СЛУЧАИ ЛИСТЕРИОЗА В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

Обоснование

Листериоз – широко распространённая, но трудная для диагностики сапронозная инфекция. Клинические проявления листериоза многообразны, напоминают симптомы многих других бактериальных инфекций, и без лабораторного подтверждения поставить диагноз в большинстве случаев не представляется возможным [1, 2, 3]. Выявляются преимущественно тяжёлые формы болезни. Особенно опасен листериоз для беременных женщин в связи с угрозой тяжелой внутриутробной инфекции плода; летальность среди новорожденных может достигать 20-50 %. [2, 3, 4, 5]. Основные группы риска – беременные женщины и лица с иммунодефицитами различного генеза [6, 7, 8]. В последние годы участились сообщения о выявлении спорадических случаев листериоза в различных регионах России [4, 9, 10, 11].

 Заболевания людей чаще всего связанны с Listeria monocytogenes. В современных условиях основное значение имеет пищевой путь передачи, а основными факторами передачи служат продукты животного происхождения, которые хранят в холодильниках и употребляются без термической обработки: сыры (особенно мягкие сорта), молочные продукты, салаты с добавлением мяса и рыбы.  Рост заболеваемости связывают с увеличением ассортимента таких продуктов, расширением торговли полуфабрикатами, а также с изменением технологий производства, хранения и продажи продуктов питания [1, 2, 12]. Имеются сообщения о распространении листериоза внутри медицинских организаций при оказании медицинской помощи [7,13].

Цель публикации – привлечь внимание к диагностике листериоза, особенно в родовспомогательных учреждениях.

 Материал и методы

Проведено описательное клинико-эпидемиологическое исследование серии случаев. В анализ включено 8 случаев лабораторно подтверждённого листериоза, выявленных в 2022-2023 гг. в краевом перинатальном центре и больнице скорой медицинской помощи (БСМП) в г. Красноярске. Проанализированы данные из экстренных извещений (форма 58у) и электронных копий историй болезни пациентов. Диагностика и лечение проводились в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях (от 21.02.2020 №114н). Персональные данные пациентов в процессе исследования не раскрывались. Для бактериологического исследования использовали посев биологического материала (кровь, плацента, перитонеальная жидкость жидкость, ликвор) на питательные среды, выбор которых зависел от клинического материала. Для бактериологического исследования перитонеальной жидкости и плаценты использовали набор питательных сред для выделения широкого спектра микроорганизмов. Исследование спинномозговой жидкости проводилась согласно методическим указаниям «Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» (МУК 4.21887-04 от 04.03.2004 г.).  В качестве элективной среды для выделения листерий использовали шоколадный агар. Обнаружение грамположительных палочек с закругленными концами (одиночных или коротких цепочек) оценивали как предварительный положительный результат. Для исследования крови использовали флаконы с готовой питательной средой для быстрого обнаружения микроорганизмов и автоматизированные системы BactAlert (BioMerieux, Франция).   Идентификацию выделенных культур проводили с помощью метода Maldi-Tof на масс-спектрометре на Vitec MS (BioMerieux, Франция) и Microflex (Bruker, Германия); дополнительно ставили тест на каталазу и CAMP-тест. Чувствительность к антимикробным препаратам определяли диско-диффузионным методом согласно рекомендациям «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам», версия 2021-01 с использованием критериев EUCAST 2023.

Показатели частоты регистрации листериоза среди населения Красноярского края приведены по данным статистической формы 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях». Инцидентность листериоза в стационарах, на базе которых проводилось исследование, рассчитана на 1 тысячу пациентов в год.

Результаты

Все заболевшие госпитализированы в связи с необходимостью оказания неотложной медицинской помощи. Только одна пациентка (случай 6) сразу поступила в инфекционное отделение, остальные переведены из родильного отделения или хирургического стационара. Все заболевшие были женского пола. Среди взрослых преобладали среднетяжёлые формы болезни; наиболее тяжёлое течение наблюдалось у женщины пенсионного возраста. Зарегистрирован 1 случай листериоза у новорожденного (случай 2).

Краткая клиническая характеристика случаев

 Случай 1. Пациентка Е. поступила в инфекционное отделение БСМП из Красноярского краевого клинического центра охраны материнства и детства (далее ЦОМиД). Заболела остро, вечером повысилась температура тела до 38,^оС; на следующее утро появились выделения из половых путей и схваткообразные боли внизу живота. Скорой помощью доставлена в ЦОМиД, где проведено экстренное кесарево сечение. В отделяемом цервикального канала и плаценте обнаружена L. monocytogenes (цервикальный канал – 1×10⁵ КОЕ/мл; плацента – сплошной рост).

При поступлении в инфекционное отделение БСМП общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,2^оС. Антибактериальное лечение: ампициллин + сульбактам по схеме. Через 5 дней после госпитализации в БСМП (через 7 дней после кесарева сечения) пациентка выписана на амбулаторное лечение.

Случай 2. Новорожденная Е. (дочь пациентки 1) более 5 месяцев находилась в перинатальном центре и за это время перенесла 3 операции. Основной диагноз при выписке: экстремально низкая масса тела (недоношенность 25 недель, масса тела при рождении 600 г, рост 30 см). Сопутствующий диагноз: некротизирующий энтероколит; перфорация кишечника; перитонит; операция (04.08.2022) – лапаротомия, резекция подвздошной кишки, илеостомия; операция (10.11.2022) – релапаротомия, разделение спаек, наложение илео-илео кишечного анастомоза «конец в конец»; энуклеация кисты левого яичника; операция (17.11.2022) – релапаротомия, ушивание передней брюшной стенки; бронхолегочная дисплазия, легкой степени тяжести, полная ремиссия. Осложнения: умеренная легочная гипертензия; врожденный порок сердца; дефект межпредсердной перегородки вторичного типа; пиелокаликоэктазия слева; вентилятор-ассоциированная пневмония; синдром утечки воздуха; левосторонний напряженный пневмоторакс и дренирование левой плевральной полости; неонатальный (диссеминированный) листериоз (подтверждённый выделением листерий из крови); респираторный дистресс-синдром новорожденного; ретинопатия недоношенного (I стадия правого глаза, II стадия левого глаза); анемия недоношенного тяжелая, смешанного генеза; перинатальный контакт по Lues.

Случай 3. Пациентка В. доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение БСМП с жалобами на боли в нижних отделах живота, тошноту, сухость во рту, общую слабость, повышение температуры тела до 38,2⁰С. При пальпации живота отмечено локальное напряжение мышц в нижних отделах справа; симптомы раздражения брюшины положительные. Диагноз: острый аппендицит. В этот же день проведена лапароскопическая аппендэктомия. Во время операции в брюшной полости обнаружен серозно-фибринозный выпот, при бактериологическом исследовании которого выделена L. monocytogenes (1×10⁵ КОЕ/мл), чувствительная к эритромицину, меропенему, триметоприму/сульфаметоксазолу.

Антибактериальное лечение: ципрофлоксацин по схеме. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 10 день после госпитализации.

Случай 4. Пациентка Н. поступила в инфекционное отделение БСМП из ЦОМиД. Госпитализирована с диагнозом: листериоз, первично-генерализованная лихорадочная форма, средней степени тяжести, поздний послеродовой период, 2 сутки после операции кесарево сечения.

Заболевание началось с болей в правой подвздошной области, затем в нижних отделах живота, повышения температуры тела до 37,2^оС; беспокоили заложенность носа, учащенное, дискомфортное мочеиспускание. На следующий день состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 39^оС, появились кровянистые выделения из половых путей. Пациентка доставлена машиной скорой медицинской помощи в приемное отделение БСМП с диагнозом: острый аппендицит? После осмотра хирургом диагноз изменён: дискинезия кишечника, беременность 23 недели, подозрение на острый цистит, восходящий пиелонефрит. В связи с началом родовой деятельности переведена в ЦОМиД, где проведено кесарево сечение. При бактериологическом посеве плаценты и крови выделена L. monocytogenes.

Общее состояние при поступлении в инфекционный стационар средней тяжести. Температура тела 36,5^оС. Проведено антибактериальное лечение: меропенем по схеме. Пациентка выписана на 10 день после госпитализации. Новорожденный умер в отделении анестезиологии и реанимации в первые сутки после рождения от тяжелой формы асфиксии.

Случай 5. Пациентка У. доставлена машиной скорой медицинской помощи в инфекционное отделение БСМП из ЦОМиД. Госпитализирована с диагнозом: листериоз, септическая форма, средняя степень тяжести, поздний послеродовый период, 2 сутки после операции кесарево сечение. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38^оС, кашля и насморка. В связи с началом родовой деятельности пациентка госпитализирована в ЦОМиД с диагнозом: преждевременные роды на 32-33 недели беременности. При бактериологическом посеве плаценты выделены L. monocytogenes и L. innocua.

Общее состояние при поступлении в инфекционное отделение средней тяжести. Температура тела 36,7^оС.  Антибактериальное лечение: ампициллин + сульбактам по схеме. Пациентка выписана на 10 день после госпитализации в инфекционное отделение. Новорожденный находился в перинатальном центре 28 дней. Выписан с диагнозом: респираторный дистресс синдром новорожденного; недоношенность, масса при рождении 1730 г, рост 42 см; гипоксически-геморрагическое поражение головного мозга; субэпендимальные кровоизлияния с двух сторон; врожденный дакриоцистит правого глаза.

Случай 6. Пациентка О. доставлена в инфекционное отделение БСМП. При поступлении жалоб не предъявляет ввиду тяжести состояния, нарушение сознания до уровня оглушения. Со слов сопровождающего, отмечено повышение температуры тела до 39^оС и заторможенность. При поступлении общее состояние тяжелое. Температура тела 38^оС. На обращенную речь открывает глаза, следит взором, утвердительно/отрицательно кивает головой, команды не выполняет.

При люмбальной пункции получен мутный ликвор, вытекающий под повышенным давлением. В ликворе лимфоцитоз (798,0 кл/мкл), повышение общего белка (1,820 г/л). Диагноз при поступлении: острый гнойный менингит с общемозговой симптоматикой. При микробиологическом исследовании ликвора выделена L. monocytogenes, устойчивая к триметоприму/сульфаметоксазолу, чувствительная к эритромицину, меропенему, пенициллину. Диагноз: листериоз, менингеальная форма, тяжелое течение.

Антибактериальное лечение: меропенем по схеме. Пациентка около 7 недель находилась на стационарном лечении в инфекционном отделении.

Случай 7. Пациентка К. доставлена в инфекционное отделение БСМП из ЦОМиД, куда была госпитализирована в связи с началом преждевременных родов на 26 неделе беременности. В инфекционном отделении поставлен диагноз: листериоз, первично-генерализованная лихорадочная форма, средней степени тяжести,  поздний послеродовой период, 2 сутки после операции кесарево сечение. В начале заболевания появились жалобы на слабость, ломоту в теле, повышение температуры тела до 37,5-39,0^оС; была однократная рвота. При бактериологическом посеве плаценты выделена L. monocytogenes.

Общее состояние на момент поступления в инфекционный стационар средней тяжести. От госпитализации пациентка отказалась. Назначено антибактериальное лечение амбулаторно: амоксициллин + клавулановая кислота по схеме. Диагноз у новорожденного: синдром дыхательного расстройства, крайне малая масса тела при рождении (960 г, длина тела 31 см.). Тяжелая асфиксия при рождении.

Случай 8. Пациентка Б. в течение недели находилась на стационарном лечении в ЦОМиД с диагнозом: самопроизвольные преждевременные роды на 29 неделе, листериоз. При исследовании плаценты выделена L. monocytogenes.

Новорожденный около 2 месяцев  находился в перинатальном центре и выписан с диагнозом: синдром дыхательного расстройства у новорожденного, низкая масса тела при рождении (1730 г, длина тела 39 см), гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, аневризма межпредсердной перегородки, септицемия, бронхолегочная дисплазия, анемия.

Основные клинико-лабораторные данные по описанным случаям листериоза   представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика случаев листериоза, зарегистрированных в Красноярском крае в 2022-2023 гг.

Норма:  * 4,0-8,5 ×10⁹ /л;**0-15 мм/час;*** 120,0 – 145,0 г/л. ХХ - от госпитализации отказалась

Акушерская патология и патология новорожденных

 Из общего числа заболевших 5 пациенток поступили после преждевременных осложнённых родов, в том числе 4 – после кесарева сечения.  Все дети родились с дефектами развития различной степени тяжести. Один ребёнок умер на 2 сутки после рождения (таблица 2). 

Таблица 2. Акушерский анамнез и состояние новорожденного ребёнка пациенток с листериозом.

Эпидемиологический анамнез

Никто из заболевших не был связан с сельскохозяйственным производством; только в случае 1 не исключён контакт с продуктами от сельскохозяйственных животных из личного подсобного хозяйства.   Большинство заболевших – городские жители, занятые на административной работе или в сфере услуг (таблица 3). Заболевания регистрировались в разные месяцы года без явных признаков сезонности. В случае 5 ретроспективно выявлены острые инфекционные заболевания в семье (с 24.03.2023 по 09.02.2023): у мужа и детей (2 и 5 лет) отмечалась фебрильная температура на протяжении нескольких дней. При осмотре детей педиатром обнаружен налёт на миндалинах и поставлен диагноз: тонзиллит. Не исключено, что имела место семейная вспышка, но заболевшие члены семьи бактериологически не обследовались.

Таблица 3. Выборочные данные из эпидемиологического анамнеза зарегистрированных случаев листериоза.

Примечание:* муж пациентки 1 свежевал лошадь и барана (личное хозяйство)

По данным формы 2, заболевания листериозом в Красноярском крае за последние 10 лет зарегистрированы впервые в 2022 г., а затем в 2023 г. Показатель заболеваемости в эти годы составил 0,15 на 100 тыс. совокупного населения, заболеваемость среди детей до 17 лет  в 2023 г. – 0,17 100 тыс. этой группы населения. Относительный показатель заболеваемости листериозом среди родильниц в ЦОМиД в 2022 г. – 0,86; в 2023 г. – 1,0 на 1 тыс. родов. Примерно с такой же частотой листериоз выявлялся в инфекционном отделении БСМП: 2022 г. – 0,84; 2023 г. – 0,98 на 1 тыс. пациентов.

Обсуждение

Участившиеся случаи выявления листериоза в Красноярском крае, как и в других регионах России [4,9-11], очевидно, связаны с улучшением качества бактериологической диагностики. Большинство случаев выявлено в родильных или хирургических отделениях в процессе оказания неотложной медицинской помощи пациентам, поступившим с другими диагнозами. Основным аргументом для постановки диагноза явилось выделение и идентификация листерий в биологическом материале, после чего пациентов переводили в инфекционное отделение. При осмотре и клинико-лабораторном обследовании пациентов при поступлении в инфекционное отделение выявлены признаки инфекционного воспаления, подтверждавшие ранее поставленный этиологический диагноз. Лишь в 1 случаев из 8 диагноз был первично установлен в инфекционном стационаре при бактериологическом исследовании ликвора пациента с менингитом. За исключением этого случая, пациенты поступали в инфекционный стационар в состоянии средней тяжести и быстро поправлялись на фоне антибактериальной терапии. Две пациентки даже отказались от госпитализации. Более серьёзные последствия для здоровья отмечены у детей, которые долечивались в отделении патологии новорожденных. Особенно показателен случай 2, при котором потребовалась комплексная многоэтапная терапия.

Для взрослых ни в одном из случаев не удалось точно установить источник инфекции, обстоятельства, пути передачи, а, следовательно, и продолжительность инкубационного периода. Данные эпидемиологического анамнеза больше согласуются с версией о том, что факторами передачи возбудителя могли быть продукты питания, приобретённые в магазине, чем с версией о заражении от животных в быту или на работе. Хорошо известно, что реальные показатели заболеваемости листериозом значительно превышают данные официальной статистики [1-3]. По нашим данным инцидентность листериоза в 2022-2023 гг.   среди совокупного населения Красноярского края и среди пациентов   отделений, где были выявлены случаи, различались на 2 порядка.

Особенно следует отметить возможность заражения листериозом при оказании медицинской помощи: описаны случаи инфицирования детей в отделениях новорожденных и иммунокомпроментированных взрослых. В этих работах показана высокая эффективность современных методов анализа ДНК листерий при диагностике и эпидемиологическом расследовании [7,13].

Заключение

Целенаправленное бактериологическое обследование беременных с преждевременными родами и врождённой патологией плода, пациентов после осложнённой аппендэктомии и с бактериальным менингитом позволило выявить листериозную инфекцию и скорректировать лечение. Инцидентность листериоза среди родильниц и пациентов инфекционного отделения и составила около 1 случая на 1000 пациентов в год.