической практике.

Цель работы

         Оценить сосудистый возраст методом объемной сфигмографии и его взаимосвязи с основными клинико-лабораторными параметрами у пациентов с АГ.

Материалы и методы

         Обследовано 46 пациентов с АГ, из них 26 женщин (56,5%) и 20 мужчин (43,5%). Средний возраст – 67,5 [61,0;74,0] лет, группы мужчин и женщин не отличались между собой по возрасту пациентов. Длительность течения заболевания составила 10,0 [10,0;20,0] лет. АГ 1 стадии диагностирована у 9 пациентов (20,7%), 2 стадии – 9 (20,7%), 3 – 27 (58,6%). Сахарный диабет выявлен у 15 (32,6%) обследуемых, 12 (80%) из которых получали инсулинотерапию. Характеристика исследуемой группы в зависимости от пола представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика группы пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от пола

Примечание. Непрерывные данные представлены в виде медианы и межквартильного диапазона. Категориальные данные представлены в виде числа и столбца в процентах от общего количества.* - различия статистически значимы. 

         Все пациенты на момент обследования получали гипотензивную терапию. Из них 6 человек (13,0%) получали монотерапию, 10 (21,7%) – двухкомпонентную, 21 (45,6%) – трехкомпонентную, 7 (15,2%) – четырехкомпонентную, 2 (4,3%) – пятикомпонентную комбинированную гипотензивную терапию.

         Используя данные роста и веса всем рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). Длительность течения и стадия АГ оценивалась с помощью данных медицинской документации и анамнестически. У всех пациентов исследована липидограмма (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой ЛПНП и высокой плотности ЛПВП, уровень триглицеридов сыворотки крови, индекс атерогенности, уровень фибриногена, креатинина крови, рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI.

         Сосудистый возраст оценивался с помощью аппарата BPLab-Vasotens (ООО «Петр Телегин», Россия) методом объемной сфигмографии. Оценивались систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальной давление (ДАД), среднее артериальное давление (СрАД), пульсовое артериальное давление (ПАД) и чистота сердечных сокращений (ЧСС). Исследовались следующие показатели жесткости сосудов: скорость распространения пульсовой волны (PWVао), индекс отражения (аугментации) прироста пульсовой волны (AIx), приведенный к ЧСС=75 ударов/минуту.

         Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи пакета программ Statistica 12. Полученные данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала (Q25 – Q75), в соответствии с их распределением, оцениваемым с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения количественных величин в независимых группах применялся непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Зависимые переменные сравнивались с помощью критерия Вилкоксона.  Корреляционные связи оценены с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты исследования

         Сосудистый возраст у пациентов с АГ составил 69,0 [64,0;76,0] лет и статистически не отличался от паспортного (z=1,8, р>0,05). Корреляционный анализ продемонстрировал положительную связь между паспортным и сосудистым возрастом (r=0,87, р<0,001).

         ИМТ составил 28,3 [25,3;31,2] кг\м². 11 (24,0%) обследуемых имели нормальную массу тела, 17 (36,9%) – избыточный вес,  18 (39,1%) – ожирение. Из них ожирение 1 степени выявлено у 15 (83,3%), 2 степени – 2 (11,1%), 3 – 1 (5,6%) пациента. Достоверных отличий между группами с нормальной и избыточной массой тела и ожирением по исследуемым  клинико-лабораторным параметрам не найдено.

         Средний уровень САД составил 128,0 [116,0;142,0] мм рт ст, ДАД – 71,0 [63,0;76,0] мм рт ст, СрАД – 93,5 [86,0;106,0] мм рт ст, ЧСС – 65,0 [62,0;73,0] мм рт ст. У 14 пациентов (30,4%) во время обследования уровень АД был более 140/90 мм рт ст. В группах мужчин и женщин одинаковым было количество пациентов с повышенным артериальным давлением (р>0,05). Средний показатель ПАД (разность между САД и ДАД) был выше нормы (до 45 мм рт ст) – 54,0 [42,0;73,0] мм рт ст, этот показатель прямо коррелирует с сосудистым возрастом обследуемых (r=0,65, р<0,001). При корреляционном анализе обнаружены положительные связи между сосудистым возрастом и уровнем САД (r=0,36, р=0,013) и отрицательные с уровнем ДАД (r=-0,48, р<0,001).

         Скорость распространения пульсовой волны (PWVао) –– это один из основных показателей определения ригидности крупных сосудов. Считается, что чем выше скорость, тем жестче сосуд (норма менее 10 м/с). В исследуемой группе данный показатель был высоким и составил 12,2 [10,7;13,4] м/с. При анализе корреляций выявлена отрицательная связь между PWVао и паспортным возрастом пациентов (r=-0,32, р=0,03) и положительные со значением ДАД (r=0,31, р=0,04) и ЧСС (r=0,40, р=0,005).

         Индекс отражения (аугментации) прироста пульсовой волны (AIx) представляет собой отношение прямой к отраженной величине пульсовой волны, умноженное на 100%. В норме его значение отрицательное (от -30 до-10 %). В исследуемой группе AIx, приведенный к ЧСС=75 ударов/минуту составил -23,5 [-38,0;-3,0] %. Выявлены прямые связи между AIx и сосудистым возрастом (r=0,29, р=0,04), PWVао (r=0,46, р=0,001), СрАД (r=0,36, р=0,01).

         При анализе показателей липидограммы выявлено, что уровень общего холестерина составил 4,9 [3,8;5,5] ммоль/л, холестерина ЛПНП - 2,9 [1,8;3,3] ммоль/л, ЛПВП 1,5 [1,3;1,9] ммоль/л, триглицеридов – 1,6 [1,1;1,9] ммоль/л, индекс атерогенности – 2,6 [1,5;2,9]. Уровень фибриногена был 3,5 [2,9;4,2] г/л, креатинина - 56,0 [40,4;79,0] мкмоль/л, СКФ – 62,0 [47,2;69,0] мл/мин. Корреляционных связей между данными биохимическими тестами и сосудистым возрастом, гемодинамическими показателями не выявлено. Уровень фибриногена коррелировал со значением креатинина сыворотки крови (r=-0,51, р=0,01), а СКФ – общего холестерина (r=0,40, р=0,006).

         Группы мужчин и женщин были одинаковыми по паспортному возрасту пациентов, однако у мужчин сосудистый возраст был меньше, чем у женщин – 65,5 [59,0;70,5] лет и 72,5 [67,0;78,0] лет соответственно (р=0,02).   Так как показатель сосудистого возраста был больше у женщин, далее все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу вошли 26 женщин (56,5%), во вторую - 20 мужчина (43,5%). Длительность заболевания, частота встречаемости сахарного диабета и значимых сердечно-сосудистых событий (инфаркты, инсульты) в группах мужчин и женщин были одинаковыми. Частота выявления ишемической болезни сердца по данным анамнеза и медицинской документации у женщин была реже, чем у мужчин (р=0,04). Группы не отличались между собой по ИМТ, уровням САД, ДАД, ПАД, СрАД, ЧСС, длительности заболевания АГ, уровням креатинина, СКФ и показателям липидограммы. У мужчин и женщин было одинаковым количество пациентов с увеличенным во время проведения обследования артериальным давлением (р>0,05). Однако значения фибриногена и AIx, приведенного к ЧСС=75 уд/мин, у женщин были выше (таблица 2).

Таблица 2. Индекс отражения (аугментации) прироста пульсовой волны и фибриногена у женщин и мужчин с артериальной гипертензией

         При корреляционном анализе в группе женщин выявлена положительная связь между уровнем AIx  и САД (r=0,45, р=0,02), ДАД (r=0,51, р=0,008) и СрАД (r=0,57, р=0,003).

Обсуждение      

         На сегодняшний день большой интерес представляет изучение факторов, приводящих к преждевременному старению сосудов. Показатель сосудистого возраста понятен пациентам и легко интерпретируется. Однако существующие методы оценки сосудистого возраста имеют существенные ограничения, продолжается поиск универсального способа, который можно использовать в клинической практике.

         Преимуществами методы объемной сфигмографии является его неинвазивность и возможность быстро оценить результат. Однако признаки раннего сосудистого старения у пациентов с АГ в возрасте 40–65 лет без сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе, сахарного диабета и хронической болезни почек, с АД выше 130 / 80 мм рт. ст., чаще выявлялись с помощью шкалы ASCORE, чем данным методом на приборе Васера [10].

         В данном исследовании мы оценили показатель сосудистого возраста, определенного методом объемной сфигмографии с помощью метода BPLab-Vasotens (ООО «Петр Телегин», Россия) у пациентов АГ на разных стадиях заболевания. Проведена оценка сосудистого возраста в зависимости от пола, коморбидности, клинико-лабораторных и гемодинамических показателей.

         Сосудистый возраст в общей группе составил 69,0 [64,0;76,0] лет и не отличался от паспортного (р>0,05). Корреляционный анализ продемонстрировал положительную связь между паспортным и сосудистым возрастом (r=0,87, р<0,001).

         Исследования, использующие другие методы расчета сосудистого возраста и оценки жесткости сосудистой стенки, демонстрируют прямые связи не только увеличение сосудистого возраста с ростом ИМТ, но и бóльший процент больных с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений среди лиц с сочетанием АГ и ожирения [11, 14]. Выявленные взаимосвязи между уровнями лептина и адипонектина в сыворотке крови и параметрами, характеризующими жесткость магистральных артерий, свидетельствуют об их тесных патофизиологических взаимоотношениях [14]. ИМТ в обследуемой группе был выше нормальных значений, большинство пациентов имело избыточный вес или ожирение. Однако статистически достоверных различий по изучаемым показателям жесткости сосудистой стенки у пациентов АГ в зависимости от веса не выявлено.

         Ранее проведенные исследования показали тесные взаимосвязи сосудистого возраста, рассчитанного по методике SCORE, и ПАД. По мере сосудистого старения увеличивались среднесуточное ПАД, толщина комплекса интима-медиа и масса миокарда левого желудочка, снижался лодыжечно-плечевой индекс [9]. Связи между сосудистым возрастом, ПАД и толщиной комплекса интима-медиа важны, поскольку первый показатель напрямую отражает жесткость аорты, а второй – коронарный атеросклероз. В нашем исследовании выявлены сильные статистически достоверные корреляционные связи между сосудистым возрастом и ПАД, имеющим тесные взаимосвязи со скоростью распространения пульсовой волны, СрАД [15]. Показатель сосудистого возраста напрямую связан с уровнем САД и отрицательно с ДАД.

         Показатель AIx, приведенного к ЧСС=75 уд/мин, в исследованной группе не выходил за пределы референсных значений, но напрямую коррелировал со значением сосудистого возраста.

         Уровень СрАД напрямую коррелирует с AIx, приведенного к ЧСС=75 уд/мин. Считается, что СрАД  лучше определяет тканевую перфузию, чем САД, что демонстрирует возможности применения методики определения сосудистого возраста с помощью объемной сфигмографии при идентификации сердечно-сосудистого риска.

         Мужской пол является немодифицируемым фактом риска сердечно-сосудистых осложнений [1, 2]. В ряде исследований выявлено увеличение сосудистого возраста у мужчин по сравнению с аналогичным показателем у женщин при одинаковой хронологическом возрасте. Авторы это объясняют более высоким уровнем артериального давления и большей распространенностью факторов риска у данной гендерной категории [9, 11]. В нашей работе частота распространения поражения органов-мишеней у мужчин и у женщин была одинаковой. AIx, приведенный к ЧСС=75 уд/мин у женщин был высоким, а в группе мужчин выявлено оптимальное его значение. Также в группе женщин обнаружено увеличение фибриногена, но данные изменения не выходили за пределы референсных значений и не требовали медикаментозной коррекции.

Заключение      

         Статистически достоверных различий паспортного и сосудистого возраста, определенного методом объемной сфигмографии, у пациентов с АГ на различных стадиях заболевания не обнаружено. Между паспортным и сосудистым возрастом выявлена достоверная позитивная корреляционная связь. Зависимостей между уровнем сосудистого возраста и коморбидностью, наличием ожирения, а также показателями  липидного профиля, креатинина, СКФ, фибриногена не обнаружено. При анализе гемодинамических показателей установлены прямые связи между сосудистым возрастом и ПАД, AIx, приведенным к ЧСС=75 уд/мин. В группе женщин с бóльшим показателем сосудистого возраста выявлено увеличение AIx и уровня фибриногена.

         Ограничение работы: полученные результаты ограничены малой выборкой пациентов, так как литературные данные говорят об обратной тенденции и увеличении сосудистого возраста пациентов с АГ и дислипидемией.

         Таким образом, определение сосудистого возраста методом объемной сфигмографии может служить дополнительным инструментом для улучшения коммуникации врача с пациентом. Однако для определения степени сердечно-сосудистого риска требуется индивидуализированная комплексная оценка с использованием комплекса клинико-лабораторных и инструментальных данных.