АНАЛИЗ ПРЕДИКТОРОВ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ СЕПТОПЛАСТИКИ

Актуальность

Септопластика - одна из наиболее востребованных хирургических операций в оториноларингологии и пластической хирургии. Типичным показанием для ее выполнения являются косметические и функциональные нарушения. К последним относится симптоматическая обструкция носовых ходов [1]. 

Хирургическая техника выполнения операции широко вариативна: возможны эндоскопические, эндоназальные и открытые операции. Методы устранения перегородки носа могут быт разделены на две категории: септэктомия по Killian и септопластика по Cottle. У септопластики по Cottle два основных приемущества: во первых, сохраняется большая порция перегородки, во вторых не требуется двусторонней отсепаровки слизистой. Благодаря этому снижается риск опущения кончика носа, развития седловидной деформации и гематомы перегородки [2].  Септопластика может быть выполнена симультанно с ринопластикой или, например, как часть хирургического вмешательства в пазухах носа [3].

Результаты септопластики не всегда соответствуют ожиданиям пациентов. Недостаточная диагностика аномалии носового клапана, недостаточное разделение и резекция костно-хрящевого соединения, а также недостаточная коррекция отклонения каудальной перегородки могут стать причиной неудач септопластики [4]. Также возможны различные, преимущественно геморрагические осложнения, негативно отражающиеся на восприятии результатов лечения и приводящие к страданию пациентов.

На основании крупного мета-анализа с включением 5639 случаев установлено, что различные виды осложнений были отмечены у 193 пациентов (3,42 %). Наиболее частым осложнением было обильное кровотечение. Существенные различия наблюдались между двумя исследуемыми группами. У пациентов с комбинированной септопластикой и турбинопластикой гематома перегородки, гипосмия, длительное заживление из-за инфекции, спайки встречались значительно чаще [5].

Целью исследования был анализ развития осложнений после выполнения септопластики.

Материалы и методы

Ретроспективное исследование выполнено на базе кафедры общей хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет».

Клиническая часть исследования включает анализ результатов хирургического лечения пациентов за период 2022–2023 гг.

Критериями включения пациентов в исследование были:

• установленный диагноз симптоматического искривления носовой перегородки;
• выполнена септопластика с турбинопластикой;
• выполнена верификация диагноза до операции по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ);
• возраст пациента старше 18 лет.
• Критерии не включения:
• симультанные операции;
• изменение хирургической техники;
• пациенту вследствие различных причин не выполнен стандарт обследования и лечения или выполнена другая операция, не соответствующая критериям группы.

Характеристика группы исследования

Выполнен ретроспективный анализ клинических случаев с установленным диагнозом: "Искривление носовой перегородки" за период времени с 2022 по 2023 гг. За указанный период критериям исследования соответствовали 34 пациента.

Методы анализа/диагностики и лечения

Обязательный объем обследования включал сбор жалоб и анамнеза, объективный осмотр, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, показатели коагулограммы, анализ электролитного состава крови, рентгенографию, МСКТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ) исследование носовых ходов и придаточных пазух.

Хирургическое лечение включало эндоназальную септопластику с турбинопластикой. Все хирургические операции выполнены постоянной командой. Хирургическая техника стандартная. Во всех случаях применялось общая комбинированная анестезия.

Анализ данных

Анализ исходных данных и результатов хирургического лечения осуществляли с помощью программ «STATISTICA для Windows версия 10.0» (Statsoft, Inc, США), “SPSS Statistics версия 23.0” (IBM, США) и “Stata версия 14.2” (StataCorp, США).

Послеоперационный период

Все пациенты после оперативного лечения находились в отделении интенсивной терапии и реанимации в течение 12 часов.

Результаты исследования

Предоперационный параметры

Средний возраст пациентов составил 34,7±9,7 лет. Значения медианы давности выявления заболевания составило 10 (5;15) лет. Предоперационные параметры пациентов представлены в таблице 1. В целом пациенты оказались соматически не отягощенными по сопутствующим заболеваниям.

Таблица 1. Предоперационные параметры пациентов групп сравнения

Результаты лечения

Медиана (Q1;Q3) длительности операции составила 55(45;65) минут, с минимумом 40 и максимумом 190 минут. Средняя продолжительность госпитализации составила 7±0,6 койко-дней.

Выздоровление отмечено у 34 (100 %) пациентов. За указанный период наблюдения летальности среди пациентов, включенных в исследование, не выявлено. Признаков рецидива заболевания также не получено ни в одном случае. Средняя продолжительность послеоперационного наблюдения составила 3 месяца.

Медиана объема интраоперационной кровопотери составила 50 (40; 100) мл, при минимуме 20 и максимуме 700 мл. Кровопотеря более 100 мл отмечена у 4 (11,7 %) пациентов. Послеоперационное кровотечение в раннем периоде зафиксировано в 2 (5,8 %) случаях клинического наблюдения. С гемостатической целью, помимо стандартных процедур, использовался этамзилат натрия и транексамовая кислота.

Логистический анализ

Для определения предикторов развития осложнений проведен однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ. Отбор предикторных переменных осуществляли по исходным параметрам (частично отображенных в таблице 1), а также по интраоперационным данным. Полученные результаты были использованы для построения модели прогноза риска послеоперационного кровотечения. Независимым предиктором кровотечения установлена (p<0,05) продолжительность операции более 100 минут (ОШ 53,9; 95 % ДИ 1,02; 941,0; р = 0,049). При проведении многофакторного анализа (из предикторов с уровнем p<0,1) достоверных предикторов не выявлено.

Получена модель с хорошей прогностической ценностью (AUC = 0,73), представленная в виде ROC-кривой на рисунке 1. Чувствительность и специфичность теста составила 50 % и 96,88 % соответственно. Общий уровень достоверности – 94,12 %.

Рис. 1.  ROC-кривая для однофакторной логит-регрессии предикторов послеоперационного кровотечения.

Обсуждение

Наиболее частым осложнением септопластик по данным международных исследований считается обильное кровотечение, которое может носить жизнеугрожающий характер [2, 3, 5]. Более серьезные осложнения, такие как гипосмия или ликворея встречаются значительно реже. Тщательное внимание к деталям, планирование хирургической операции, оценка анатомии каждого клинического случая и поддержание хорошей визуализации является ключом к безопасной и эффективной септопластике, позволяющей добиться очень низкого уровня осложнений. Не следует пренебрегать любыми возможными средствами профилактики развития послеоперационных кровотечений, такими как тампонада, использование сплинтов  или консервативный гемостаз [6, 7, 8, 9].

Установленная в результате логистического анализа негативная роль превышения среднего хирургического времени в развитии послеоперационных кровотечений подтверждается данными систематического обзора и мета-анализа рисков развития осложнений при продленных операциях [10]. Необходимо обратить внимание пациента на необходимость надлежащего послеоперационного ухода, который имеет решающее значение для процесса заживления.

Заключение

Полученные сведения о предикторах послеоперационного кровотечения после выполнения септопластики позволяют прогнозировать данные негативные исходы и предупреждать их развитие с помощью активных гемостатических процедур. Активное использование транексамовой кислоты для пациентов групп риска по послеоперационному кровотечению позволит снизить вероятность данного осложнения.