ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ У ПАЦИЕНТА С НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Введение

Легочное кровотечение – это серьезное осложнение заболеваний легких. Существует ряд зарубежных и отечественных классификаций легочного кровотечения. В клинической практике чаще всего используется классификация Е.Г. Григорьева, основанная на выраженности геморрагического синдрома и характеризующая нарушения бронхиальной проходимости. Так, выделяют 3 степени легочного кровотечение: I степень (кровохарканье) 1А – потеря около 50 мл крови в сутки, 1Б – 50-200 мл в сутки, 1В – 200-500 мл/ сут, II степень ( массивное кровотечение) IIА – 30-200 мл в час, IIБ – 200-500 мл в час, III  степень (профузное кровотечение) IIIА – выделение одномоментно 100 мл и более, IIIБ – острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия [1,2,3].

Установлено, что в клинической практике среди всех форм легочных кровотечений чаще всего встречается (65,13 %) кровохарканье [1, 2].  

Кровохарканье – междисциплинарная проблема, так как причиной данной патологии могут быть более 100 заболеваний, в том числе патология дыхательной, сердечно-сосудистой систем, органов средостения, гематологические и системные заболевания соединительной ткани, инфекционные заболевания и так далее. Типичными причинами легочного кровотечения принято считать воспалительные заболевания дыхательной системы, рак легкого, аспергиллез, туберкулез легких. Описаны случаи кровохарканья, вызванные болезнью Рандю-Ослера, формированием аортолегочного свища после хирургической коррекции порока сердца, связанные с коронавирусной инфекцией [4,5].  

Внезапное резкое повышение артериального давления (АД) нередко манифестируется кровотечениями. Типичным признаком гипертонической болезни считается носовое кровотечение, однако могут встречаться геморрагии другой локализации [6,7]. 

В данной статье представлен клинический случай легочного кровотечения у пациента с артериальной гипертензией (АГ). 

Описание клинического случая

Пациент З., 64 года страдает артериальной гипертензией более 5 лет. Не курит, хронические заболевания дыхательной системы ранее не диагностировали.  В 2022 году перенес коронавирусную инфекцию, без осложнений. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) грудной клетки от 26.03.2022 г: слабо выраженная очаговая интерстициальная инфильтрация нижних долей обоих легких (вероятно, остаточные изменения перенесенной вирусной пневмонии), ориентировочный объем поражения легочной паренхимы около 3 % (степень тяжести КТ-1), локальный пневмофиброз обоих легких, косвенные признаки легочной гипертензии.

При анализе амбулаторной карты выяснено, что АГ контролировалась плохо. Привычные цифры АД составляли 140-160/90-110 мм рт. ст. При обследовании выявлялась дислипидемия (холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) от марта 2022 г. – 3,5 ммоль/л), рекомендована диетотерапия и розувастатин. Гипотензивную терапию принимал не регулярно, статины в течение последнего года не принимал.  В 2022 г по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) – фракция выброса 60 %, расширение аорты, данных за легочную гипертензию не выявлено.

30.01.2025 г отметил на фоне полного благополучия появление кашля с отделением прожилок крови. Кровохарканье сохранялось около 20 часов с постепенным усилением, в течение последних трех часов увеличилось отхождение прожилок крови. Пациент доставлен в приемное отделение Иркутской областной клинической больницы.

Из анамнеза: рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее специальное, не работает (пенсионер). Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились.  Травмы, операции – нет. Наследственный анамнез отягощен по сердечно-сосудистой патологии (мать – порок сердца, АГ). Аллергологический анамнез не отягощен.

Физикальное исследование, локальный статус: общее состояние средней степени тяжести. Рост пациента 183 см, масса тела – 104 кг. Индекс массы тела – 31,1 кг/м². Температура тела 36,6 ⁰С. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип конституции нормостенический. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Цвет кожного покрова и видимых слизистых обычный. Пастозность, отеки отсутствуют. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Костно-суставная система – суставы не изменены. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Щитовидная железа в пределах нормы. Система органов дыхания: форма грудной клетки нормальная. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 16 в минуту. Одышки нет. Пальпация грудной клетки безболезненная. Перкуторный звук ясный легочный. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Система органов кровообращения: область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.  Тоны сердца ритмичные, 80 в минуту. АД на обеих руках 224/105 мм рт ст. Пульс на периферических артериях стоп удовлетворительный. Система органов пищеварения: язык при осмотре чистый, влажный. Живот обычной формы и величины, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень из-под края реберной дуги не выходит. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Цвет кала коричневый (per rectum). Анальная область не изменена. Тонус сфинктера в норме. Стенки прямой кишки гладкие, эластичные. Патологических образований не определяется. Мочеполовая система: область поясницы не изменена. Почки не пальпируется. Диурез адекватный количеству выпитой жидкости.

 Назначения: с целью гемостатической терапии назначен этамзилат 4,0 мл в/м однократно. С целью гипотензивной терапии – телмисартан 40 мг (затем азилсартан 40 мг), индапамид 2,5 мг утром, амлодипин по 2,5 мг вечером.

Результаты медицинского обследования:

Лабораторные анализы: в общем анализе крови гемоглобин при поступлении 155 г/л, в динамике – 128 г/л, остальное показатели в пределах нормы. В биохимическом анализе крови: креатинин – 106,5 мкмоль/л, мочевина – 5,55 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI) – 107 мл/мин, отмечалось повышение уровня глюкозы до 7,3 ммоль/л (не натощак), остальные показатели и коагулограмма без отклонений от референсных значений.

Резус принадлежность - Rh+(положительный), группа крови - O(I). Экспресс исследование уровня тропонина Т в крови при поступлении– 0,010 мкг/л, NT-proBNP в крови – 8,37 пг/мл.

Электрокардиография (ЭКГ). Синусовый ритм 63 удара в минуту. Положение электрической оси сердца: SI- SII- SIII. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

ЭхоКГ при поступлении в стационар и в динамике: аорта на уровне синусов – 4,3 см. Стенки изменены, неравномерно утолщены, гиперэхогенные. Восходящая аорта – 4,5 см, дуга – 3,8 см, нисходящая аорта – 2,2 см. Аортальный клапан – 3х створчатый. Створки утолщены, гиперэхогенные Подвижность сохранена. Регургитация 2 степени. Левое предсердие – 3,1×4,6 см. В просвете дополнительных эхосигналов не выявлено. Устья легочных вен не расширены Митральный клапан: створки тонкие, не изменены. На створках патологических образований нет. Регургитация 1 степени. Правое предсердие –3,2×4,7 см. В просвете дополнительных эхосигналов не выявлено Трикуспидальный клапан: створки тонкие, не изменены. На створках патологических образований нет. Регургитация 1 степени. Расчетное давление в правом желудочке (по трикуспидальной регургитации) составляет 38 мм рт.ст. Межпредсердная перегородка непрерывна. Правый желудочек – 3,4 см (в приточном отделе из апикального доступа). Левый желудочек: конечно-диастолический размер 5,7 см, конечно-систолический размер 3,8 см. Фракция выброса составляет 61,3 % (Teichholz), 54 % (Simpson). Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка – 1,3 см. Масса миокарда левого желудочка – 311,2 г, индекс массы миокарда левого желудочка – 137,7 г/м². Зоны диссинергии не выявлено. Листки перикарда не утолщены. В перикарде жидкость не выявлена. Тип наполнения левого желудочка ригидный. Тип выброса из левого желудочка нормокинетический. Нижняя полая вена – 1,7 см, коллабирует более 50 %. Заключение: Дегенеративные изменения аорты, аортального клапана. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Расширение корня, восходящей и дуги аорты, ствола и ветвей ЛА. Недостаточность аортального клапана. Начальная легочная гипертензия.

МСКТ органов грудной полости при поступлении: в прикорневой зоне нижней и средней доли правого легкого определяются облаковидные участки снижения воздушности по типу «матового стекла» плотностью 700-400 ед. Н. В плевральных полостях патологического содержимого не выявлено. Медиастинальные структуры не смещены, с четкими контурами. Сердце увеличено. Ствол легочной артерии расширен до 40 мм. Корень, восходящая аорта дилатированы до 49 мм. Медиастинальные лимфоузлы увеличены до 12 мм. Медиастинальная жировая клетчатка не инфильтрирована. Полей патологической денситометрии в медиастинальной клетчатке не выявлено. В стенках аорты и коронарных артерий визуализируются кальцинаты. Имеются инфильтративные изменения в прикорневой зоне нижней и средней доли правого легкого (вероятно, гемосидероз), кардиомегалия, дилатация восходящей аорты, признаки легочной гипертензии. Атеросклероз аорты и коронарных артерий.

Фиброларингобронхоскопия при поступлении: строение бронхиального дерева типичное, устья главных, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов с обеих сторон округлой формы, широкие, свободные, шпоры острые. Респираторная подвижность устьев сегментарных и субсегментарных бронхов сохранена. В просвете бронхов следы старой крови с обеих сторон, после отмывания крови отмечается подтекание крови из устья бронхов Б9-Б10. С целью остановки кровотечения в бронх Б9-Б10 установлены поролоновые обтураторы (2шт). После обтурации во время исследования (более 20-30 мин) поступления свежей крови не отмечается. Заключение: Легочное кровотечение из бронхов Б9-Б10 справа. Материальная окклюзия поролоновым обтуратором устья бронхов Б9-Б10 справа.

Проведена эндоваскулярная эмболизация соответствующих сосудов справа с помощью адгезивных агентов – частицами PVA (500-700) 2 штуки до проксимальных отделов. Других источников кровотечения не выявлено.

На третий день пребывания в стационаре проведен бронхо-альвеолярный лаваж, выполнено эндоскопическое удаление обтураторов из устья нижней доли и устья базальных сегментов Б 8, 9-10 справа, поступления свежей крови нет. Заключение: состояние после эндоскопической окклюзии нижней доли справа. Эндоскопическое удаление обтураторов из устья н\доли и устья базальных сегментов Б 8, 9-10 справа. Локальный постокклюзионный эндобронхит.

Диагноз при выписке: Острое легочное кровотечение 1Б. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадия. Целевой уровень АД не достигнут. Факторы риска: мужской пол, возраст, гипертрофия миокарда левого желудочка, абдоминальное ожирение, наследственность. Риск 4 (очень высокий). Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Алиментарно-конституциональное ожирение 1 ст. Подагра.

После выписки выполнена МСКТ аортография: атеросклероз аорты.

Осмотр окулиста амбулаторно: глазное дно без особенностей. Заключение: гиперметропия 1 ст обоих глаз.

Результат исследования сыворотки крови на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), антитела к базальной мембране клубочков почек IgG и антинуклеарный фактор (выполнен амбулаторно) был отрицательный. Пациент осмотрен ревматологом – данных за системное аутоиммунное заболевание на момент осмотра не выявлено. 

Гипотензивная терапия продолжена амбулаторно: азилсартан 40 мг, амлодипин 5-7,5 мг в сутки (диуретики отменены в связи с гиперурикемией), липидснижающая терапия – розувастатин 10 мг в сутки. В течение полугода амбулаторного наблюдения достигнуты стойкие показатели артериального давления, соответствующие целевому.

Обсуждение

Причинами кровохарканья могут быть более 100 болезней или синдромов, среди них выделяют инфекционную патологию (в том числе туберкулез легких), травмы и повреждения сосудов, онкология, патология системы гемостаза и сердечно-сосудистой системы [1,2,3,8,9]. При кардиологических заболеваниях легочное кровотечение и кровохарканье может наблюдаться при митральных пороках сердца, коарктации аорты и при дефекте межпредсердной перегородки, эмболии легких и инфаркте легкого, при применении антикоагулянтной и антиагрегантной терапии [8,9]. Редкими причинами гемоптизиса считаются болезнь Рандю–Ослера (наследственная патология, связанная с неполноценностью эндотелия сосудов, в результате чего на разных участках кожи и слизистых оболочках губ, рта, во внутренних органах, в том числе и в легких, образуются множественные ангиомы и телеангиэктазии), аневризма и коарктация аорты (врожденный порок, проявляющийся сегментарным сужением просвета аорты); артериальная гипертензия, дисплазия соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса–Данлоса) [8].

В представленном клиническом примере у пациента с кровохарканьем при обследовании не выявлено патологии со стороны дыхательной системы (инфекция, онкологического заболевания), нет травматического анамнеза, показатели коагулограммы были в пределах нормы. При эхокардиографии отмечались дегенеративные изменения аорты, аортального клапана с регургитацией 2 степени, расширение корня, восходящей и дуги аорты, ствола и ветвей легочной артерии, начальная легочная гипертензия. Однако при МСКТ аортографии расширение аорты не подтвердилось, наблюдались лишь атеросклеротические изменения стенок. Диастолическая дисфункция левого желудочка и гипертрофия миокарда левого желудочка, вероятно, являются следствиями длительного неконтролируемого повышения артериального давления. Обращают на себя внимание очень высокие цифры артериального давления при поступлении в стационар – 224/105 мм рт ст. Из анамнеза известно, что привычные цифры АД у данного пациента составляли 140-160/90-110 мм рт ст, такое повышение АД, как и кровохарканье, наблюдалось впервые. Отсутствие рецидива легочного кровотечения на фоне нормализации артериального давление, как и другой причины при обследовании, позволяет ассоциировать данный эпизод кровохарканья с выраженным повышением АД у данного пациента.

Васкулиты, протекающие с повышением артериального давление, поражением почек, могут приводить к поражению сосудов легких. Так, Ubara Y. и соавт. описали клинический случай гипертонического криза с гемолитико-уремическим синдромом у пациентки 28 лет. Пациентка поступила в клинику с жалобами на дыхательную недостаточность, кровохарканье и ретинопатию. При обследовании выявлено острое повреждение почек (креатинин — 6,2 мг/дл, анурия), гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Выявлена выраженная ретинопатия, включая отек макулы и кровоизлияние в глазное дно, а также гиперренинемия с активностью ренина более 20,0 нг/мл/ч (референсный диапазон 0,2–2,9 нг/мл/ч). В связи с отрицательными результатами иммунологических и генетических исследований на системные аутоиммунные заболевания, почечной биопсии была диагностирована злокачественная гипертензия [10]. Однако, при обследовании нашего пациента признаков поражения почек не выявлено, при обследовании, проведенном амбулаторно признаков поражения сосудов глазного дна, а также данных за системное аутоиммунное заболевание не выявлено.

Данных о роли системной гипертензии как причины кровохарканья мало. Так, в исследовании с участием более 1100 пациентов с кровохарканьем, доля пациентов с тяжёлой гипертонией была значительно выше среди пациентов с неустановленными причинами кровохарканья, чем среди пациентов с установленными причинами (35% против 11%, p < 0,001). Кроме того, исходное систолическое АД было независимо связано с неустановленными причинами кровохарканья. Следовательно, можно сделать вывод, что неконтролируемая гипертония могла способствовать развитию кровохарканья у пациентов с неустановленными причинами кровохарканья [11].

Диффузное альвеолярное кровотечение (ДАК) с кровохарканьем, вызванное системной гипертензией или гипертоническим кризом, обсуждалось в нескольких работах [12,13]. Suzuki A.  и соавт. описали клинический случай ДАК у 27-летнего пациента с гипертоническим кризом. У него наблюдались кровохарканье, почечная недостаточность и крайне высокое артериальное давление (200/128 мм рт. ст.). Компьютерная томография грудной клетки выявила диффузные двусторонние альвеолярные инфильтраты, указывающие на диффузное альвеолярное кровотечение. После интенсивной терапии гипотензивными препаратами альвеолярное кровотечение исчезло, почечная недостаточность частично регрессировала [12]. В недавно опубликованной работе описывается клинический случай 43-летней женщины с одышкой, кровохарканьем и тяжёлой гипертонией. У пациентки диагностировано диффузное альвеолярное кровотечение, вызванное тяжёлой гипертонией, которое улучшилось после нормализации артериального давления. Из анамнеза: пациентка в течение 5 лет страдала АГ и сахарным диабетом, прием гипотензивных препаратов самостоятельно прекратила в течение последних двух месяцев. Пациентка не имела контакта с токсичными веществами, не курила, не употребляла алкоголь [13].

Бронхиальные артерии заканчиваются на уровне респираторных бронхиол и дистально сообщаются с легочными капиллярами. Таким образом, высокое системное кровяное давление может способствовать разрыву дистальной микрососудистой сети бронхиальной артерии и проявляться как альвеолярное кровотечение. В представленных клинических случаях, как и в данной работе, общим является отсутствие контроля АД, пациенты не принимали или самостоятельно отменяли прием гипотензивных препаратов. Таким образом, пациенты, которые реже принимают лекарства, вероятно, имеют более высокий риск легочного кровотечения, вызванного неконтролируемой тяжелой гипертонией.

Ренин, альдостерон, вазопрессин, катехоламины и эндотелин могут быть вовлечены в повреждение альвеолярных капилляров. Кроме того, у некоторых пациентов бронхолегочные артерии могли напрямую пострадать от тяжелой системной гипертензии, поскольку бронхолегочные артерии получают кровоснабжение из системного и легочного кровотока или сосудов межальвеолярных перегородок [13]. Однако, этиологическая роль гипертензии в провоцировании кровотечения до сих пор остается спорной. Ряд исследований не выявили связи между АГ и возникновением геморрагического синдрома [7,14]. Повышение артериального давления во время эпизода кровотечения может быть реакцией на стресс и возможно "феномена белого халата" или компенсаторной реакцией на кровопотерю в начальной стадии [7,14,15]. Возникновение геморрагического синдрома при АГ связано с микроангиопатией и эндотелиальной дисфункцией, носящих системный характер. Ангиопатия при артериальной гипертензии характеризуется гипертрофией среднего слоя, развитием и прогрессированием атеросклероза, сужением просвета сосудов, потерей эластических свойств. Воспаление и окислительный стресс способствуют эндотелиальной дисфункции и повреждению эндотелия, нарушении секреции веществ, участвующих в процессе коагуляции. Эти факторы способствуют развитию тромбозов микрососудов, развитием участков некроза, которые становятся источниками кровотечения [16-19].

Заключение

Легочное кровотечение является жизнеугрожающим состоянием, требующими немедленной госпитализации, причиной которого могут быть более 100 различным заболеванием и синдромов. В данной статье представлен клинический случай легочного кровотечения у пациента с неконтролируемой артериальной гипертензией.   При обследовании не обнаружено патологии со стороны дыхательной системы (инфекция, онкологического заболевания), нет травматического анамнеза, показатели коагулограммы были в пределах нормы. Эпизод кровохарканья, как и повышение АД до высоких цифр (224/105 мм рт ст, что привычные цифры АД у данного пациента составляли 140-160/90-110 мм рт ст) выявлено впервые. Отсутствие рецидива легочного кровотечения на фоне нормализации артериального давление, как и другой причины при обследовании, позволяет ассоциировать данный эпизод кровохарканья с выраженным повышением АД у данного пациента.