Хроническая сердечная недостаточность - это синдром, развивающийся, как правило, на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ). В мировом масштабе распространенность ХСН оценивается в 1-2 %. В Российской Федерации, по официальным данным, насчитывается свыше 10 миллионов пациентов, страдающих сердечной недостаточностью [1, 2, 3]. Согласно данным литературных источников в Индии нет точных сведений о распространенности сердечной недостаточности. Это связано с существенными различиями в доступности медицинской помощи и социально-экономическом неравенстве между различными регионами страны. По данным Центра по контролю хронических заболеваний (Нью-Дели) ежегодно в Индии регистрируется от 1,3 до 4,6 млн новых случаев с ХСН [4]. Ведущими причинами развития ХСН, также как и во всем мире, являются ИБС и артериальная гипертензия (АГ). Ключевыми факторами, усугубляющими состояние здоровья пациентов с ХСН в Индии, являются сахарный диабет второго типа и хронические заболевания почек. Индийские ученые прогнозируют, что к 2045 году число людей, страдающих диабетом и хронической почечной недостаточностью в Индии достигнет 134 миллионов [5, 6]. Лечение таких пациентов и сопутствующих осложнений представляет собой серьезную проблему в Индии из-за многочисленных сложностей и препятствий, в том числе из-за недостаточно комплексного подхода, слабой информированности значительной части пациентов, ограниченного доступа к квалифицированной медицинской помощи и невозможности приобретения необходимых медикаментов.

Не менее важным аспектом в лечении сердечной недостаточности является своевременная диагностика и эффективное управление состоянием пациентов с неишемической формой заболевания. В Индии это представляет собой серьезную проблему для системы здравоохранения. Точные данные о распространенности неишемической сердечной недостаточности в Индии отсутствуют. Существующие литературные обзоры не предоставляют достаточной информации из-за ограниченного числа исследований по этой теме. Согласно некоторым работам, гипертрофическая кардиомиопатия является наиболее частой причиной неишемической сердечной недостаточности [7]. Индийское исследование EPOCH-H показало, что данная форма чаще встречается у мужчин [8]. У индийских пациентов с низким социально-экономическим статусом и недостаточной профилактикой часто встречается рестриктивная кардиомиопатия, начинающаяся в молодом возрасте [9].

Врожденные заболевания сердца играют существенную роль в возникновении неишемической хронической сердечной недостаточности. В Индии отсутствует общенациональная база данных пациентов с такими патологиями, а также масштабные эпидемиологические исследования, что создает серьезные трудности для системы здравоохранения. Ежегодно регистрируется более 200 000 новых случаев данного заболевания, и это только учтенные случаи. Самым распространенным врожденным пороком сердца у взрослых является дефект межпредсердной перегородки, составляющий 33 % от всех случаев. Оперативное лечение доступно лишь незначительной части населения, поскольку необходимая помощь сосредоточена в частных медицинских центрах. Высокая распространенность коморбидных ассоциаций, несовершенство системы здравоохранения, выраженный социально-экономический разрыв внутри страны между отдельными регионами и большая продолжительность жизни приводят к высокой частоте декомпенсаций течения ХСН. Важно отметить, что пациенты с неишемической этиологией ХСН также могут иметь целый ряд сопутствующих патологий, негативно отражающихся на течение основного заболевания. Однако по данным литературных источников нами не было обнаружено как-либо точных данных о частоте встречаемости таких ассоциаций у жителей Индии.

Целью данного исследования является оценка частоты сопутствующей патологии и исходов хронической сердечной недостаточностью различной этиологии у пациентов южного региона Индии

Материалы и методы

Обследовано 454 пациента с ХСН, проходивших обследование в Керальском институте медицинских наук (Тривандрум, Индия).

Сформировано две группы: 145 пациентов с ХСН ишемической этиологии и 100 пациентов с ХСН на фоне других причин, проходящих наблюдение на базе Керальского института медицинских наук. В исследование включены пациенты с высоким уровнем приверженности к принимаемой терапии (тест Мориски-Грина). Анализировались сопутствующие патологии. При соответствии критериям включения в последующем осуществлялся проспективный двухлетний мониторинг за каждым пациентом. Оценивалась частота госпитализаций и исход ХСН за указанный период. При обращении в амбулаторию ввиду появления каких-либо новых симптомов или прогрессирования имеющихся, пациенты сдавали анализ на уровень натрийуретического пептида. При госпитализации в стационар оценивались уровни натрийуретического пептида при поступлении, ЭхоКГ, симптоматика сердечной недостаточности. Дестабилизация сердечной недостаточности расценивалась по наличию следующих признаков:

- появление/увеличение отеков;

- нарастание одышки;

- снижение толерантности к физической нагрузке;

- снижение артериального давления;

- появление кашля, не связанного с респираторными заболеваниями.   

Смертность за пределами стационара оценивалась с помощью сообщения родственников. Посмертное патологоанатомическое вскрытие не проводилось ввиду национальных и религиозных запретов. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

Table 1. General characteristics of patients

Структура причин ХСН представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Структура причин хронической сердечной недостаточности

Fig. 1. Structure of causes of chronic heart failure

Структура клапанных пороков в группе пациентов с ХСН без ИБС представлена в таблице 2.

Таблица 2. Структура клапанных пороков в группе пациентов с ХСН неишемической этиологии

Table 2. Structure of valve defects in the group of patients with CHF of non-ischemic etiology

Структура раздела «другие причины» в группе пациентов с ХСН неишемической этиологии представлена в таблице 3.

Таблица 3. Структура раздела «другие причины» в группе пациентов с ХСН неишемической этиологии

Table 3. Structure of the section “other causes” in the group of patients with CHF of non-ischemic etiology

Диагноз дилатационной кардиомиопатии левого желудочка был выставлен до начала данного исследования и был выявлен на основании данных анамнеза и информации из амбулаторных карт. Вышеуказанные диагнозы были обнаружены в амбулаторных картах пациентов и были установлены до начала исследования. 

Все пациенты исследуемой группы на момент включения в исследование имели данные коронароангиорафии, подтверждающие наличие атеросклеротического поражения коронарных артерий. Встречаемость различных форм ишемической болезни сердца представлена в таблице 4.

Таблица 4. Структура ИБС (%) у обследуемых больных с ХСН ишемической этиологии

Table 4. Structure of coronary heart disease (%) in examined patients with CHF of ischemic etiology

 Характеристика принимаемой терапии представлена в таблице 5.

Таблица 5. Оценка принимаемой терапии (%) больными в исследуемых группах, чел.

Table 5. Assessment of the therapy received (%) by patients in the study groups, people.

  Примечание: оценка статистических различий проведена с помощью z - критерия

Характеристика экокардиографических параметров миокарда и встречаемости стадий сердечной недостаточности обследуемых пациентов при включении в исследование в зависимости от типа сердечной недостаточности по показателю фракции выброса левого желудочка представлена в таблице 6.

Таблица 6. Сравнительный анализ эхокардиографических параметров

Table 6. Comparative analysis of echocardiographic parameters

Примечание: LAVI - индексированный к поверхности тела объём левого предсердия, КДР – конечный диастолический размер, КСР – конечный систолический размер, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка, МЖП – межжелудочковая перегородка, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка.

В работе представлены данные, которые удовлетворяют условиям нормального распределения и представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD). Для выявления статистически значимых различий между количественными показателями и долями использовался z-критерий. Статистическая значимость различия средних значений оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни (U).  Для определения наличия и силы связи между несколькими признаками применялся метод логистического регрессионного анализа. Обработка данных выполнялась в программа Statistica 12.

Результаты

Встречаемость сопутствующей патологии в обследуемых группах представлена в таблице 7.

Таблица 7. Анализ коморбидного статуса

Table 7. Analysis of comorbid status

Примечание: ХБП – хроническая болезнь почек, ХОБЛ ‒ хроническая обструктивная болезнь легких. Оценка статистических различий проведена с помощью z - критерия

В группе пациентов с ХСН и ИБС выявлено значимое преобладание частоты встречаемости всех вышеперечисленных состояний по отношению к пациентам без ИБС за исключением ХОБЛ. 

Сравнительная оценка исходов течения ХСН в обеих группах представлена на рисунке 2 (%).

Рис.2. Сравнительный анализ исходов ХСН в обследуемых группах (%).

Fig. 2. Comparative analysis of CHF outcomes in the examined groups (%).

 Анализ полученных данных показал, что в группе пациентов с ХСН с ИБС значимо преобладало количество случаев госпитализированных больных по сравнению с пациентами без ИБС. Причины повторных госпитализаций в группах представлены в таблице 8.

Таблица 8. Анализ госпитализаций в течение наблюдаемого периода

Table 8. Analysis of hospitalizations during the observed period