ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОТ ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ К УЛЬТРА-МАЛОИНВАЗИВНЫМ МЕТОДИКАМ

Актуальность

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) относится к наиболее распространённым урологическим заболеваниям у мужчин пожилого возраста. По мере увеличения доли лиц старших возрастных групп растёт и число пациентов с ДГПЖ. По данным эпидемиологических исследований, до 75 % мужчин старше 65 лет имеют симптомы, связанные с этим заболеванием [1]. Гиперплазия преимущественно переходной и периуретральной зон предстательной железы приводит к обструкции выходного отдела мочевого пузыря и развитию симптомов нижних мочевых путей (СНМП), снижающих качество жизни. Несмотря на широкое применение медикаментозной терапии с 1990-х годов (α-адреноблокаторы, ингибиторы 5-альфа-редуктазы), для многих пациентов хирургическое вмешательство остаётся наиболее эффективным способом устранения инфравезикальной обструкции и улучшения мочеиспускания [2].

За последнее столетие подходы к хирургическому лечению ДГПЖ существенно изменились — от открытых операций до минимально инвазивных эндоскопических технологий [3]. Классическая трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП), впервые выполненная в 1926 г., длительное время считалась «золотым стандартом», обеспечивая выраженное уменьшение симптоматики при приемлемом профиле безопасности [4]. Вместе с тем риск интра- и послеоперационных осложнений при ТУРП (кровотечения, синдром трансуретральной резекции (ТУР-синдром), стриктуры уретры, ретроградная эякуляция и др.; совокупно до 10–20 % случаев) обусловил поиск альтернативных методов [5,6]. В 1990–2000-х гг. появились техники, направленные на снижение травматичности вмешательства при сохранении клинической эффективности. К ним относятся абляция ткани предстательной железы с использованием различных источников энергии (лазеры, микроволны, радиочастотная энергия, водяной пар, высокоскоростная водная струя), а также механические и рентгеноэндоваскулярные методы (импланты-лифты, стенты, эмболизация артерий) [7]. Отечественные обзорные данные подтверждают ключевую роль лазерных технологий — гольмиевой лазерной энуклеации предстательной железы (HoLEP), тулиевой лазерной энуклеации предстательной железы (ThuLEP) и фотоселективной вапоризации — как эффективных и безопасных альтернатив традиционной ТУРП [8].

В последние годы рост интереса к минимально инвазивным и ультра-малоинвазивным методам лечения ДГПЖ отмечается не только в научных публикациях и клинических рекомендациях, но и в профессиональных медицинских изданиях; это отражает смещение клинической парадигмы в сторону более щадящих и пациент-ориентированных подходов [9].

Настоящий обзор посвящён исторической эволюции хирургического лечения ДГПЖ — от первых открытых аденомэктомий и ТУРП до современных лазерных технологий и ультра-малоинвазивных методик (minimally invasive surgical therapies, MIST). Рассмотрены ключевые этапы развития и основные инновации: ТУРП, биполярная резекция, лазерная вапоризация и энуклеация, UroLift, Rezum, Aquablation, эмболизация артерий простаты (ЭАП), временный нитиноловый имплант iTIND и другие подходы. Также проанализированы позиции этих методов в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU), Американской урологической ассоциации (American Urological Association, AUA) и данных современных мета-анализов.

Следует отметить, что в последние годы акцент сместился с изолированной оценки объёма предстательной железы на выраженность симптомов и их влияние на качество жизни [10]. Современные рекомендации по ведению мужчин с ДГПЖ и мужскими симптомами нижних мочевых путей (СНМП) предполагают персонализированный подход, учитывающий клиническую ситуацию и предпочтения пациента. Далее последовательно рассмотрены основные этапы развития технологий и их современное клиническое значение.

Историческая ретроспектива развития методов лечения ДГПЖ

Эра открытых операций (конец XIX – середина XX века)

До конца XIX века радикальные операции при доброкачественном увеличении предстательной железы практически не выполнялись из-за высокого риска осложнений. Предпринимались лишь единичные попытки хирургического лечения. Так, в 1827 г. французский хирург Ж. Амюсса частично удалил гиперплазированные доли через промежностный разрез; в 1830 г. английский хирург С. Гютри разработал инструменты для рассечения шейки мочевого пузыря, а в 1840 г. А. Мерсье усовершенствовал их, что позволило частично удалять ткань аденомы [3]. В последующие десятилетия ряд хирургов (Фергюссон, Гюри, Брайант, Харрисон и др.) при выполнении литотомии пытались «вслепую» вылущивать разросшуюся ткань предстательной железы; у части пожилых пациентов это приводило к улучшению мочеиспускания [3].

Во второй половине XIX века были разработаны техники полноценной аденомэктомии. В 1880–1900 гг. сформировались основы открытого удаления аденомы: сначала через надлобковый доступ (чреспузырная аденомэктомия), затем через позадилонный доступ с рассечением капсулы предстательной железы вне мочевого пузыря [3]. Классические описания дали Фрейер (1901) и Миллин (1945): удаление гиперплазированных узлов через разрез (со вскрытием мочевого пузыря или внепузырно) стало стандартом для крупных желез. Открытая аденомэктомия позволяла радикально устранить обструкцию и демонстрировала высокую эффективность при больших объёмах предстательной железы, однако сопровождалась значительной инвазивностью. В настоящее время открытая простатэктомия применяется относительно редко — главным образом при объёме предстательной железы >150 см³, наличии осложнений (камни мочевого пузыря, дивертикулы) или в лапароскопической/робот-ассистированной форме у отдельных пациентов [3]. Другим историческим подходом был галванокаутер Боттини (1877): трансуретральная электрическая коагуляция ткани предстательной железы с формированием рубцов в области шейки мочевого пузыря. Метод частично уменьшал обструкцию без удаления ткани, однако не обеспечивал радикального эффекта и сегодня имеет лишь историческое значение.

Развитие эндоскопической резекции (1920–1980-е)

Ключевым этапом в хирургии ДГПЖ стали изобретение резектоскопа и внедрение трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП). Первую эндоскопическую резекцию аденомы выполнил М. Штерн в 1926 г.; в 1931 г. Ч. Маккарти усовершенствовал технику Штерна. Монополярная ТУРП в течение многих десятилетий оставалась «золотым стандартом» лечения ДГПЖ при объёме предстательной железы до 80 см³, обеспечивая снижение суммарной оценки симптомов по Международной шкале симптомов предстательной железы (International Prostate Symptom Score, IPSS) на 70–85 % и увеличение максимальной скорости потока мочи (Qmax) примерно в 2–3 раза [11]. ТУРП существенно улучшала уродинамические показатели и обеспечивала стойкие результаты, что подтверждено многочисленными исследованиями и обобщающими обзорами [4,11]. Даже спустя почти столетие она сохраняет позиции благодаря сочетанию высокой эффективности, приемлемой безопасности и доказанных долговременных исходов [4].

Классическая монополярная ТУРП, однако, не лишена ограничений. После вмешательства осложнения различной степени тяжести регистрируются примерно у 15–20 % пациентов [5,6]. Наиболее значимыми являются ТУР-синдром (1–5 % случаев, преимущественно при длительных операциях) и кровотечения, требующие гемотрансфузии (2–5 %) [6]. Также описаны перфорация капсулы с экстравазацией, стриктура уретры (до 5–7 %) и склероз шейки мочевого пузыря. Ретроградная эякуляция после ТУРП развивается у 40–70 % пациентов [6]. Риск эректильной дисфункции относительно невысок и составляет около 5–10 %. Совершенствование техники ТУРП — улучшение оптики, внедрение более управляемых источников тока и меры профилактики гипонатриемии (в частности, ограничение времени резекции не более 60 минут и контроль ирригации) — повысило безопасность процедуры. В среднем ТУРП обеспечивает снижение IPSS на 70–80 %, а максимальная скорость потока мочи (Qmax) после операции удваивается или утраивается [2]. Именно поэтому ТУРП в течение длительного времени рассматривалась как «золотой стандарт» хирургического лечения ДГПЖ [4].

Стремление снизить риск осложнений ТУРП стимулировало дальнейшее развитие трансуретральной хирургии [5,6]. Современные обзоры подчёркивают, что она продолжает эволюционировать за счёт совершенствования техники, источников энергии и эндоскопического оборудования, сохраняя центральное место в лечении инфравезикальной обструкции при ДГПЖ [12]. Одним из важных усовершенствований стало внедрение биполярной трансуретральной резекции. При этой технологии электрод работает в физиологическом растворе, а резекция и вапоризация ткани выполняются с использованием плазменного разряда. Биполярная ТУРП практически исключает риск ТУР-синдрома [6], уменьшает интраоперационную кровопотерю и позволяет работать с большими объёмами ткани без ограничений, связанных с гипотоническим ирригантом. По эффективности биполярная резекция сопоставима с традиционной ТУРП, но характеризуется более благоприятным профилем безопасности, особенно у пациентов, получающих антикоагулянты, и при больших объёмах предстательной железы [6].

Появление лазерных технологий (1990-е гг.)

В конце XX века в хирургический арсенал лечения ДГПЖ вошли лазерные технологии, что стало новым этапом развития малоинвазивных вмешательств. Контактная лазерная коагуляция неодимовым лазером на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG), включая визуальную лазерную абляцию простаты (visual laser ablation of the prostate, VLAP) и контактную лазерную абляцию простаты (contact laser ablation of the prostate, CELAP), была внедрена в 1990 г. Метод обеспечивал глубокую коагуляцию и частичную вапоризацию ткани инфракрасным неодимовым лазером, часто в комбинации с контактным сапфировым наконечником. Основным преимуществом была низкая кровопотеря, однако зона коагуляционного некроза требовала длительной катетеризации, а клинический эффект оставался умеренным. В исходном варианте метод не получил широкого распространения, но стал основой для разработки более мощных лазерных систем [7].

Гольмиевая лазерная резекция и энуклеация предстательной железы (HoLRP, HoLEP) были разработаны в 1996–1998 гг. Метод представляет собой анатомическое эндоскопическое вылущивание аденомы с помощью импульсного гольмиевого лазера (длина волны 2,1 мкм) с последующей внутрипузырной морцелляцией удалённой ткани. В настоящее время HoLEP рассматривается как один из наиболее эффективных методов лечения ДГПЖ при любом объёме предстательной железы [13]. По эффективности HoLEP сопоставима с открытой аденомэктомией и превосходит её по профилю безопасности: метод характеризуется минимальной кровопотерей, возможностью выполнения у пациентов, принимающих антикоагулянты, а также более короткими сроками катетеризации и госпитализации [11,13]. Основное ограничение связано с высокой требовательностью техники к квалификации хирурга и продолжительной кривой обучения. Современные руководства Европейской и Американской урологических ассоциаций рекомендуют лазерную энуклеацию наряду с ТУРП при средних объёмах предстательной железы, а при крупных железах — как предпочтительную альтернативу открытой операции [13].

«Зелёный лазер» (калий-титанил-фосфатный (KTP) или литий-триборатный (LBO)) появился в начале 2000-х годов. Фотоселективная вапоризация предстательной железы (PVP) с использованием GreenLight™-лазера (длина волны 532 нм) мощностью 80–180 Вт позволяет испарять ткань с одновременной коагуляцией сосудов. PVP зарекомендовала себя как альтернатива ТУРП у пациентов с повышенным риском кровотечения и при малых или средних объёмах предстательной железы [13]. По данным рандомизированных исследований, улучшение симптоматики и уродинамических показателей сопоставимо с ТУРП при более короткой госпитализации [14]. Метод особенно актуален для пациентов, принимающих антикоагулянты. К ограничениям относятся вероятность повторного вмешательства при очень больших железах и отсутствие удалённой ткани для гистологического исследования. В крупных многоцентровых исследованиях (например, GOLIATH) PVP не уступила ТУРП по эффективности и безопасности в течение 2 лет наблюдения [14]. Вместе с тем, хотя тяжёлые инфекционные осложнения после PVP описаны крайне редко, их возможность требует внимательного отбора пациентов и строгого соблюдения технологии [15].

Тулиевый лазер (2008 г.) — непрерывный лазер на иттрий-алюминиевом гранате, легированном тулием (длина волны 2,0 мкм), применяемый для вапоризации (ThuVAP) или энуклеации предстательной железы (ThuLEP) по аналогии с HoLEP. По характеру воздействия тулиевый лазер близок к гольмиевому и обеспечивает эффективное удаление ткани при хорошем гемостазе. Благодаря непрерывному излучению он также позволяет выполнять быструю вапоризацию. Результаты клинических исследований подтверждают высокую эффективность лазерных методов хирургического лечения ДГПЖ: эндоскопическая лазерная энуклеация предстательной железы с использованием тулиевого лазера улучшает уродинамические показатели, уменьшает выраженность симптомов нижних мочевых путей и повышает качество жизни пациентов при низкой частоте послеоперационных осложнений [16]. Ряд центров отмечает сокращение времени операции при использовании тулиевых лазеров; в клинических руководствах ThuLEP рассматривается наравне с HoLEP как вариант лазерной энуклеации [13]. Отечественные клинические данные подтверждают сопоставимую эффективность и безопасность гольмиевой и тулиевой лазерной энуклеации у пациентов с большим объёмом предстательной железы: отмечаются значимое уменьшение симптомов, улучшение уродинамических показателей и низкая частота осложнений [17].

Минимально инвазивные методики (MIST) конца XX – начала XXI века

Первыми малоинвазивными альтернативами ТУРП и открытой аденомэктомии в 1990-х годах стали методы термоаблации предстательной железы без резекции ткани. Трансуретральная микроволновая термотерапия (transurethral microwave thermotherapy, TUMT) получила распространение с 1994 г. и была одобрена Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) в 1996 г. Через специальный катетер-антенну микроволновая энергия нагревает ткань железы до 45–80 °C, вызывая коагуляционный некроз и последующую атрофию узлов. TUMT стала одной из первых MIST-методик. Она обеспечивает умеренное улучшение симптоматики, однако заметно уступает резекции по эффективности: IPSS снижается примерно на 40 %, а Qmax увеличивается в среднем на 5 мл/с [7]. Преимуществами являются низкий риск осложнений, сохранение сексуальной функции и возможность амбулаторного проведения под местной анестезией. Долгосрочная эффективность ограничена: повторные вмешательства требуются у 20–30 % пациентов. В современных рекомендациях TUMT практически вытеснена более эффективными методами (Rezum, UroLift и др.), поэтому её применение существенно сократилось.

Другой малоинвазивной термотехникой стала трансуретральная игольчатая аблация (transurethral needle ablation, TUNA) — трансуретральное введение в ткань предстательной железы игл-электродов с радиочастотным нагревом окружающей ткани примерно до 100 °C. Метод был одобрен FDA в 1996 г. TUNA также выполнялась амбулаторно, под местной анестезией, с минимальной травмой тканей и благоприятным профилем безопасности. Однако клинический эффект после TUNA оказался недостаточно стойким: до 30 % пациентов нуждались в повторном лечении. К 2010-м годам популярность TUNA снизилась, а в пересмотре рекомендаций AUA 2018 г. метод был исключён из перечня рекомендуемых из-за недостаточной эффективности [2]. В настоящее время данная технология практически не применяется.

С конца 2000-х годов активно развиваются ультра-малоинвазивные методы, направленные на механическое расширение простатического отдела уретры или локальную деструкцию ткани без резекции. Один из них — простатический уретральный лифт (prostatic urethral lift, PUL; торговое название UroLift), одобренный FDA в 2013 г. С помощью специального эндоскопического инструмента в латеральные доли предстательной железы устанавливают 2–6 постоянных нитиноловых имплантов, которые отводят доли латерально и расширяют просвет уретры. Метод обеспечивает быстрое облегчение мочеиспускания без удаления ткани. Процедура проводится без разрезов, часто в амбулаторных условиях. Основное преимущество — сохранение антеградной эякуляции у большинства пациентов (примерно 98 % случаев) [18]. Ограничением является неполное устранение обструкции: снижение IPSS составляет 40–50 %, а прирост Qmax — лишь 3–4 мл/с [18,19]. Метод подходит для предстательной железы объёмом 30–70 см³ при отсутствии выраженной средней доли. По данным 5-летнего наблюдения, около 13 % пациентов после UroLift нуждаются в повторном лечении, чаще в ТУРП [18]. AUA включила PUL (UroLift) в рекомендации 2018 г. как опцию для пациентов, стремящихся сохранить эякуляцию [2]. EAU-2023 отмечает, что UroLift имеет наиболее развитую доказательную базу среди MIST: представлены 5-летние данные, подтверждающие стойкость достигнутого уменьшения симптомов и низкую частоту серьёзных нежелательных явлений [13]. Поэтому у тщательно отобранных пациентов с объёмом предстательной железы 30–70 мл без средней доли, желающих избежать сексуальных нарушений, UroLift может быть предложен как вариант лечения (уровень доказательности 1b, условная рекомендация). Пациента необходимо информировать, что уменьшение симптомов, как правило, менее выражено, а риск повторного вмешательства выше, чем после более инвазивной резекции [2,18,19]. Включение UroLift в официальные рекомендации расширило возможности индивидуализированного выбора лечения.

Инъекционная водно-паровая термотерапия (Rezum) получила одобрение FDA в 2015 г. Через специальный цистоскопический аппликатор в ткань предстательной железы вводят дозированные порции водяного пара (103 °C). Пар конденсируется, отдаёт тепловую энергию и вызывает локальный некроз клеток. Процедура минимально инвазивна и проводится амбулаторно под местной анестезией или седацией. Большинство пациентов (более 90 %) сохраняют эякуляцию [20]. Клинический эффект развивается в течение 1–3 месяцев: IPSS снижается примерно на 50 %, а Qmax возрастает примерно на 5 мл/с [20]. В послеоперационном периоде нередко требуется кратковременная катетеризация из-за отёка. Метод подходит для предстательной железы объёмом до 80 мл, в том числе при наличии средней доли, что является преимуществом перед UroLift [2]. По данным 5-летнего наблюдения, достигнутый эффект сохраняется, а частота хирургических повторных вмешательств составляет 4,4 % [20]. Отечественный клинический опыт также подтверждает эффективность и безопасность водно-паровой термотерапии Rezum с клинически значимым уменьшением выраженности СНМП и благоприятным профилем переносимости у тщательно отобранных пациентов [21]. В рекомендациях AUA Rezum указан среди методов, которые могут применяться у пациентов, стремящихся избежать сексуальных побочных эффектов (уровень доказательности 2) [2]. EAU-2023 рассматривает паровую терапию как перспективную альтернативу, но не как новый стандарт, у пациентов с объёмом предстательной железы до 80 мл [13]. Необходимы дальнейшие исследования с периодом наблюдения более 3–5 лет.

Aquablation (AquaBeam) — роботизированная технология высокоскоростной водоструйной аблации, одобренная FDA в 2017 г. Под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) в режиме реального времени система автоматически удаляет ткань предстательной железы сверхвысокоскоростной струёй физиологического раствора. Метод сочетает трансуретральную эндоскопию и трансректальное УЗ-наведение. В исследованиях Aquablation продемонстрировала эффективность, сопоставимую с ТУРП, при предстательной железе среднего объёма (30–80 мл) [22]. Ключевым преимуществом является более высокая вероятность сохранения эякуляторной функции: эякуляторная дисфункция после Aquablation регистрируется реже, чем после ТУРП [22]. Вместе с тем процедура требует общей анестезии и выполнения в условиях операционной; кроме того, отсутствие коагуляционного этапа повышает риск кровотечения, поэтому нередко требуется установка катетера с тампонадой мочевого пузыря [22]. Долгосрочная доказательная база пока ограничена 3–5-летними результатами. EAU-2023 даёт слабую положительную рекомендацию рассматривать Aquablation как альтернативу ТУРП при предстательной железе среднего объёма [13]. Широкое внедрение метода ограничивается высокой стоимостью оборудования.

Эмболизация артерий предстательной железы (ЭАП, prostatic artery embolization, PAE) применяется с 2010 г. Это рентгеноэндоваскулярная процедура, при которой через бедренный или лучевой доступ катетеризируют ветви простатических артерий и вводят микрочастицы-эмболы, вызывающие ишемическое уменьшение объёма гиперплазированной ткани. ЭАП рассматривается как перспективный малоинвазивный метод у пациентов с очень большим объёмом предстательной железы и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, у которых выполнение операции под наркозом связано с высоким риском [23]. Улучшение симптомов развивается постепенно, в течение нескольких месяцев, и составляет 40–50 % по IPSS [23]. По данным сравнительных исследований, через 6–12 месяцев эффект ЭАП по шкале IPSS незначительно уступает ТУРП [23,24], тогда как уменьшение объёма предстательной железы и прирост Qmax более выражены после резекции [23]. Важное преимущество ЭАП — минимальное влияние на сексуальную функцию, поскольку риск ретроградной эякуляции после эмболизации близок к нулю [23]. Основное ограничение метода — необходимость участия высококвалифицированного интервенционного рентгенохирурга. Возможны неполная эмболизация с сохранением симптомов, а также специфические осложнения: гематурия, тазовая боль, временное раздражение при мочеиспускании. Редко развивается ишемия смежных органов при нецелевом попадании эмболов, например мочевого пузыря, прямой кишки или полового члена [23]. В версиях рекомендаций EAU/AUA 2021–2023 гг. PAE обозначена как экспериментальный метод, который следует выполнять в специализированных центрах или в рамках клинических исследований [2,13]. Несмотря на то что по 1–2-летним результатам эффективность PAE лишь немного уступает ТУРП [23,25], отсутствие долгосрочных рандомизированных данных и сложности стандартизации процедуры пока ограничивают её широкое применение вне исследований.

Временный нитиноловый имплант iTIND (temporarily implanted nitinol device) получил европейскую маркировку соответствия Conformité Européenne (CE) в 2015 г.; в США он был одобрен FDA в 2022 г. Устройство представляет собой небольшую трёхлепестковую конструкцию, которую эндоскопически вводят в простатический отдел уретры на 5–7 дней. Раскрывшиеся нитиноловые «лепестки» механически расширяют просвет, формируя три продольных канала-насечки в ткани предстательной железы и области шейки мочевого пузыря. Спустя несколько дней имплант удаляют. iTIND относится к ультра-малоинвазивным технологиям. По данным 1–3-летнего наблюдения, метод обеспечивает снижение IPSS примерно на 50 % от исходного уровня, практически полное сохранение эякуляции (около 100 %) [26] и хорошо переносится пациентами, поскольку процедура выполняется амбулаторно под местной анестезией. В отдельных случаях эффект со временем уменьшается; в течение 3 лет повторная операция потребовалась у 5 % пациентов [26]. В рекомендациях EAU-2023 iTIND упомянут как вариант для пациентов очень высокого операционного риска, которым противопоказано общее обезболивание [13]. До получения более убедительных данных iTIND остаётся вне основных алгоритмов лечения и применяется в отдельных клиниках.

Систематический обзор и мета-анализ, посвящённый ультра-малоинвазивным методам лечения ДГПЖ (ultra-minimally invasive surgical treatments, uMIST), показал, что эти технологии обеспечивают быстрое и клинически значимое уменьшение выраженности симптомов нижних мочевых путей, умеренный прирост максимальной скорости потока мочи и не оказывают отрицательного влияния на эректильную и эякуляторную функцию. Наиболее благоприятный профиль сексуальной безопасности был продемонстрирован для Rezum, UroLift и эмболизации артерий предстательной железы [27].

Хронология внедрения методов лечения ДГПЖ, их основные характеристики и современная клиническая оценка представлены в таблице 1.

Таблица 1. Методы лечения ДГПЖ в хронологическом порядке внедрения и их современная клиническая оценка.

Table 1. Methods for treating benign prostatic hyperplasia in chronological order of implementation and their current clinical assessment

Примечание. Сокращения и соответствующие термины (русский/английский): ТУИП/TUIP — трансуретральная инцизия предстательной железы / transurethral incision of the prostate; Nd:YAG — иттрий-алюминиевый гранат, легированный неодимом / neodymium-doped yttrium aluminum garnet; ВЛАП/VLAP — визуальная лазерная абляция предстательной железы / visual laser ablation of the prostate; ЦЕЛАП/CELAP — контактная лазерная абляция предстательной железы / contact laser ablation of the prostate; HoLRP — резекция предстательной железы гольмиевым лазером / holmium laser resection of the prostate; HoLEP — энуклеация предстательной железы гольмиевым лазером / holmium laser enucleation of the prostate; ПВП/PVP — фотоселективная вапоризация предстательной железы / photoselective vaporization of the prostate; КТП/KTP — титанилфосфат калия / potassium-titanyl-phosphate; ЛБО/LBO — триборат лития / lithium triborate.

Продолжение примечания. ThuVAP — вапоризация предстательной железы тулиевым лазером / thulium laser vaporization of the prostate; ThuLEP — энуклеация предстательной железы тулиевым лазером / thulium laser enucleation of the prostate; ТУМТ/TUMT — трансуретральная микроволновая термотерапия / transurethral microwave thermotherapy; ТУНА/TUNA — трансуретральная игольчатая абляция / transurethral needle ablation; ПУЛ/PUL — простатический уретральный лифт / prostatic urethral lift; ЭАП/PAE — эмболизация артерий предстательной железы / prostatic artery embolization; iTIND — временно имплантируемое нитиноловое устройство / temporarily implanted nitinol device; MIST — малоинвазивные хирургические методы лечения / minimally invasive surgical therapies; uMIST — ультра-малоинвазивные хирургические методы лечения / ultra-minimally invasive surgical treatments.

Обсуждение: современная оценка методов и место в рекомендациях

Эволюция хирургических подходов к лечению ДГПЖ привела к формированию широкого спектра вмешательств — от открытых и эндоскопических операций до амбулаторных ультра-малоинвазивных процедур. Выбор оптимального метода должен основываться на индивидуальных характеристиках пациента: объёме и анатомии предстательной железы, наличии осложнений, сопутствующих заболеваниях, а также приоритетах пациента, включая сохранение эякуляции, стремление избежать госпитализации или общей анестезии и экономические факторы. Современные клинические рекомендации предлагают алгоритмы выбора, предусматривающие совместное принятие решения врачом и пациентом после информирования о преимуществах и ограничениях каждого вмешательства [28].

Согласно актуальным руководствам EAU-2023 по ведению мужчин с СНМП/ДГПЖ, хирургическое лечение показано пациентам с выраженными симптомами или осложнениями, а также при недостаточном эффекте консервативной терапии [13]. ТУРП и лазерная энуклеация (HoLEP/ThuLEP) остаются методами первой линии для большинства пациентов. ТУРП рекомендуется при объёме предстательной железы до 80 мл, HoLEP/ThuLEP — при больших железах как альтернатива открытой операции [13]. Трансуретральная инцизия простаты (transurethral incision of the prostate, TUIP) рекомендована при объёме предстательной железы менее 30 мл без выраженной средней доли, поскольку позволяет снизить риск побочных эффектов [13,29]. PVP «зелёным» лазером признаётся эффективной альтернативой ТУРП у пациентов с повышенным риском кровотечения и при малых или средних объёмах предстательной железы [13,14]. Биполярная резекция по эффективности сопоставима с монополярной и предпочтительна у пациентов с нарушениями коагуляции [6]. В отношении новых MIST-методов рекомендации более сдержанны. Простатический уретральный лифтинг (Prostatic urethral lift\UroLift) имеет наиболее развитую доказательную базу среди минимально инвазивных методов: доступны 5-летние данные, подтверждающие стойкость достигнутого уменьшения симптомов и низкую частоту серьёзных осложнений [13]. У пациентов с объёмом предстательной железы 30–70 мл без средней доли, желающих сохранить эякуляцию, PUL может рассматриваться как вариант лечения (уровень доказательности 1b, условная рекомендация) [13]. Rezum (инъекционная водно-паровая термотерапия) рассматривается как перспективная альтернатива для пациентов с объёмом предстательной железы до 80 мл, но пока не как новый стандарт [13]. Aquablation имеет слабую положительную рекомендацию как опция при средних объёмах вследствие ограниченного срока наблюдения [13]. PAE в рекомендациях EAU/AUA 2021–2023 гг. обозначена как экспериментальный метод; её предлагают выполнять только в специализированных центрах или в рамках исследований из-за недостатка долгосрочных данных и сложности стандартизации процедуры [2,13]. TUMT и TUNA в настоящее время не рекомендуются из-за меньшей эффективности по сравнению с другими методами [2]. iTIND упомянут EAU-2023 как вариант для пациентов очень высокого операционного риска, но до получения новых доказательств остаётся вне основных алгоритмов [13].

После пересмотра рекомендаций в 2018 г. Американская урологическая ассоциация (AUA) включила UroLift и Rezum в перечень методов, применимых у пациентов с объёмом предстательной железы 30–80 мл и умеренными или тяжёлыми симптомами, подчеркнув их преимущество в сохранении половой функции [2]. AUA также указывает, что при выборе MIST вместо более инвазивной резекции пациент должен быть информирован о несколько меньшей степени уменьшения симптомов и вероятности повторных процедур [2]. Включение MIST в рекомендации важно, поскольку расширяет возможности индивидуального выбора лечения. В 2018 г. Aquablation и PAE не были включены в рекомендации AUA из-за недостатка данных, однако отмечалось, что их статус может быть пересмотрен по мере накопления доказательств [2,30]. К 2023 г. появились данные 3–5-летнего наблюдения: в обновлении рекомендаций AUA Aquablation добавлена в перечень рекомендованных опций, тогда как по PAE продолжается накопление данных [30].

Важные сравнительные данные представлены в сетевом мета-анализе Cochrane (Franco и соавт., 2021), в котором оценены эффективность и безопасность различных технологий лечения ДГПЖ [31]. В анализ вошли 27 рандомизированных исследований. Показано, что ТУРП по-прежнему обеспечивает наибольший прирост уродинамических параметров (Qmax), тогда как по субъективной выраженности симптомов (IPSS) и качеству жизни малоинвазивные методы (UroLift, Rezum, PAE) лишь умеренно уступают ей [31]. При этом частота серьёзных нежелательных явлений, включая кровотечения, госпитализации и необходимость переливания крови, при MIST ниже, а риск нарушения эякуляции значительно меньше. Согласно обзорам, PUL и PAE практически не влияют на эякуляцию, Rezum оказывает минимальное влияние, тогда как после ТУРП ретроградная эякуляция развивается у большинства пациентов [18,32]. С другой стороны, частота повторных вмешательств при MIST выше — в среднем около 10–15 % за 3–5 лет наблюдения, тогда как для ТУРП/HoLEP этот показатель составляет 1–3 % [18,20,33]. Эти данные имеют ключевое значение для информирования пациентов: менее инвазивное лечение предполагает компромисс между меньшей травматичностью, несколько более умеренным уменьшением симптомов и возможностью повторной процедуры в будущем [2].

Отдельные исследования наглядно демонстрируют этот компромисс. Так, рандомизированное исследование BPH6 сравнивало UroLift и ТУРП: импланты обеспечивали меньшее улучшение уродинамики, но лучше сохраняли эякуляцию и способствовали более быстрому восстановлению качества жизни [34]. Аналогично, в небольшом швейцарском рандомизированном исследовании (2018) эмболизация артерий предстательной железы приводила к менее выраженному снижению IPSS через 3 месяца, чем ТУРП, но сопровождалась меньшей частотой осложнений [35]. В целом совместное принятие решений с учётом предпочтений пациента становится ключевым принципом выбора метода лечения ДГПЖ [28]. Врач должен представить доступные опции — от наблюдения и медикаментозной терапии до различных видов вмешательств — и объяснить ожидаемую эффективность, риски и влияние каждой технологии на качество жизни. Например, пациент с умеренными симптомами, для которого принципиально сохранение эякуляторной функции, может предпочесть UroLift или Rezum, даже учитывая возможность повторного вмешательства в будущем [18,32]. Пациент с выраженными симптомами, большим объёмом предстательной железы и готовностью к более инвазивному вмешательству, напротив, может выбрать HoLEP или ТУРП для максимально выраженного и стойкого улучшения мочеиспускания.

Для клинической практики принципиальное значение имеют объективные сравнительные данные. Накопление результатов и мета-анализы, включая Cochrane-2021, позволяют сопоставлять методы и уточнять их оптимальные ниши [31,33]. Не менее важны ресурсные аспекты: высокая стоимость оборудования (лазеры, роботизированные платформы) может ограничивать внедрение отдельных технологий в ряде регионов. В этом контексте актуальным направлением остаётся разработка более доступных лазерных и плазменных систем для лечения ДГПЖ. Дальнейший прогресс связан с накоплением долгосрочных независимых данных по новым MIST-методикам, оптимизацией критериев отбора пациентов и совершенствованием техники вмешательств.

Заключение

Эволюция хирургического лечения ДГПЖ привела к существенному расширению спектра вмешательств — от открытой аденомэктомии и ТУРП до современных лазерных и ультра-малоинвазивных технологий. ТУРП сохраняет значение высокоэффективного клинического эталона, однако HoLEP и ThuLEP обеспечивают сопоставимые функциональные результаты при меньшей инвазивности и более благоприятном профиле безопасности. MIST-методики, в свою очередь, расширяют возможности персонализированного выбора лечения у пациентов, для которых приоритетны меньшая травматичность, амбулаторное выполнение и сохранение сексуальной функции. Дальнейшее накопление долгосрочных независимых данных необходимо для уточнения оптимальных показаний и места новых технологий в клинических алгоритмах.