ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ: КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ. (ЛЕКЦИЯ 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОРОФАЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЙ, ПОВРЕЖДЕНИЕ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА)

Актуальность

Лицевая боль (прозопалгия, орофациальная боль) — это условный собирательный клинический термин, объединяющий все болевые синдромы, локализующиеся в лицевой области. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лицевые боли подразделяются на связанные с патологией анатомических структур головы и шеи, краниальные невралгии и центральные боли. Лицевые боли являются междисциплинарной проблемой. Болевые феномены встречаются во многих областях медицины, так или иначе связанных с областью лица и головного мозга. Многообразие сосудистых, кожных, соматических, неврологических, мышечных, психических расстройств объединяет понятие прозопалгий [1]. Патогенетическая характеристика боли с позиции невролога, патофизиолога и других специалистов представлена тремя вариантами: 1) ноцицептивная боль, характеризующаяся как острая, хорошо локализованная, купируемая при удалении раздражителя и не вовлекающая структуры нервной системы; 2) нейропатическая боль, появляющаяся при поражении соматосенсорной нервной системы, чаще хроническая, без четкой локализации, сопровождающаяся неврологической симптоматикой; 3) дисфункциональная (ноципластическая, психогенная) боль, связанная с нарушением социальной адаптации и не коррелирующая со степенью повреждения [2]. Персональная значимость лица в схеме тела человека играет большую роль, так как лицевая область имеет чрезвычайно сложную анатомо-физиологическую организацию, что формирует патогенетические варианты боли. Наряду с этим, соотношение последних с клиническими фенотипами болевых синдромов и определяет тактику лечебно-диагностических мероприятий.

Международная классификация орофациальной боли ICOP [3].

1. Орофациальная боль, связанная с заболеваниями дентоальвеолярных и сопутствующих структур.
2. Орофациальная боль, связанная с дисфункцией мышц:

• первичная миофасциальная боль;
• вторичная миофасциальная боль.

3. Орофациальная боль, связанная с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):

• первичная артралгия;
• вторичная артралгия на фоне артрита или дисфункции ВНЧС.

4. Орофациальная боль, связанная с повреждением черепно-мозговых и других региональных нервов:

а) повреждение тройничного нерва:

• классическая тригеминальная невралгия (сосудисто-корешковый конфликт),
• вторичная тригеминальная невралгия (рассеянный склероз, объемное образование, другие причины),
• идиопатическая тригеминальная невралгия,
• тригеминальная нейропатическая боль, не являющаяся тригеминальной невралгией (связанная с Herpes zoster, постгерпетическая, посттравматическая, связанная с другими причинами);

б) повреждение языкоглоточного нерва:

• классическая невралгия языкоглоточного нерва,
• вторичная невралгия языкоглоточного нерва,
• идиопатическая невралгия языкоглоточного нерва,
• нейропатическая боль, связанная с повреждением языкоглоточного нерва.

5. Орофациальная боль в картине первичной головной боли (мигрень, головная боль напряжения, тригеминальные вегетативные цефалгии).
6. Идиопатическая орофациальная боль:

• синдром пылающего рта,
• персистирующая идиопатическая лицевая боль,
• персистирующая идиопатическая дентоальвеолярная боль.

Наибольшее распространение во врачебной практике получила четвертая группа, связанная с поражением черепно-мозговых нервов, где главенствующую роль играет тройничный нерв [4].

Тройничный нерв (n. trigeminus, V пара черепных нервов) – нерв, имеющий сложную и достаточно большую область иннервации, относится к группе смешанных нервов. Образует целую систему, включающую в себя совокупность ядер мозгового ствола, рецепторов, проводящих путей, корковые и лимбические структуры. В нем выделяют чувствительную и двигательную части.

Чувствительные волокна подходят к мостовому ядру (nucl. pontinus nervi trigemini), ядрам среднемозгового (nucl. mesencephalicus nervi trigemini), и спинномозгового пути (nucl. spinalis nervi trigemini) тройничного нерва, которые расположены соответственно в покрышке моста, в среднем, продолговатом и спинном мозге. Мостовое ядро отвечает за обработку дискриминационной тактильной информации, поступающей от лица, полости носа и рта. В то время как спинномозговое ядро получает ноцицептивные (болевые) и температурные сигналы от всей зоны иннервации тройничного нерва. При экспериментальных исследованиях отмечается, что один нейрон может одновременно реагировать на боль в области кожи лица, зуба, височно-нижнечелюстного сустава. Это объясняет тот факт, что пациенты часто не могут правильно локализовать источник боли. Двигательные волокна идут от двигательного ядра (nucl. motorius nervi trigemini), находящегося в мосту головного мозга [5,6].

Тройничный нерв выходит на вентральной поверхности мозга по тройнично-лицевой линии, в том месте, где средние ножки мозжечка переходят в мост. Далее нерв следует в тройничную полость (cavum trigeminale), образованную твердой мозговой оболочкой – что проецируется на область тройничного вдавления передней поверхности пирамиды височной кости [7]. В этой полости нерв образует тройничный узел – ganglion trigeminale (гассеров узел), в среднем его высота 5-10 мм, а длина 14-19 мм. Форма тройничного узла индивидуальна, соотносима с телосложением человека, достаточно часто – это форма полумесяца. Тройничный узел – это скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток. Аксоны этих клеток образуют чувствительный корешок, направляющийся к его чувствительным ядрам, а периферический отросток входит в состав ветвей тройничного нерва и заканчивается рецепторами в коже, органах и слизистых оболочках головы. Двигательный корешок расположен ниже узла, и присоединяется к третьей ветви тройничного нерва [8].

Тройничный нерв, соответственно своему названию, делится на три ветви (рис. 1), которым соответствует своя область иннервации: глазной (n. ophthalmicus, первая ветвь), верхнечелюстной (n. maxillaris, вторая ветвь), нижнечелюстной (n. mandibularis, третья ветвь) нервы [9, 10].

Рис. 1. Нервы головы; тройничный нерв, n. trigeminus, правый; вид справа и немного спереди. (Часть головного мозга, верхней и нижней челюстей удалены) [9]

Первая и вторая ветви по составу чувствительные, третья ветвь считается смешанной, поскольку содержит чувствительные и двигательные порции волокон. От каждой из ветвей отходит r. meningeus к твердой мозговой оболочке. Из полости черепа ветви выходят: через верхнюю глазничную щель (n. ophthalmicus), через круглое отверстие (n. maxillaris) и через овальное отверстие (n. mandibularis). По каждой из ветвей расположены вегетативные (парасимпатические) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза по путям ветвей тройничного нерва, чем и объясняется сохранившаяся на всю жизнь связь с ними. Так, по ходу n. ophthalmicus выделяют ресничный узел, n. maxillaris – крылонебный узел, n. mandibularis - поднижнечелюстной, подъязычный и ушной узлы [7, 9].

Глазной нерв выходит из полости черепа вместе с глазодвигательным, блоковым, отводящим нервами, волокнами внутреннего сонного симпатического сплетения. Пройдя через верхнюю глазничную щель, он делится на три ветви: слезный (n. lacrimalis), лобный (n. frontalis) и носоресничный (n. nasociliaris) нервы.

Слезный (чувствительный) нерв выйдя на боковую стенку глазницы, под латеральной прямой мышцей достигает кожи и конъюнктивы латерального угла глаза. К нему присоединяется ветвь от скулового нерва (вторая ветвь тройничного нерва), в составе которой идут парасимпатические волокна к слезной железе, способствуя выделению слезы [11].

Лобный нерв, пройдя под мышцей, поднимающей верхнее веко (по верхней стенки глазницы) разделится на две ветви: надглазничный и надблоковый нервы. Надглазничный нерв, в виде двух ветвей, выходит через одноименную и лобную вырезку на область лба и иннервирует кожу. Надблоковый нерв – проходит сквозь круговую мышцу глаза и мышцу, сморщивающую бровь к коже и конъюнктиве медиального угла глаза, корня носа и слезному мешку [9].

Носоресничный нерв вместе с a. ophthalmica, располагаясь между мышцами, доходит до кожи корня носа и медиального угла глаза, конъюнктивы, слезного мешка (подблоковый нерв, n. infratrochlearis); слизистой оболочки перегородки и стенок полости носа, лобной и клиновидной пазух, ячеек решетчатой кости (передний и задний решетчатые нервы, nn. ethmoidales anterior et posterior); сосудистой оболочки глазного яблока и склеры (длинные ресничные нервы, nn. ciliares longi) и кроме этого, образует соединительную ветвь к ресничному вегетативному парасимпатическому узлу [5, 9].

Ресничный узел (ganglion ciliare) - длина до 2 мм, плоский, лежит сбоку, латерально от зрительного нерва, в жировой клетчатке. Узел – это тела нейронов, на которых переключается парасимпатическая рефлекторная дуга. Преганглионарными (предузловыми) парасимпатическими волокнами являются аксоны добавочного и непарного срединного вегетативных ядер глазодвигательного нерва, которые залегают в покрышке среднего мозга. В глазнице эти волокна подходят к ресничному узлу и переключаются в виде синапсов на телах нейронов. Аксоны тел нейронов ресничного узла, как постганглионарные волокна в составе коротких ресничных нервов идут к мышце, суживающей зрачок и ресничной мышце.

Постганглионарные чувствительные отростки (общая чувствительность) отсоединившись от первой ветви (n. nasociliaris) тройничного нерва направляются к глазному яблоку и его вспомогательному аппарату.

Симпатические постганглионарные волокна отойдя от узлов симпатического ствола образуют вначале паравазальное внутреннее сонное, затем пещеристое и глазное вегетативные сплетения, проходят через ресничный узел к сосудам глаза и мышце, расширяющей зрачок [5, 9].

При поражении чаще всего развивается ганглионит ресничного узла (синдром Чарлина, синдром Оппенгейма). Причинами могут быть инфекции, нарушение кровоснабжение узла, токсические расстройства [12]. Боль является основным симптомом, носит жгучий характер, интенсивная, приступообразная. По патогенезу нейропатическая, возникает чаще в покое, ночью или в ранние утренние часы. Длительность боли от 30 до 120 минут, частота приступов варьирует от однократного до нескольких раз в день, иногда сопровождаются фото- и фонофобией. Локализация боли чаще всего в области глазницы, надбровья, в медиальном углу глазной щели и в соответствующей половине носа. При физикальном осмотре наблюдаются вегетативные симптомы: отек, гиперестезия, гиперсекреция слез и носового секрета, гиперемия кожи и слизистых оболочек. В области глаза появляется инъецированность сосудов склеры, иногда иридоциклит, кератит. При пальпации внутреннего угла глаза отмечается болезненность, визуализируются кровоподтеки в зоне поражения, иногда герпетические высыпания [13, 14]. В лечении используют местную анестезию верхнего носового хода (турунда с анестетиком), медикаментозно - нестероидные противовоспалительные препараты неселективного ряда, ненаркотические анальгетики, карбамазепин [15, 16].

Верхнечелюстной нерв, это уже вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris,), по составу - чувствительный. Выходя из полости черепа направляется через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку к одноименному узлу, отдавая к нему узловые чувствительные ветви [6, 7].

Далее эта ветвь V пары черепных нервов продолжается как подглазничный нерв (n. infraorbitalis). Он проходит в нижнюю глазничную щель, глазницу, далее по подглазничной борозде и выходит на лицо через подглазничное отверстие, под мышцей, поднимающей верхнюю губу. На этом участке отдает ветви к слизистой оболочке носа и верхнечелюстной пазухи, формирует зубное и десневое сплетение верхней челюсти. Выйдя из глазницы, распадается на ветви к коже нижнего века (rr. palpebrales inferior), латеральной поверхности носа (rr. nasals externi) и верхней губы (rr. labiales superior) [5, 6].

Скуловой нерв (n. zygomaticus) отделяется от верхнечелюстного нерва ещё в крыловидно-небной ямке. Пройдя через нижнюю глазничную щель, попадает в глазницу и отдает соединительную ветвь с постганглионарными парасимпатическими волокнами к слезному нерву, для секреторной иннервации слезной железы. На латеральной стенке глазницы входит в скулоглазничное отверстие, делится на два нерва: скулолицевой и скуловисочный, которые через свои одноименные отверстия идут к коже передней височной, щечной, скуловой области лица [5, 7, 9].

Крыловидно-небный узел (ganglion pterygopalatinum, 4-5 мм). Узел вегетативный, парасимпатический, лежит в одноименной ямке ниже и медиальнее верхнечелюстного нерва. Парасимпатические преганглионарные волокна к нему подходят от верхнего слюноотделительного ядра (VII пара черепных нервов, n. facialis) сначала в виде большого каменистого нерва, а после присоединения к нему симпатического глубокого каменистого нерва (от внутреннего сонного сплетения) в виде нерва крыловидного канала. Парасимпатические волокна образуют синапсы на телах нейронов крылонебного узла и далее идут как постганглионарные. Чувствительные ветви (rr. ganglionares) уже являются постганглионарными и отходят от верхнечелюстного нерва. Все постганглионарные ветви идут в нескольких направлениях: в полость носа (rr. nasalеs posterior) через клиновидно-небное отверстие к слизистой оболочке и её железам, а носонёбный нерв ещё и к слизистой твердого нёба; в полость рта (n. palatinus major et minor), для иннервации желез слизистой оболочки нёба, нёбных дужек, глотки через большой и малый нёбные каналы; в глазницу через нижнюю глазничную щель к слёзной железе, после анастомоза со скуловым нервом [5, 6]. 

При поражении второй ветви n. trigeminus наблюдается ганглионит крылонёбного узла (синдром Сладера). Этиологией могут быть синуситы основной и верхнечелюстной пазух, одонтогенные процессы, локальные травмы [12]. Развиваются резкие пароксизмы боли длительностью от нескольких минут до нескольких часов. По локализации отмечается местная боль в области орбиты, верхней челюсти, в носу, области внутреннего угла глаза. Боль может носить иррадиирующий или отраженный характер в зоны височных и затылочной областей головы, шею, лопатку, плечо и предплечье. При этом наблюдаются вегетативные вазомоторные и секреторные симптомы, в частности выраженная ринорея, слезотечение, гиперемия кожи и слизистых оболочек, отек тканей лица на ипсилатеральной стороне [13, 17]. Терапия может быть местной – анестетики в области слизистой оболочки среднего носового хода путем введения турунды с раствором или с помощью интраназального ионофореза, возможно применение нестероидных противовоспалительных средств и антиконвульсантов. Для купирования отека применяют антигистаминные препараты, с целью вегетокоррекции транквилизаторы, седативные препараты, иглорефлексотерапию [15, 16].

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis, третья ветвь тройничного нерва). Характеризуется как смешанный, содержит чувствительную и двигательную порции. Из черепа выходит через овальное отверстие в подвисочную ямку. Самой первой ветвью, отходящей от него, является менингеальная ветвь – к твердой мозговой оболочке. Чувствительные волокна идут в составе щечного, ушно-височного, язычного и нижнего альвеолярного нервов [7, 10, 11].

Щечный нерв (n. buccalis) – выйдя из-под жевательной мышцы, пронизывает щёчную мышцу и разветвляется в слизистой оболочке щеки и коже угла рта [5].

Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) – смешанный. Направляет свои чувствительные ветви к капсуле височно-нижнечелюстного сустава, ушной раковине, наружному слуховому проходу, барабанной перепонке, коже височной области, а к околоушной железе подходят как чувствительные, так и дополнительно секреторные парасимпатические ветви от языкоглоточного нерва [5, 9].

При поражении ушно-височного нерва наблюдается одноименная невропатия (аурикулотемпоральный синдром или синдром Фрэй). Наиболее частая причина – гнойный паротит с поражением ушно-височного нерва [12]. Облигатным симптомом является нейропатическая боль жгучего характера, приступообразная, длительностью от нескольких минут до нескольких часов. Локализуется боль в области виска, уха, в зоне нижнечелюстного сустава, нередко иррадиирует в нижнюю челюсть. Патогномоничными считаются вегетативные проявления, такие как гиперсаливация околоушной слюнной железы, гиперемия и гипергидроз в околоушной области во время еды, курения, эмоционального напряжения. В лечении применяют нестероидные противовоспалительные препараты, антиконвульсанты, холинолитики (атропин), а также локальную терапию области околоушной железы с помощью ионофореза с калий йодом, парафиновых и грязевых аппликаций [15, 16].

Ушной узел (ganglionoticum) – округлый, 3-4 мм. Расположен под овальным отверстием, на наружной поверхности основания черепа, кнутри от нижнечелюстного нерва. В виде преганглионарных парасимпатических волокон к узлу подходят аксоны нижнего слюноотделительного ядра языкоглоточного нерва в виде барабанного и далее малого каменистого нерва (n. petrosus minor). Переключившись на телах нейронов ушного узла, они идут к околоушной железе. К ней также направляются симпатические и чувствительные нервы, которые проходят через узел транзитом и характеризуются как уже постганглионарные. Симпатическая порция идет в виде паравазального поверхностного височного сплетения, которое является продолжением наружного сонного сплетения. Чувствительная часть подходит в составе железистых ветвей ушно-височного нерва. Кроме этого, отмечается наличие соединительных ветвей с r. meningeus n. mandibularis, r. communicans chorda tympani n. facialis [5, 6, 9].

При поражении ушного узла развивается одноименный ганглионит. В этиологии лежат инфекционные процессы: одонтогенной природы, различные синуситы, тонзиллит. Боль является ведущим симптомом, она является нейропатической и носит жгучий характер, приступообразная, длительность от нескольких минут до 1 часа. По локализации может быть местной, в области слухового прохода и иррадиирующей в нижнюю челюсть. Типичными триггерами являются общее переохлаждение, прием слишком горячей или холодной пищи, а также пальпация триггерной точки между наружным слуховым проходом и височно-нижнечелюстным суставом. В лечении используют ненаркотические анальгетики, спазмолитики, антиконвульсанты, а также локальную терапию в виде новокаиновой блокады триггерной зоны с целью купирования приступа [15, 16].

Язычный нерв (n. lingualis). Направляется к слизистой оболочке дна полости рта, небноязычной дужки, передним 2/3 слизистой оболочки языка, к подъязычной, поднижнечелюстной слюнным железам и одноименным вегетативным узлам. Сам по себе язычный нерв является проводником общей чувствительности, но к нему между медиальной и латеральной крыловидными мышцами присоединяется барабанная струна (от лицевого нерва). Барабанная струна содержит вкусовые и преганглионарные секреторные парасимпатические волокна, которые переключаются на нейронах подъязычного (ganglion sublinguale, 2-3 мм) и поднижнечелюстного (ganglion submandibulare, 3-3,5 мм) вегетативных узлов. Подъязычный узел лежит снаружи одноименной слюнной железы, в то время как поднижнечелюстной узел - выше поднижнечелюстной слюнной железы и ниже n. lingualis, в проекции поднижнечелюстного треугольника. Симпатическая часть к этим узлам подходит в составе лицевого сплетения, продолжающегося от наружного сонного сплетения. Чувствительные волокна продолжаются в составе язычного нерва. Парасимпатические, симпатические и чувствительные нервы, как постганглионарные идут к подъязычной и поднижнечелюстной слюнным железам [5, 9].

При патологии развивается ганглиопатия поднижнечелюстного и подъязычного узлов. Заболевание возникает вследствие воспалительных и травматических процессов челюстно-лицевой области. Ганглиопатия поднижнечелюстного узла характеризуется постоянной ноющей болью в нижнечелюстной области с иррадиацией в подъязычную область и язык, при этом наблюдается болевая точка в области подчелюстного треугольника. Вегетативная симптоматика представлена гиперсаливацией и ксеростомией. Ганглиопатия подъязычного узла также проявляется болью ноцицептивного происхождения. При этом локация боли представлена болевой точкой подъязычной области рядом с нижнечелюстным гребешком, иногда в кончике языка. Может встречаться сочетанное поражение обоих узлов, а также нередко коморбидность с психоэмоциональными расстройствами [14, 17]. В лечении применяют санацию полости рта, карбамазепин, холинолитики, антигистаминные препараты, спазмолитики, транквилизаторы и антидепрессанты [15, 16].

Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior). Смешанный по составу, до входа в нижнечелюстной канал от него отходит двигательная ветвь к m. mylohyoideus и переднему брюшку m. digastricus. В канале образует десневое и зубное сплетение нижней челюсти, а после выхода через подбородочное отверстие направляется к коже подбородка, к коже и слизистой оболочке нижней губы, десне. Мышечные ветви идут к одноименным мышцам: n. massetericus, nn. temporalis profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatine [5, 18, 19].

Чаще всего при поражении тройничного нерва развивается смешанный процесс, называемый невралгией тройничного нерва, которая в соответствии с Международной классификацией орофациальной боли (англ. International classification orofacial pain, ICOP, 2020) может быть классифицирована как классическая, вторичная или идиопатическая [3].

Невралгия тройничного нерва (болевой тик, болезнь Фозерджилла). Выделяют классическую невралгию (в основном поражаются 2 и 3 ветвь), возникающую чаще в среднем и пожилом возрасте. Причиной обычно являются механические воздействия сосудов, связанные с их спазмом, дилатацией или аномалией развития [13, 20, 22]. В молодом возрасте наблюдается симптоматическая невралгия, сопровождающая такие заболевания, как рассеянный склероз, стволовый инсульт, опухоли и травмы ствола головного мозга, аневризмы и мальформации, реже синдром Костена и синуситы (поражение первой ветви). В патогенезе болезни лежит теория «воротного контроля боли» Мелзака и Уолла (1965) [6, 23]. Приступы боли длятся от нескольких секунд до нескольких минут, могут возникать несколько раз в день, провоцируются раздражением триггерных зон (при разговоре, приеме пищи, жевании, гигиене полости рта, умывании и др.). Боли, как правило, односторонние и высокоинтенсивные. Сопровождаются вегетативными проявлениями – слезотечение, гиперемия, отёки. Возможны ремиссии от нескольких дней до нескольких недель, реже месяцев [7, 9, 24, 25]. В диагностике используют нейровизуализацию (рентгенография по Стенверсу, МРТ, МР-ангиография) [21]. Лечение проводится противоэпилептическими средствами, препарат 1 ряда – карбамазепин, 2 ряда – габапентин и прегабалин. Возможно сочетание с наркотическими анальгетиками (трамадол, капсаицин, тапентадол) или антидепрессантами (амитриптилин). К нейрохирургическим методам относятся микроваскулярная декомпрессия, чрескожная селективная радиочастотная термокоагуляция, хемо- и криодеструкция [10, 11. 26].

Заключение.

Лицо имеет достаточно сложную и разветвленную вегетативную и соматическую иннервацию. Нервы лица формируются различными по функциям волокнами: симпатическими, парасимпатическими и соматическими, а кроме того, имеют многочисленные анастомозы. Вследствие этих особенностей поражение нервных структур лица сопровождается различными по патогенетическому механизму видами болей, по локализации как местного, так и отраженного на значительное расстояние. Также орофациальные боли сопровождаются различными проявлениями вегетативной дисфункции, что затрудняет постановку топического диагноза. В настоящем обзоре представлены данные о тройничном нерве – главном чувствительном нерве лица. Понимание корреляционных особенностей между патогенетическими паттернами и клиническими фенотипами лицевых болей поможет понять дифференцированный подход к их диагностике и лечению.