СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ АУТОИММУННОГО ЭНЦЕФАЛИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С АНТИТЕЛАМИ К NMDA-РЕЦЕПТОРАМ

Введение

Анти-NMDA-рецепторный энцефалит (anti-NMDAR encephalitis) представляет собой аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, при котором вырабатываются антитела класса IgG, направленные против субъединицы GluN1 NMDA-рецептора [1,2]. За последние годы интерес к данной патологии значительно возрос, поскольку эпидемиологические данные свидетельствуют о её редкости, но вероятной недооценённой распространённости [3]. В среднем, частота заболевания оценивается на уровне 1,5 случая на 1 миллион человек в год [4].

Первые описания заболевания появились в 2007 году [5], и с тех пор оно признано одной из наиболее частых форм аутоиммунного энцефалита у молодых пациентов, особенно женщин репродуктивного возраста и подростков, среди которых нередко определяется паранеопластический фактор, преимущественно тератома яичника [6]. У пациентов мужского пола опухолевые ассоциации встречаются реже, при этом клинические проявления и течение заболевания могут различаться в зависимости от возраста [7].

Клинический спектр заболевания отличается выраженным полиморфизмом: продромальные явления сменяются острыми психическими нарушениями (включая психоз и поведенческие расстройства), когнитивным снижением, судорожным синдромом и выраженной дисфункцией вегетативной нервной системы. В тяжёлых случаях возможно развитие угнетения сознания вплоть до комы [8,9].

Диагностика анти-NMDA-рецепторного энцефалита требует комплексного подхода: решающим лабораторным критерием является обнаружение IgG-антител к субъединице GluN1 в цереброспинальной жидкости [10]. Инструментальные методы, такие как электроэнцефалограмма (ЭЭГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, нередко выявляют неспецифические изменения, однако их совокупная с серологическими и клиническими данными оценка обеспечивает высокую точность постановки диагноза [11].

Клиническая значимость своевременного распознавания заболевания определяется прямой зависимостью между ранним началом иммунотерапии (и при наличии опухоли – её удалением) и благоприятным функциональным исходом, а также снижением вероятности рецидивов [12].

Описание клинического случая.

Пациентка 16 лет поступила в приёмное отделение детской городской клинической больницы в июле 2022 года в связи с впервые возникшим генерализованным тонико-клоническим судорожным приступом.

Из анамнеза заболевания установлено, что за две недели до госпитализации отмечались нарастающая слабость, сонливость, нарушения сна с эпизодами ночных кошмаров. За два дня до судорожного приступа родители заметили изменения поведения: девочка становилась дезориентированной, не узнавала близких, демонстрировала нелепые действия (например, пыталась звонить с выключенного телефона, многократно застёгивала и расстёгивала пуговицы на одежде). Эти эпизоды регрессировали самостоятельно в течение нескольких часов.

Из анамнеза жизни известно, что ребёнок от второй беременности, вторых родов. Рождён доношенным путём кесарева сечения, рос и развивался в благополучной семье. В первый год жизни наблюдался умеренный мышечный гипотонус, по поводу чего девочка состояла под наблюдением невролога. Но, несмотря на это, моторное и психоневрологическое развитие девочки проходило без задержек. Наличие травм, операций, хронических заболеваний, наследственной отягощенности, укуса клеща родители девочки отрицали. В момент госпитализации девочка являлась ученицей 9-го класса. Училась на хорошо и отлично.

При первичном осмотре в приёмном отделении пациентка была вялая, заторможенная, отвечала односложно. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. В течение первых дней госпитализации зафиксированы повторные генерализованные судороги, эпизоды абсансоподобных состояний, выраженная тревожность и нарушения сна. После, возникшего на четвертый день госпитализации, эпизода психомоторного возбуждения пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии и реанимации. На следующий день отмечался субфебрилитет (до 37,8°C) и чередование периодов возбуждения с кратковременным просветлением сознания.

Комплексное обследование не выявило признаков инфекционного или метаболического поражения. Токсикологический анализ оказался отрицательным. По данным ЭЭГ патологической эпилептиформной активности не обнаружено, но регистрировалось диффузное замедление основной активности (рис.1). МРТ головного мозга, выполненное на вторые сутки госпитализации, показало умеренное расширение периваскулярных пространств, минимальные проявления перивентрикулярного лейкоареоза, наличие остаточных кист гиппокампов и кисты правого гиппокампа.

Рис.1. Диффузное замедление основной активности по ЭЭГ

Fig.1. Diffuse slowing of the background activity on EEG

В цереброспинальной жидкости выявлен умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (71/3, лимфоциты 88 %), без признаков бактериальной или вирусной инфекции. Исследование крови и ликвора на клещевые инфекции и анти-GAD антитела оказалось отрицательным.

Первоначально на основании консилиума был поставлен диагноз «Постинфекционный энцефалит, неуточнённый, осложнённый эпилептическим синдромом». Пациентке была назначена противосудорожная терапия (ламотриджин 50 мг/сут, позднее заменён на леветирацетам 500 мг дважды в день), антибактериальная терапия цефтриаксоном, а также курс иммуномодулирующего лечения – дексаметазон внутривенно (0,5 мг/кг/сут №7).

Несмотря на временное улучшение на фоне проводимого лечения, спустя пять дней от старта иммуномодулирующей терапии вновь появились эпизоды психомоторного возбуждения, угнетение сознания, дыхательная недостаточность, повторные судороги и миоклонические подёргивания. Повторная МРТ головного мозга, проведенная через 2 недели от дня поступления, с контрастированием, выявила двустороннее повышение сигнала от гиппокампов в режимах Т2, Т2-TIRM и DWI, что указывало на воспалительные изменения (рис.2).

Рис. 2. Двусторонняя гиперинтенсивность сигнала от гиппокампов в режиме Т2, на МРТ головного мозга

Fig. 2. Bilateral T2 hyperintensity in the hippocampi on brain MRI

После телеконсультации с Российской детской клинической больницей (Москва) был пересмотрен диагноз: «Аутоиммунный энцефалит неуточнённого генеза (возможный паранеопластический вариант)». Рекомендовано продолжить пульс-терапию глюкокортикостероидами и провести дополнительный курс иммуноглобулина человека нормального (до 2 г/кг).

Онкологический поиск (ультразвуковое исследование органов малого таза, компьютерная томография органов брюшной полости, онкомаркеры) патологии не выявил. Однако, серологическое исследование ликвора выявило наличие антител к NMDA-рецепторам, что подтвердило диагноз анти-NMDA-рецепторного энцефалита.

На фоне интенсивной иммунотерапии (иммуноглобулин 2 г/кг в течение 5 дней) отмечена выраженная положительная динамика: прекратились судорожные приступы, восстановился контакт, нормализовался сон. В начале сентября пациентка была переведена в психоневрологическое отделение, где сохранялась лишь умеренная статическая атаксия. К середине сентября состояние стабилизировалось, и пациентка была выписана из стационара с рекомендациями по дальнейшему амбулаторному наблюдению и продолжению противоэпилептической терапии.

Обсуждение

Представленный клинический случай демонстрирует типичное течение анти-NMDA-рецепторного энцефалита у подростка — редкого, но клинически значимого аутоиммунного заболевания центральной нервной системы.

Заболевание часто начинается с продромального периода (гриппоподобные симптомы, субфебрилитет, нарушения сна), за которым следуют психиатрические проявления (тревожность, психозоподобное поведение, дезориентация), судорожные приступы и нарушения сознания [13]. Подобная клиническая последовательность была отмечена и в нашем наблюдении: за две недели до госпитализации пациентка отмечала слабость и сонливость, а затем появились выраженные психопатологические симптомы и судороги.

Диагностика анти-NMDA-рецепторного энцефалита представляет сложность на ранних стадиях, поскольку клиническая картина может имитировать вирусный энцефалит, эпилепсию или острые психозы [14]. В представленном случае первоначально предполагался постинфекционный энцефалит, что соответствует типичной диагностической ошибке в дебюте заболевания. В отсутствие инфекционного агента и на фоне отрицательных серологических тестов ключевое значение приобрело выявление антител к NMDA-рецепторам в цереброспинальной жидкости, что является «золотым стандартом» диагностики [15].

Данные нейровизуализации при анти-NMDA-рецепторном энцефалите нередко остаются неспецифичными: у 50–60 % пациентов МРТ головного мозга может быть нормальной или демонстрировать лишь умеренные изменения в медиальных отделах височных долей [16]. В нашем случае МРТ показала двусторонние воспалительные изменения гиппокампов, что согласуется с описаниями в литературе [17].

Лечение аутоиммунного энцефалита основано на раннем назначении иммунотерапии первой линии (глюкокортикостероиды, внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез), а при отсутствии эффекта — второй линии (ритуксимаб, циклофосфамид) [18]. В представленной ситуации своевременное проведение пульс-терапии метилпреднизолоном и курс иммуноглобулина человека нормального (2 г/кг) позволили добиться выраженной положительной динамики и предотвратить переход заболевания в хроническую форму. Это подтверждает данные о высокой эффективности раннего начала иммунотерапии у подростков [19, 20].

Отдельного внимания заслуживает вопрос онкологического поиска, поскольку у части пациентов, особенно у женщин, заболевание ассоциировано с тератомой яичников. У нашей пациентки опухолевая патология не выявлена, что согласуется с частотой «идиопатических» случаев (до 40 % среди подростков и детей) [21].

В целом, данный случай подчёркивает важность раннего распознавания аутоиммунной природы энцефалита при сочетании психических симптомов, судорог и отсутствия инфекционного агента. Использование мультидисциплинарного подхода (невролог, психиатр, иммунолог) и серологического подтверждения диагноза позволяет значительно улучшить прогноз. После проведённого лечения у нашей пациентки наблюдалась устойчивая ремиссия с регрессом неврологической симптоматики, что согласуется с данными литературы о благоприятных исходах при ранней терапии [22,23].

Заключение

Анти-NMDA-рецепторный энцефалит представляет собой потенциально обратимое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, при котором своевременная диагностика и раннее начало иммунотерапии имеют решающее значение для исхода. Клинический случай 16-летней пациентки, представленный в данной работе, иллюстрирует типичное развитие заболевания с постепенным переходом от продромальных явлений к психическим и неврологическим симптомам, что нередко приводит к диагностическим трудностям на ранних этапах. Несмотря на отсутствие специфических изменений при нейровизуализации и отрицательные результаты инфекционных тестов, серологическое исследование ликвора с выявлением антител к NMDA-рецепторам позволило установить точный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения. Проведение комбинированной иммунотерапии (глюкокортикостероиды и внутривенный иммуноглобулин) обеспечило выраженное клиническое улучшение и полное восстановление когнитивных и двигательных функций.

Данный клинический пример подчёркивает необходимость:

• Высокой настороженности врачей при выявлении сочетания психопатологических проявлений и судорожного синдрома у подростков;
• Обязательного включения анти-NMDA-рецепторного энцефалита в дифференциальный диагноз энцефалитоподобных состояний неясного генеза;
• Раннего начала иммунотерапии, что существенно повышает вероятность полного восстановления и снижает риск рецидивов.

Таким образом, комплексный диагностический подход с обязательным серологическим подтверждением и междисциплинарное взаимодействие специалистов являются ключевыми условиями успешного ведения пациентов с аутоиммунным энцефалитом.