Хроническая сердечная недостаточность - это синдром, развивающийся, как правило, на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ). В мировом масштабе распространенность ХСН оценивается в 1-2 %. В Российской Федерации, по официальным данным, насчитывается свыше 10 миллионов пациентов, страдающих сердечной недостаточностью [1, 2, 3]. Согласно данным литературных источников в Индии нет точных сведений о распространенности сердечной недостаточности. Это связано с существенными различиями в доступности медицинской помощи и социально-экономическом неравенстве между различными регионами страны. По данным Центра по контролю хронических заболеваний (Нью-Дели) ежегодно в Индии регистрируется от 1,3 до 4,6 млн новых случаев с ХСН [4]. Ведущими причинами развития ХСН, также как и во всем мире, являются ИБС и артериальная гипертензия (АГ). Ключевыми факторами, усугубляющими состояние здоровья пациентов с ХСН в Индии, являются сахарный диабет второго типа и хронические заболевания почек. Индийские ученые прогнозируют, что к 2045 году число людей, страдающих диабетом и хронической почечной недостаточностью в Индии достигнет 134 миллионов [5, 6]. Лечение таких пациентов и сопутствующих осложнений представляет собой серьезную проблему в Индии из-за многочисленных сложностей и препятствий, в том числе из-за недостаточно комплексного подхода, слабой информированности значительной части пациентов, ограниченного доступа к квалифицированной медицинской помощи и невозможности приобретения необходимых медикаментов.

Не менее важным аспектом в лечении сердечной недостаточности является своевременная диагностика и эффективное управление состоянием пациентов с неишемической формой заболевания. В Индии это представляет собой серьезную проблему для системы здравоохранения. Точные данные о распространенности неишемической сердечной недостаточности в Индии отсутствуют. Существующие литературные обзоры не предоставляют достаточной информации из-за ограниченного числа исследований по этой теме. Согласно некоторым работам, гипертрофическая кардиомиопатия является наиболее частой причиной неишемической сердечной недостаточности [7]. Индийское исследование EPOCH-H показало, что данная форма чаще встречается у мужчин [8]. У индийских пациентов с низким социально-экономическим статусом и недостаточной профилактикой часто встречается рестриктивная кардиомиопатия, начинающаяся в молодом возрасте [9].

Врожденные заболевания сердца играют существенную роль в возникновении неишемической хронической сердечной недостаточности. В Индии отсутствует общенациональная база данных пациентов с такими патологиями, а также масштабные эпидемиологические исследования, что создает серьезные трудности для системы здравоохранения. Ежегодно регистрируется более 200 000 новых случаев данного заболевания, и это только учтенные случаи. Самым распространенным врожденным пороком сердца у взрослых является дефект межпредсердной перегородки, составляющий 33 % от всех случаев. Оперативное лечение доступно лишь незначительной части населения, поскольку необходимая помощь сосредоточена в частных медицинских центрах. Высокая распространенность коморбидных ассоциаций, несовершенство системы здравоохранения, выраженный социально-экономический разрыв внутри страны между отдельными регионами и большая продолжительность жизни приводят к высокой частоте декомпенсаций течения ХСН. Важно отметить, что пациенты с неишемической этиологией ХСН также могут иметь целый ряд сопутствующих патологий, негативно отражающихся на течение основного заболевания. Однако по данным литературных источников нами не было обнаружено как-либо точных данных о частоте встречаемости таких ассоциаций у жителей Индии.

Целью данного исследования является оценка частоты сопутствующей патологии и исходов хронической сердечной недостаточностью различной этиологии у пациентов южного региона Индии

Материалы и методы

Обследовано 454 пациента с ХСН, проходивших обследование в Керальском институте медицинских наук (Тривандрум, Индия).

Сформировано две группы: 145 пациентов с ХСН ишемической этиологии и 100 пациентов с ХСН на фоне других причин, проходящих наблюдение на базе Керальского института медицинских наук. В исследование включены пациенты с высоким уровнем приверженности к принимаемой терапии (тест Мориски-Грина). Анализировались сопутствующие патологии. При соответствии критериям включения в последующем осуществлялся проспективный двухлетний мониторинг за каждым пациентом. Оценивалась частота госпитализаций и исход ХСН за указанный период. При обращении в амбулаторию ввиду появления каких-либо новых симптомов или прогрессирования имеющихся, пациенты сдавали анализ на уровень натрийуретического пептида. При госпитализации в стационар оценивались уровни натрийуретического пептида при поступлении, ЭхоКГ, симптоматика сердечной недостаточности. Дестабилизация сердечной недостаточности расценивалась по наличию следующих признаков:

- появление/увеличение отеков;

- нарастание одышки;

- снижение толерантности к физической нагрузке;

- снижение артериального давления;

- появление кашля, не связанного с респираторными заболеваниями.   

Смертность за пределами стационара оценивалась с помощью сообщения родственников. Посмертное патологоанатомическое вскрытие не проводилось ввиду национальных и религиозных запретов. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

Table 1. General characteristics of patients

Структура причин ХСН представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Структура причин хронической сердечной недостаточности

Fig. 1. Structure of causes of chronic heart failure

Структура клапанных пороков в группе пациентов с ХСН без ИБС представлена в таблице 2.

Таблица 2. Структура клапанных пороков в группе пациентов с ХСН неишемической этиологии

Table 2. Structure of valve defects in the group of patients with CHF of non-ischemic etiology

Структура раздела «другие причины» в группе пациентов с ХСН неишемической этиологии представлена в таблице 3.

Таблица 3. Структура раздела «другие причины» в группе пациентов с ХСН неишемической этиологии

Table 3. Structure of the section “other causes” in the group of patients with CHF of non-ischemic etiology

Диагноз дилатационной кардиомиопатии левого желудочка был выставлен до начала данного исследования и был выявлен на основании данных анамнеза и информации из амбулаторных карт. Вышеуказанные диагнозы были обнаружены в амбулаторных картах пациентов и были установлены до начала исследования. 

Все пациенты исследуемой группы на момент включения в исследование имели данные коронароангиорафии, подтверждающие наличие атеросклеротического поражения коронарных артерий. Встречаемость различных форм ишемической болезни сердца представлена в таблице 4.

Таблица 4. Структура ИБС (%) у обследуемых больных с ХСН ишемической этиологии

Table 4. Structure of coronary heart disease (%) in examined patients with CHF of ischemic etiology

 Характеристика принимаемой терапии представлена в таблице 5.

Таблица 5. Оценка принимаемой терапии (%) больными в исследуемых группах, чел.

Table 5. Assessment of the therapy received (%) by patients in the study groups, people.

  Примечание: оценка статистических различий проведена с помощью z - критерия

Характеристика экокардиографических параметров миокарда и встречаемости стадий сердечной недостаточности обследуемых пациентов при включении в исследование в зависимости от типа сердечной недостаточности по показателю фракции выброса левого желудочка представлена в таблице 6.

Таблица 6. Сравнительный анализ эхокардиографических параметров

Table 6. Comparative analysis of echocardiographic parameters

Примечание: LAVI - индексированный к поверхности тела объём левого предсердия, КДР – конечный диастолический размер, КСР – конечный систолический размер, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка, МЖП – межжелудочковая перегородка, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка.

В работе представлены данные, которые удовлетворяют условиям нормального распределения и представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD). Для выявления статистически значимых различий между количественными показателями и долями использовался z-критерий. Статистическая значимость различия средних значений оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни (U).  Для определения наличия и силы связи между несколькими признаками применялся метод логистического регрессионного анализа. Обработка данных выполнялась в программа Statistica 12.

Результаты

Встречаемость сопутствующей патологии в обследуемых группах представлена в таблице 7.

Таблица 7. Анализ коморбидного статуса

Table 7. Analysis of comorbid status

Примечание: ХБП – хроническая болезнь почек, ХОБЛ ‒ хроническая обструктивная болезнь легких. Оценка статистических различий проведена с помощью z - критерия

В группе пациентов с ХСН и ИБС выявлено значимое преобладание частоты встречаемости всех вышеперечисленных состояний по отношению к пациентам без ИБС за исключением ХОБЛ. 

Сравнительная оценка исходов течения ХСН в обеих группах представлена на рисунке 2 (%).

Рис.2. Сравнительный анализ исходов ХСН в обследуемых группах (%).

Fig. 2. Comparative analysis of CHF outcomes in the examined groups (%).

 Анализ полученных данных показал, что в группе пациентов с ХСН с ИБС значимо преобладало количество случаев госпитализированных больных по сравнению с пациентами без ИБС. Причины повторных госпитализаций в группах представлены в таблице 8.

Таблица 8. Анализ госпитализаций в течение наблюдаемого периода

Table 8. Analysis of hospitalizations during the observed period

В группе пациентов с ИБС преобладало количество случаев острой декомпенсации сердечной недостаточности и острого коронарного синдрома. В группе пациентов неишемической этиологии преобладало количество случаев нарушений ритма.

Сравнительная оценка частоты наиболее часто встречающихся комбинаций сопутствующий состояний при госпитализациях пациентов обследуемых групп представлена в таблице 9.

Таблица 9. Сравнение частоты госпитализаций и ассоциированных состояний в обследуемых группах

Table 9. Comparison of hospitalization rates and associated conditions in the study groups

Примечание: СД – сахарный диабет, ГБ – гипертоническая болезнь, ХБП – хроническая болезнь почек. Оценка статистических различий проведена с помощью z - критерия

В группе пациентов с ХСН неишемической этиологии преобладало количество пациентов со смертельным исходом за наблюдаемой период.

Оценка частоты наиболее частота встречающихся различных комбинаций сопутствующий состояний у умерших пациентов в обследуемых группах представлена в таблице 10.

В группе пациентов с ХСН и ИБС преобладало количество случаев смертельных исходов у пациентов, с имеющимся сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической болезнью почек. В группе пациентов с ХСН неишемической этиологией выявлено преобладание пациентов с нарушением ритма и гипертонической болезнью. 

Таблица 10. Сравнение смертельных случаев и ассоциированных состояний в обследуемых группах

Table 10. Comparison of fatal cases and associated conditions in the study groups

Примечание: СД – сахарный диабет, ГБ – гипертоническая болезнь, ХБП – хроническая болезнь почек. Оценка статистических различий проведена с помощью z – критерия.

Для оценки связи коморбидных состояниями с исходами ХСН в группах выполнен регрессионный анализ (таблица 11, 12). В группе пациентов с ХСН ишемической этиологии значимыми сопутствующими патологиями ассоциированными с со случаями госпитализаций и смертельными исходами были ХБП, ГБ, СД. В группе пациентов с ХСН неишемической этиологии значимыми факторами явились нарушение ритма и ГБ. 

Таблица 11. Оценка ассоциации сопутствующих состояний со случаями госпитализаций пациентов с хронической сердечной недостаточности

Table 11. Evaluation of the association of comorbid conditions with hospitalizations in patients with chronic heart failure

Примечание: СД – сахарный диабет, ГБ – гипертоническая болезнь, ХБП – хроническая болезнь почек. * - статистически значимая модель.

Таблица 12. Оценка ассоциации сопутствующих состояний со смертельными случаями пациентов с хронической сердечной недостаточности

Table 12. Evaluation of the association of comorbid conditions with deaths in patients with chronic heart failure

Примечание: СД – сахарный диабет, ГБ – гипертоническая болезнь, ХБП – хроническая болезнь почек. * - статистически значимая модель.

Обсуждение

Проблема недостаточного охвата и контроля пациентов с хронической сердечной недостаточностью является актуальной для современной системы здравоохранения Индии. Распространённость этого заболевания неуклонно растёт, а медицинская помощь не всегда доступна для всех нуждающихся. Это приводит к увеличению числа случаев декомпенсации ХСН, смертельных случаев [13]. По данным Национального реестра сердечной недостаточности Индийского колледжа кардиологии (ICCNHFR), основными причинами декомпенсации ХСН являются возраст, нарушение функции почек и низкая приверженность пациентов к рекомендованной терапии [14]. Проспективное исследование, проведённое на севере Индии и охватившее 428 пациентов, выявило, что ХСН ишемической этиологии чаще ассоциируется с высокой частотой декомпенсации и смертностью. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет в Индии сильно ассоциированы со смертностью [15]. Однако по данным литературного обзора нами не было обнаружено каких-либо сведение о частоте смертности среди лиц индийской популяции с ХСН, вызванной другими причинами. Исследование института последипломного медицинского образования и исследований в Чандигархе, проведенное на севере Индии, выявило, что очень важным фактором исхода для пациентов с ХСН в Индии является низкая степень приверженности к назначенной терапии, соблюдению рекомендаций, высокая частота развития инфекций и недостаточность медицинского наблюдения [16].

В отношении пациентов неишемической этиологии, в открытых источниках нами не было обнаружено каких-либо крупных работ, посвященных оценке исходам у таких пациентов в Индии. Опыт международной практики ведения таких пациентов подчеркивает актуальность раненного выявления генетически обусловленных патологий для минимизации осложнений и улучшения прогноза для таких больных [17, 18].

В ходе проведенного исследования было выявлено статистически значимое преобладание случаев встречаемости СД, ГБ, дислипидемии, ХБП, анемии, гиперурикемии у больных с ХСН ишемической этиологии по сравнению с пациентами с неишемической этиологией сердечной недостаточности. Также в группе пациентов с ишемической этиологией ХСН выявлено преобладание случаев госпитализаций в течении наблюдаемого периода. Сопутствующие состояния, описанные ранее ассоциировались с госпитализацией в группе пациентов с ишемической этиологией ХСН. Однако в группе пациентов с неишемической этиологией ХСН отмечалось значимо более высокая частота смертельных исходов, которая имела статистическую ассоциацию с фибрилляцией предсердий (ФП).

По мнению автора из Индии, а также результатов литературного обзора повышенная частота смертельных исходов в группе пациентов с  неишемической этиологией обусловлена недостаточным наблюдением таких пациентов. С учетом выявленной ассоциации ФП со смертельными исходами, требуется более тщательный мониторинг таких пациентов, обсуждение возможности контроля ритма либо частоты сердечных сокращений.  

Заключение

Пациенты из южных районов Индии, с ХСН, развившейся в результате ишемической болезни сердца, демонстрируют повышенную тенденцию к госпитализации в сравнении с пациентами, страдающими ХСН по другим причинам. Такие ассоциированные состояния как СД, ХБП, ГБ в данной группе ассоциируются со смертельными исходами. Пациенты с ХСН неишемической этиологией имеют более высокую частоту смертельных исходов. В данной группе выявлена значимая ассоциация с нарушением ритма что указывает на недостаточный мониторинг таких пациентов.   

Ограничения исследования

Выполнение данного исследования имело некоторые ограничения. Для установления причины смерти проведение патологоанатомического вскрытия умерших больных, ввиду определенных национальных и религиозных аспектов было невозможным.