ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АБИЛИТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ИЗ ДОМОВ РЕБЕНКА С ЗАДЕРЖКОЙ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

Введение

Согласно приказу Минздрава РФ от 14.03.1995 № 60 "Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов", здоровье ребенка в целом зависит от четырех основных параметров: 1) наличия или отсутствия хронических заболеваний (в т.ч. врожденной патологии); 2) функционального состояния основных систем организма; 3) резистентности и реактивности ребенка, то есть степени сопротивляемости неблагоприятным воздействиям; 4) уровня и гармоничности физического и нервно-психического развития. Для воспитанников домов ребенка особенно актуальным являются показатели, объединенные четвертым параметром, поскольку они в наибольшей степени страдают вследствие институционализации. Не отрицая высокой частоты хронических заболеваний и врожденной патологии у воспитанников интернатных учреждений, нарушений функционального состояния систем (например, вегетативной регуляции [1]), отставание в физическом и нервно-психическом развитии (НПР) является важнейшим в формировании здоровья в дальнейшем. Несомненно, не смотря на догоняющие рост и развитие ребенка, отмечающиеся после определения его в семью, наблюдается ряд нарушений, сохраняющихся вплоть до взрослого возраста.

Исследования показали, что каждые 5 месяцев, проведенные в доме ребенка, приводят к задержке линейного роста на 1 месяц [2], а абсолютное различие в уровне коэффициентов интеллекта/развития (IQ/DQ) между детьми в домах ребенка и их сверстниками из семей достигает 20 баллов (или двух стандартных отклонений) [3]. Установлена прямая корреляционная зависимость степени задержки нервно-психического развития от длительности пребывания ребенка в воспитательном учреждении (коэффициент корреляции Пирсона r = 0,61; p < 0,05) [4].

Патогенетически изменения, происходящие при институционализации и сопутствующей ей комплексной депривации, можно рассматривать как хроническую стрессовую реакцию, вызывающую нарушение развития по всем направлениям. Изменения, происходящие в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) системе, многие авторы сравнивают с «токсическим» стрессом (для которого характерным является «уплощение» кривой с более высокими вечерними показателями), а состояние детей, помещенных в интернатные учреждения – с особой формой депрессии. В дополнение к клиническим признакам токсического стресса, таким как нарушение линейного роста, можно отнести следующие биологические маркеры: показатели воспаления (C-реактивный белок); метаболизма  (индекс массы тела, индекс НОМА (Homeostasis model assessment of insulin resistance)); генетические, эпигенетические (длина теломер, полиморфизм Val66Met BDNF) и эндокринные (нарушение калибровки оси ГГН, нарушение реакции вазопрессина и окситоцина на контакт свой-чужой) изменения [5]. Также подтверждающим фактом стресса как основной причины задержки в развитии является активный «догоняющий рост» (англ. – catch-up growth) после усыновления (взятия под опеку), положительно коррелирующий с восстановлением нервно-психических показателей [6]. Однако, если ранние поперечные исследования, как правило, сообщали о полном достижении роста и веса в течение 2–3 лет после усыновления ребенка, то в последующем было отмечено относительное замедление роста между 11 и 15 годами [7]. Также стрессовую теорию развития госпитализма подтверждают изменения в других системах, обеспечивающих адаптационные изменения, например, Е.А. Воробьевой отмечена фазовость изменений не только уровней кортизола и адренокортикотропного гормона, но и вегетативной регуляции: более высокие показатели кортизола и тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы в раннем возрасте и их снижение к 4 годам, что было расценено как истощение нейроэндокринной регуляции [8]. Наши данные [9] также подтверждают наличие критических периодов и постепенное развитие дистресса у институализированных детей. Видимо этим и объясняются данные D. A. Frank и соавт., отметивших, что усыновление ребенка после 4 лет не дало никакого преимущества IQ по сравнению с продолжающейся институционализацией [10].

Проведенные исследования демонстрируют хороший профилактический эффект различных организационных изменений и педагогических вмешательств на когнитивное развитие институализированных детей. В то же время в структуре деятельности домов ребенка 50–70 % всего объема работы занимает медицинская реабилитация. Следовательно, медицинская реабилитация может стать мощным вспомогательным инструментом в профилактике развития госпитализма и предотвращении его последствий. Дома ребенка обладают большим потенциалом в этой области, так как имеют хорошо подготовленный педагогический состав и оснащены физиотерапевтическим оборудованием. Учитывая сложность патогенеза госпитализма с многоуровневым вовлечением всех адаптационных систем, медико-социальная помощь детям-сиротам должна быть комплексной, направленной не только на контроль развития каждого ребенка и осуществление своевременных диагностических и лечебных мероприятий, но и профилактических, абилитационно-реабилитационных (в том числе психолого-педагогических), ориентированных на формирование здоровья, эффективно использующих пластические компенсаторные возможности ребенка и механизмы регенерации для сохранения и укрепления здоровья [11]. Необходимость внедрения в традиционную систему учреждений методик, направленных на снижение уровня стресса и, следовательно, уменьшение «депривационного давления», а значит, и дефицита в развитии детей, проживающих в улучшенных условиях домов ребенка, не вызывает сомнения.

Целью работы: создание и апробация эффективности комплекса абилитационно-реабилитационных мероприятий, направленных на снижение депривационного давления и стрессогенности окружающей среды

Патофизиологическое обоснование выбора абилитационно-реабилитационных методик. Комплекс основывался на многоуровневом многокомпонентном обследовании состояния адаптационных систем институализированных дошкольников и включал патогенетически обоснованные препараты и физиотерапевтические методы, которые назначались дифференцированно, основываясь на психофизиологических показателях и изменениях вегетативной регуляции сердечного ритма. Так, для начальных этапов адаптации к закрытому коллективу дома ребенка характерна гиперсимпатикотония, которая в последующем сменяется повышенным уровнем вагусной активности и аномальными реакциями (повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы) на ортостаз. При этом в ответ на активизацию работы педагогического состава отмечается повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, свидетельствуя о недостаточном стимулирующем влиянии среды дома ребенка.

Таким образом, проводимые реабилитационные мероприятия должны быть подчинены основной цели – нормализации деятельности регуляторных систем. Как известно, уровень кортизола может быть изменен путем различных внешних воздействий, поэтому показаны методы лечения, уменьшающие тревожность и отвлекающие ребенка от сложной жизненной ситуации. К этой группе могут быть отнесены воздействия, улучшающие эмоциональное состояние, сон, восстанавливающие энергетические запасы. Такими воздействиями могут быть: оптимизация режима дня (увеличение прогулок в утреннее и вечернее время, организация сна на свежем воздухе), закаливающие процедуры (открытый бассейн), музыкотерапия, лекотерапия и сказкотерапия. Кроме того, важным противострессовым действием, с нашей точки зрения, обладают сеансы индивидуальной игры и игры в малых группах (по 2–3 человека) в отдельной игровой комнате под присмотром и с участием знакомого взрослого, дающие детям возможность личностной реализации: формируется личное пространство, индивидуальное общение со взрослыми, личное время.

Учитывая данные о высокой частоте проблем со сном у институализированных детей [12], нами было проведено исследование уровней мелатонина. Результаты выявили нарушение суточного ритма синтеза этого гормона у воспитанников домов ребенка (более высокие утренние и более низкие вечерние показатели), что может быть связано как с нарушением световой гигиены, так и действием стрессорных гормонов и нарушений вегетативной регуляции. Стресс способствует постоянной низкоуровневой активации вегетативной системы, нарушая баланс системы отрицательной обратной связи, контролирующей функцию ГГН оси. Более того, длительные проявления состояния хронического стресса также вызывают нарушения суточного ритма секреции мелатонина [13]. В свою очередь, мелатонин участвует в реакции на стресс: у мышей с хроническим стрессом мелатонин снижает повышенный уровень кортикостерона до нормального уровня и уменьшает симптомы депрессивного поведения [14]. В то же время основной нейротрофический фактор головного мозга (BDNF) и его рецептор TrkB ритмично экспрессируются в гиппокампе и обладают антидепрессантной активностью, но при отсутствии суточных ритмов кортикостерона BDNF теряет свою способность к поддержанию нейропластичности [15]. Исследования на крысах показали, что экспериментально индуцированная увеличенная выработка BDNF в гиппокампе способствует восстановлению нарушений, связанных с депрессивным фенотипом у взрослых крыс, подвергшихся хроническому стрессу [16], повышение уровня маркера нервных стволовых клеток нестина и раннего нейронального маркера β-III-тубулина, зарегистрированные на уровне мРНК, указывает на потенциал мелатонина как фактора дифференциации в нейрогенезе [17], а секреция глюкокортикоидов может регулироваться мелатонином [18].

Все вышесказанное позволяет рассчитывать на высокую противострессовую эффективность воздействий, нормализующих циркадные ритмы и способствующих синтезу мелатонина, а также на определенный нейротрофический эффект. Одним из таких воздействий является светотерапия. Согласно систематическому обзору, проведенному K. Srisurapanont, Y. Samakarn и соавт., терапия светом голубого спектра (blue-wavelength light therapy) может быть полезна при депрессии и утомляемости вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы [19]. Jung C. M. и соавт. показали значительное снижение уровней кортизола после сеансов фототерапии с использованием яркого утреннего света [20]. Применение ламп, дающих световой поток белого света высокой интенсивности, обогащенного в голубой части спектра, способно изменить суточные ритмы, в том числе – ритм синтеза мелатонина [21], антистрессовый эффект которого широко известен.

Согласно нашим данным, для воспитанников домов ребенка характерны значительные нарушения светового режима: прогулки происходят редко, большую часть времени дети проводят в закрытом помещении, где уровень солнечного спектра, попадающего на сетчатку, резко уменьшается. Кроме того, отсутствие прогулок в вечернее время, сопровождающееся пребыванием ребенка в помещении с искусственным освещением, удлиняет световой день, увеличивая количество импульсов от супрахиазматического ядра. Влияние яркого света, особенного обогащенного в голубой части спектра, наряду с восстановлением циркадианных ритмов сон–бодрствование, способно улучшить когнитивные функции, активируя структуры мозга, обеспечивающие концентрацию внимания и память [22]. Полученные нами данные об уплощении кривой синтеза мелатонина у институализированных дошкольников (более высокие утренние показатели и более низкие – вечерние) стали основанием для назначения фототерапии и изменения режима дня. Учитывая характерную для данного возраста активность детей, использовалось непрерывное воздействие света в течение часа после пробуждения. При этом дети сохраняли свой обычный режим: играли, принимали пищу. Назначение лекарственных препаратов, содержащих мелатонин, не проводилось в связи с возрастными ограничениями, указанными в инструкции. Впрочем, следует отметить, что за рубежом существуют детские формы мелатонина.

Вторым направлением абилитационных мероприятий было внедрение развивающих методик, направленных на стимуляцию когнитивного развития детей, таких как обогащенная сенсорная среда, пальчиковые игры и гимнастика, игровая и изобразительная деятельность. В качестве обогащенной среды использовался комплекс сенсорных раздражителей, разработанный О. М. Филькиной с соавт. [23] в нашей модификации. Также изменен подход к объему и выбору просматриваемого детьми визуального контента (продолжительность и содержание мультфильмов, время их просмотра), увеличено количество сеансов музыкотерапии.

В связи с характерной для институализированных детей гиподинамией, основываясь на данных об увеличении синтеза нейротрофинов при физической нагрузке [24], абилитационно-реабилитационный комплекс включал увеличение сеансов повышенной физической активности (физкультминутки), активных игр (организуемых и контролируемых воспитателем), как в группе, так и на свежем воздухе, во время прогулок.

Медикаментозное сопровождение включало, прежде всего, метаболические препараты с основной целью – недопущения дистресса, а также перехода нормотонии в вегетативную дисфункцию или дистонию. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте нарушений по типу вегетативной дисфункции – выраженные изменения вегетативного тонуса имеют 26,3 % воспитанников домов ребенка. В контрольной группе данный показатель составил 11,4 % (p<0,05). В то же время выявляемая атипичная реакция на ортостатическую пробу с повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы свидетельствует об истощении вегетативной регуляции. Согласно данным Е. В. Неудахина [25], при нарушении баланса звеньев вегетативной нервной системы отмечаются различные метаболические нарушения, в том числе – активности митохондриальных ферментов. В свою очередь, L-карнитин обеспечивает транспорт длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии, где происходит их β-окисление с образованием ацетил-КоА, участвующего в процессах глюконеогенеза и окислительного фосфорилирования, образования кетоновых тел (энергетического субстрата для миокарда) и АТФ, а также в синтезе холина и его эфиров, из которых образуется ацетилхолин. Характерная для воспитанников домов ребенка ваготония и, соответственно, высокий расход ацетилхолина, создают патогенетические предпосылки для назначения L-карнитина в этой группе детей и наиболее – в преддошкольном и дошкольном возрасте. Всем детям в качестве энерготропной терапии назначался L-карнитин в возрастных дозах в течение 4 недель.

Учитывая, что большинство воспитанников домов ребенка имеют повышенную тревожность, в случае подтверждения ее психологическими тестами назначался глицин, который также может использоваться в качестве нейрометаболической терапии. Глицин является аминокислотой и естественным медиатором центральной нервной системы (ЦНС), регулирующим обмен веществ, воздействующим на процессы защитного торможения в ЦНС, уменьшающим психоэмоциональное напряжение наряду с повышением умственной работоспособности. Кроме того, глицин обладает потенцирующим действием на глицин- и ГАМК (гамма-аминомасляная кислота)-ергические нейроны, блокирует альфа1-адренорецепторы и оказывает антиоксидантное, антитоксическое действие, регулируя деятельность возбуждающих глутаматных (NMDA) рецепторов, предотвращая в определенной степени эксайтотоксичность.

Также патогенетически обусловленным было назначение гопантеновой кислоты, повышающей устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ, а также стимулирующей анаболические процессы в нейронах, увеличивая умственную и физическую работоспособность. Гопантенат улучшает метаболизм ГАМК, обладает анксиолитическим и тимолептическим эффектами. Таким образом, гопантеновая кислота и глицин создают предпосылки к поддержанию функции нейронов и их развитию, повышая устойчивость мозга к гипоксии. Это особенно важно, учитывая, что большинство воспитанников домов ребенка имеют в анамнезе перинатальное поражение ЦНС. Оказывая нейротрофическую поддержку, ноотропное и противосудорожное действие, гопантеновая кислота улучшает умственную деятельность и работоспособность.

Основываясь на данных о высоком потреблении магния в условиях хронического стресса [26], при подтверждении гипомагниемии к терапии добавлялся препарат, сочетающий магний с пиридоксином (витамином В6). Влияние ионов магния на нервную систему происходит посредством их участия в регуляции энергетических и пластических процессов в нервной ткани на уровне митохондрий, нейрональной мембраны и миелиногенеза. Также патогенетически обосновано его назначение тем, что данный макроэлемент участвует в процессах стабилизации и защиты глутаматных рецепторов (NMDA) на постсинаптической мембране нейронов, то есть также предотвращает эксайтотоксичность, входит в состав многочисленных ферментов нервной ткани, участвуя в синтезе нейромедиаторов (норадреналина, тирозина, ацетилхолина и др.) и нейропептидов, способен стабилизировать нейрофиламенты и цитоскелет нейронов, а также способствует детоксикации и выведению нейротоксичных металлов из нервной ткани.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 114 детей дошкольного возраста (от 3 лет до 6 лет), воспитывавшиеся в Республиканских специализированных домах ребенка городов Донецка и Макеевки в 2017–2022 гг., показатели которых сравнивались с результатами группы контроля – 44 сверстников, воспитывавшихся в семье. Группы значимо не отличались по полу и возрасту.

Сравнивались уровни достигнутого нервно-психического развития (коэффициент развития, DQ) при помощи «Денверского скринингового теста» (Denver Developmental Screening Tests) и «Формализованной карты исследования психоневрологических функций у детей первых 7 лет жизни» (И. А. Скворцов и соавт., 2003 [27]). Оценивался коэффициент развития, который определялся как процентное соотношение количества навыков, выполняемых ребенком к количеству навыков, типичному для этого возраста.

Лабораторное обследование включало: определение уровней кортизола слюны (утром натощак через 30–40 минут после пробуждения, далее – порция № 1, через 30 минут после забора крови – изменение кортизола вследствие стресса, далее – порция № 2, а также перед отходом ко сну, около 21:00 – вечерняя порция), мелатонина слюны (утром натощак через 30–40 минут после пробуждения – утренняя порция, а также вечерняя порция, которая собиралась перед сном, когда ребенок ложился в кровать и в комнате все искусственные источники освещения выключались). Уровни нейротрофического фактора головного мозга определялись в сыворотке крови. Сбор слюны проводился методом пассивного слюноотделения. Образцы немедленно замораживались и хранились при температуре ниже -20 ⁰C.

Оценка эффективности разработанного нами комплекса мероприятий проводилась путем сравнения показателей двух подгрупп институализированных детей, на которые была разделена исходная выборка: основную (62 воспитанника, получавшие предлагаемый комплекс) и сравнения (52 ребенка, получавшие стандартные мероприятия по уходу и развитию). Группы были сравнимы по полу, возрасту и продолжительности пребывания вне семьи. Через 6 месяцев от начала проведения абилитационно-реабилитационных мероприятий проведено обследование в том же объеме.

В качестве источника света применялись лампы Lumie Brightspark, в которых используют две лампы, дающие световой поток холодного белого цвета, обогащенного синим (6400К), освещенностью 10000 люкс на расстоянии 20 см. Данные лампы сертифицированы, их эффективность показана при лечении сезонного аффективного расстройства у взрослых. Примененные лампы и их расположение позволяли создавать искусственное освещение с высоким уровнем освещенности (около 2500 люкс на уровне игровых мест). Побочные эффекты и реакции от использования яркого света незначительны, встречаются редко [28]. Для их своевременного предупреждения проведение терапии светом было строго дозировано: лампы включались во время игры и приема пищи не более, чем на 60 минут, при этом дети находились под постоянным контролем персонала и регулярно опрашивались. Сотрудники дома ребенка следили за поддержанием расстояния и предупреждали длительный взгляд на лампу. В то же время, для предотвращения угнетения синтеза мелатонина в вечернее время суток исключался просмотр телевизора и контакт с устройствами, экраны которых издают излучение, обогащенное волнами синей части спектра (телефоны, планшеты), а также все лампы во всех приборах, включаемых во второй половине дня, были заменены на лампы с цветовой температурой теплого белого света.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась при помощи пакета EZR (R-Statistics). Проверка на соответствие распределения нормальному закону (Шапиро-Уилка) выявила, что распределение большинства показателей отличалось от нормального, в связи с чем применялись непараметрические методы. Для сравнения двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни, для сравнения двух связанных выборок – критерий знаковых рангов Вилкоксона. Статистические связи оценивались при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена. В работе все данные представлены в виде: среднее арифметическое ± стандартное отклонения [Ме=медиана; I квартиль–III квартиль].

Результаты и обсуждение

Влияние предложенного абилитационно-реабилитацонного комплекса на качество сна и качество жизни воспитанников домов ребенка отражено в наших более ранних работах [29], в то же время конечной основной целью работы домов ребенка должно быть формирование полноценной здоровой личности и основным показателем, соответственно, следует считать уровень достигнутого нервно-психического развития. Нами была проведена оценка НПР перед началом абилитационно-реабилитационных мероприятий и через 6 месяцев после его начала с помощью Денверского скринингового теста (таблица 1) и Формализованной карты исследования психоневрологических функций у детей первых 7 лет жизни (таблица 2). Первичные результаты показали, что воспитанники домов ребенка отстают от детей из семей по всем направлениям, оцениваемым данными методиками (во всех случаях p<0,05).

Как видно из таблицы 1, обе группы добились определенного результата за оценивавшийся временной промежуток. В группе сравнения «толчком» к развитию, вероятнее всего, стали активные занятия педагогического состава. В основной же группе отмечались более выраженные изменения. Так, например, показатель развития грубой моторики увеличился на 6,5 пунктов, а в группе сравнения только на 2,3; речевое развитие – на 11,2, а в группе сравнения – на 1,3, что не могло не отразиться на среднем балле коэффициента развития: в основной группе он возрос до 93,2 баллов (на 11,7 балла), а в группе сравнения – только на 6,1 (с 84,2 до 90,4 в среднем). Такой «скачок» в развитии крупной моторики отражает правильность включения в абилитационный комплекс дополнительных физических упражнений.

Таблица 1.

Оценка НПР с помощью Денверского скринингового теста, DQ

Примечание: ^ – различия значимы по сравнению с группой сравнения, * – различия значимы по сравнению с той же группой через 6 месяцев

Применение Денверского скринингового теста является общепризнанной методикой оценки нервно-психического развития, в то же время методика И. А. Скворцова и Н. А. Ермоленко использовалась нами в связи с ее простотой и более широким охватом направлений развития. Полученные результаты также позволяют говорить об эффективности предложенного нами комплекса. Так, до абилитационно-реабилитационных мероприятий значимые отличия отмечались только по показателям «зрительное восприятие» и «интеллект», причем оба эти показателя были ниже, чем в группе сравнения. Через 6 месяцев значимые отличия были выявлены уже по шкалам «Мелкая моторика», «Импрессивная речь», «Экспрессивная речь», «Интеллект», «Конструирование», «Игра», а также по среднему баллу по всем шкалам, что подтверждает эффективность проводимых мероприятий.

Таблица 2.

Результаты оценки НПР по шкалам «Формализованной карты исследования психоневрологических функций у детей первых 7 лет жизни», DQ

Примечание: ^ – различия значимы по сравнению с группой сравнения, * – различия значимы по сравнению с той же группой через 6 месяцев

Следует отметить, что эффективность методики подтверждена патогенетически: проведенные мероприятия позволили нормализовать работу циркадных систем. В обеих группах отмечено снижение утреннего мелатонина и увеличение вечернего. При этом изменения утреннего мелатонина были статически значимы в сравнении с начальным показателем (p<0,001), уровни же вечернего мелатонина значимо изменились как по отношению к группе сравнения (p=0,002), так и к показателю до проведения комплекса (p<0,001).

Уровни кортизола в основной группе имели тенденцию к снижению, в группе сравнения эти показатели практически не изменились: кортизол в утренней порции № 1 снизился с 27,98±19,89 [Me=21,1; 13,7–42,3] нг/мл до 23,46±6,27 [Me=23,08; 18,95–27,8] нг/мл (p=0,42), однако был значимо ниже, чем в группе сравнения (28,38±9,97 [Me=25,55; 20,74–36,52] нг/мл, p=0,02). Схожая динамика была характерна и для стимулированной стрессом порции кортизола: 41,58±31,25 [Me=31,4; 16,3–61,2] нг/мл до лечения, 33,11±17,58 [Me=31,26; 20,03–43,03] нг/мл после лечения (p=0,23), в группе сравнения – 40,34±25,79 [Me=37,94; 15,23–59,05] нг/мл (p=0,005). Вечерние уровни кортизола значимо снизились с 10,16±7,54 [Me=7,5; 4,1–16,3] нг/мл до 5,62±3,59 [Me=5,11; 2,83–7,63] нг/мл (p=0,05), а в группе сравнения составили 8,06±6,56 [Me=6,07; 3,62–10,01] нг/мл (p<0,001).

Нормализация циркадных ритмов и уменьшение «давления», оказываемого кортизолом на фоне восстановления антистрессовых систем (прежде всего – мелатониновой), позволило значительно увеличить уровень нейротрофического фактора головного мозга: с 74,38±58,17 [Me=46,85; 19,6–136,4] пг/мл до 225,7±126,98 [Me=222,95; 112,1–341,97] пг/мл (p<0,001) при уровне в группе сравнения 139,87±103,22 [Me=105,6; 73,2–170,35] пг/мл (p<0,001). Следует отметить, что уровень BDNF в группе сравнения также вырос (p=0,001), что связано с началом подготовки детей к переводу в детский дом и активизацией работы педагогического персонала в этом возрасте.

Заключение

Таким образом, институционализация и сопутствующая ей депривация являются факторами, нарушающими развитие ребенка. Узловой точкой патогенеза госпитального синдрома является избыточная аллостатическая нагрузка, проявляющаяся изменениями во всех регуляторных системах, прежде всего – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе.

Для большинства воспитанников домов ребенка характерно комплексное отставание в нервно-психическом развитии, одним из ведущих патогенетических механизмов которого можно считать нарушение нейротрофической поддержки. Применение комплекса абилитационно-реабилитационных мероприятий, включающего оптимизацию режима дня, закаливающие процедуры, музыкотерапию, лекотерапию и сказкотерапию (проводились психологами), сеансы индивидуальной игры и игры в малых группах по 2–3 человека в отдельной игровой комнате, фототерапию яркими лампами солнечного спектра, обогащенную сенсорную среду, повышение физической активности, дифференцированную медикаментозную поддержку (L-карнитин, глицин, гопантеновая кислота, комплекс магния и пиридоксина), позволяет создать условия для «догоняющего» развития этой группы детей.

Эффективность проводимых мероприятий подтверждена также нормализацией ритмов синтеза кортизола, мелатонина, а также значительным (в 3 раза) увеличением содержания нейротрофического фактора головного мозга в сыворотке детей основной группы.