РЕДКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ: НЕПОЛНЫЙ ХОЛЕЦИСТОГАСТРАЛЬНЫЙ СВИЩ С СИМУЛЯЦИЕЙ ПОДСЛИЗИСТОЙ ОПУХОЛИ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

Актуальность

         Желчекаменная болезнь (ЖКБ) является одной из самых распространенных заболевание гепато-билиарного отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 2, 3, 4, 5], при длительном камненосительстве у ряда пациентов наблюдаются осложнения в виде формирования билиодигестивных соустий. Свищи формируются как при пролежнях и прободении стенки желчного пузыря (ЖП), так и общего желчного протока (синдром Мириззи) [6, 7, 8, 9, 10]. При этом выявляются свищи с желудком [11, 12, 13, 15, 16], двенадцатиперстной (ДПК), тощей и правой половиной ободочной кишки. При полном сообщении между желчными путями и полыми органами ЖКТ возникает аэрохолия (наличие воздуха в желчевыводящих путях при рентгенологическом исследовании) [17, 18, 19, 20, 21]. Некоторые из билиодигестивных свищей осложняются обтурационной кишечной непроходимостью, как например, синдром Буваре (обтурация антрального отдела желудка желчными камнями) [21, 22, 23, 24, 25, 26, 27] или холебезоаром при обтурации тонкой кишки [20, 21]. Диагностика полного свища, как правило, не вызывает затруднений. При эндоскопическом исследовании на стенке желудка или ДПК визуализируется дефект слизистой с подтеканием желчи или обнаруживаются конкременты в просвете этих органов [13, 22, 24, 25, 28]. Неполные свищи встречаются относительно реже и их диагностика бывает иногда затруднительна в связи с разнообразной клинической картиной [10, 11, 14, 15].

         Представляем клиническое наблюдение редкой формы осложнения ЖКБ – неполного холецистогастрального свища с симуляцией подслизистой опухоли антрального отдела желудка.

         Пациентка П., 72 лет поступила на плановое оперативное лечение в хирургическое отделение «Иркутской городской больницы № 1» по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита. Диагноз ЖКБ установлен более 10 лет назад. Ранее болевой синдром возникал не чаще одного  раза в год, связан с нарушением диеты. Месяц назад после погрешностей в диете (прием жирной и жареной пищи) ощутила боли в правом подреберье, дискомфорт и привкус горечи во рту. Обратилась к терапевту по месту жительства, консультирована хирургом и направлена на плановое оперативное лечение с диагнозом: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение. При обследовании выявлены следующие изменения. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: в брюшной полости на глубине 26 миллиметров у левого края печени опухолевидное образование с кальцинатами 26×36 миллиметра (признаки поражения полого органа), желчный пузырь (ЖП) обычной формы, размерами 19×19 миллиметра, толщина стенка 3 миллиметра, в просвете гиперэхогенное акустическое образование размером 9×5 миллиметров. Заключение: Новообразование в брюшной полости? Камень ЖП.

Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС): в антральном отделе желудка по передней стенке определяется подслизистое образование полушаровидной формы, размером около 4×4 сантиметра, слизистая над образованием розовая, подвижная.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости: ЖП не увеличен, деформирован, изогнут, стенки разрыхлены, содержимое неоднородное. В выходном отделе желудка в подслизистом слое определяется образование (рис. 1.1. – 1.3., стрелкой указано образование) до 31×26 миллиметра, неравномерно накапливающее контраст (рис. 2.1. – 2.3., стрелкой указано накопление контраста). Заключение: По МСКТ-картине больше данных за подслизистое образование выходного отдела желудка (по типу лейомиомы). Хронический холецистит.

Рис. 1.1. Новообразование антрального отдела желудка. Стрелкой указаны границы образования (фронтальное положение).

Fig. 1.1. Neoplasm of the antral part of the stomach. The arrow indicates the boundaries of the formation (frontal position).

Рис. 1.2. Новообразование в антрального отдела желудка. Стрелкой указаны границы образования (горизонтальное положение).

Fig. 1.2. Neoplasm in the antral part of the stomach. The arrow indicates the boundaries of the formation (horizontal position).

Рис. 1.3. Новообразование антрального отдела желудка, стрелкой указаны границы образования (сагиттальное положение).

Fig. 1.3. Neoplasm of the antral part of the stomach, the arrow indicates the boundaries of the formation (sagittal position).

Рис. 2.1. Новообразование антрального отдела желудка. Стрелкой указаны места накопления контраста (горизонтальное положение).

Fig. 2.1. Neoplasm of the antral part of the stomach. The arrow indicates the areas of contrast accumulation (horizontal position).

Рис. 2.2. Новообразование антрального отдела желудка. Стрелкой указаны места накопления контраста (фронтальное положение)

Fig. 2.2. Neoplasm of the antral part of the stomach. The arrow indicates the areas of contrast accumulation (frontal position)

Рис. 2.3. Новообразование антрального отдела желудка. Стрелкой указаны места накопления контраста (сагиттальное положение)

Fig. 2.3. Neoplasm of the antral part of the stomach. The arrow indicates the areas of contrast accumulation (sagittal position)

Принято решение о выписке пациентки для дополнительного обследования и консультации онколога с целью определения характера новообразования стенки антрального отдела желудка и исключения злокачественного новообразования ЖП с инвазией в стенку антрального отдела желудка.

В онкологическом диспансере выполнена эндосонография панкреатобилиарной зоны: передняя стенка антрального отдела в проекции ЖП выбухает в просвет в виде фиксированного псевдообразования до 3,5 – 4 сантиметров со сглаженными контурами, слизистая розовая, не инфильтрирована. При сканировании стратификация стенки желудка сохраняется, при этом утолщен мышечный слой до 12 миллиметров.  К стенке желудка в этой проекции тесно примыкает стенка ЖП, утолщенная до 7 миллиметров, в просвете пузыря крупный конкремент до  20 миллиметров в виде гиперэхогенного серпа с характерной акустической тенью, паравезикальные ткани повышенной эхогенности. Увеличения лимфоузлов не выявлено. Эндоскопическая картина хронического калькулезного холецистита с формированием вторичных воспалительных изменений, не исключено формирование холецистогастрального свища.  Образование стенки антрального отдела желудка было исключено. Рекомендовано выполнить повторное МСКТ исследование органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Повторное МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием: ЖП небольших размеров, деформирован, стенка утолщена, жировая прослойка между ЖП и пилорическим отделом желудка не прослеживается. Желудок заполнен жидкостным содержимым, в пилорическом отделе отмечается округлое образование, диаметром 26 миллиметров, после внутривенного контрастирования интенсивно накапливает контраст по периферии. Стенки пилорического отдела желудка неравномерно утолщены. Заключение: МСКТ-картина объемного  образования пилорического отдела желудка, с признаками инфильтративного роста в стенку ЖП.

         По результатам биопсии из слизистой оболочки желудка в области образования выходного отдела желудка атипичных клеток не выявлено, признаки хронического гастрита. Повторный осмотр онколога: данных за новообразование антрального отдела желудка и злокачественное новообразование ЖП не выявлено, больной показано оперативное лечение в объёме холецистэктомии с гистологическим исследованием макропрепарата для исключения злокачественного процесса ЖП с переходом на антральный отдел желудка.

Пациентка повторно госпитализирована на плановое оперативное лечение. После предоперационной подготовки ей была выполнена операция. Выполнена лапаротомия правым подреберным доступом по Кохеру. В воспалительном конгломерате передняя стенка антрального отдела желудка, ЖП и большой сальник. Произведен висцеролиз, в процессе которого выявлен и разобщен холецистогастральный свищ. ЖП мобилизован и удален после перевязки и пересечения пузырного протока и пузырной артерии. Свищевой дефект в стенке желудка расширен, из дефекта эвакуирован округлый конкремент черного цвета 15×10×10 миллиметров, располагавшийся в подслизистом слое. Дефекта слизистой оболочки не выявлено, края дефекта стенки желудка иссечены, отправлены на гистологическое исследование. Дефект в стенке желудка ушит отдельными серозно-мышечными швами. В просвет ДПК установлен зонд, брюшная полость дренирована одним дренажом. Операция закончена послойным ушиванием передней брюшной стенки.

Послеоперационный период протекал без осложнений, зонд из желудка и ДПК удален на следующий день, дренаж из брюшной полости удален на вторые сутки. Заживление послеоперационной раны проходило первичным натяжением. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 8 сутки на амбулаторное лечение по месту жительства.

Гистологическое исследование ЖП и стенки желудка: хронический калькулезный холецистит, в стенке желудка слизистая не определяется, некрозы, гнойно-гранулирующее воспаление, выраженный фиброз с участками гиалинизации, распространяющийся на прилежащую жировую клетчатку.

Пациентка обследована через 6 месяцев после операции амбулаторно. Жалоб не предъявляет, состояние к удовлетворительному, живот мягкий безболезненный, послеоперационный рубец в правом подреберье в удовлетворительном состоянии; заключение УЗИ органов брюшной полости: состояние после холецистэктомии. От эндоскопического исследования желудка пациентка отказалась.

Обсуждение

ЖКБ является самым распространённым заболеванием гепатопанкреатобилиарной зоны пищеварительного тракта [1, 2, 3]. Длительно существующий хронический воспалительный процесс в ЖП и желчных протоках нередко приводит к формированию билиодигистивных свищей [4, 5, 6, 10]., в том числе и неполных форм, что затрудняет диагностику и откладывает своевременное хирургическое лечение, как единственно надежный способ профилактики осложнений ЖКБ [1, 2]. Наше клиническое наблюдение подтверждает общемировую статистику о редкости подобных случаев.  Несмотря на то,  что МСКТ является высокоточным методом диагностики [10], полученные данные могут быть интерпретированы неверно. Наличие желчекаменной болезни не исключает вероятности развития опухолевого процесса в стенке желчного пузыря и инвазии в стенку желудка. Онконатороженность является приоритетной в диагностике любых объемных образований вне зависимости от локализации и ранее установленных диагнозов.

Заключение

Таким образом, длительное камненосительство у пациентки с ЖКБ способствовало постепенному формированию холецистогастрального свища, который в свою очередь симулировал признаки объемного образования передней стенки антрального отдела желудка, что потребовало дополнительного обследования пациентки. Неоднозначная интерпретация данных различных методов исследований, в том числе МСКТ, УЗИ и эндоскопических исследований, не позволило выставить окончательный диагноз осложнённой формы ЖКБ – холецистогастрального свища, который был установлен только инраоперационно.