КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПОНТИННОГО МИЕЛИНОЛИЗА НА ФОНЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ НОВОЙ КОРОНАРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Введение

Этиология центрального понтинного миелинолиза до сих пор не изучена. В основе гибели клеток лежит нарушение электролитного баланса и резкое колебание осмотического давления в клетках. Чаще причиной миелинолиза является алкоголизм и нарушение питания [1,2]. По данным статистики ВОЗ, процентное соотношение пациентов с миелинолизом, страдающих хроническим алкоголизмом составляет 60% от всех заболевших. Длительное голодание, в том числе жесткая диета способствует быстрому ограничению поступления минеральных веществ, что способствует резкому снижению электролитов в крови.  В последнее время болезнь часто связывают с излишней коррекцией гипонатриемии, а также длительным бесконтрольным приемом мочегонных препаратов, т.к. учащенное мочеиспускание способствует вымыванию из организма калия и натрия [3,4]. Причиной заболевания могут быть травмы и ожоги с большой площадью поражения. В этом случае происходит ярко выраженная интоксикация организма, что вызывает активизацию работы печени и почек. Резко нарушается электролитный баланс, что приводит к гибели миелиновых оболочек клеток головного мозга. Онкологические поражения центральной нервной системы, амилоидоз, лейкемии, инфекции, осложнения гемодиализа, рвота беременных и другие заболевания способны привести к развитию понтинного миелинолиза [5,6]. В этом случае центральный понтинный миелинолиз становится осложнением основного заболевания.    

Симптоматика. Центральный понтинный миелинолиз начинается практически также, как и любое мультифокальное поражение центральной нервной системы. У пациента отмечается слабость и онемение в конечностях, затруднение речи, нарушение координации движений. В некоторых случаях отмечается полное отсутствие неврологических симптомов. Особенно часто это случается у пациентов молодого возраста. Они жалуются на сильные боли в животе, тошноту, постоянную рвоту, не приносящую облегчения. В такой ситуации высока вероятность неправильной постановки диагноза и отсутствия своевременного лечения, что может привести к непоправимым последствиям. По мере ухудшения состояния появляются судороги, которые могут перейти в эпилептический статус. Нарушается глотание, развивается паралич конечностей, мышцы приходят в спастический гипертонус, отмечается мелкоразмашистый тремор. Пациенты не реагируют на происходящее вокруг, не вступают в контакт. Осмотр больного затруднен из-за повышенного тонуса, приводящего к сильнейшему напряжению мышц спины, шеи, рта. В наиболее тяжелых ситуациях возможно появление галлюцинаций. Центральный понтинный миелинолиз коварен так называемым светлым промежутком. Он наступает через 2–3 дня после начала терапии. Сознание пациента восстанавливается, постепенно проходят все неврологические симптомы, мышцы расслабляются, полностью проходят судороги. Затем в течение 2–3 суток развиваются сильнейшие эпилептические припадки, и пациент впадает в кому, которая в 80% случаев заканчивается летальным исходом.

         Диагностика. Довольно долгое время прижизненная постановка правильного диагноза при миелинолизе была практически невозможна. Заключение ставилось на основании посмертной гистологии головного мозга. Большой рывок в изучении данной болезни произошел благодаря нейровизуализации (магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)). Также проведенное вовремя определение маркеров метаболической дисфункции, в частности, электролитного баланса, помогает в диагностическом алгоритме [7].

Лечение. Первоначальная терапия миелинолиза направлена в первую очередь на восстановление водно-электролитного баланса с помощью гипертонических растворов [8]. После восстановления электролитного баланса крови пациенту необходимо симптоматическое лечение. При частых эпилептических припадках необходима противосудорожная терапия. В случае бульбарного синдрома (нарушение глотания) – зондовое кормление. Из-за того, что к развитию болезни может привести не только электролитный дисбаланс, но и истощение организма, необходимо насыщение организма питательными веществами. Это достигается путем введения поливитаминных препаратов с преобладанием витаминов группы В. В некоторых случаях хорошо помогают глюкокортикостероиды. Но это лечение строго индивидуально и зависит от тяжести состояния и основных вариантов проявления болезни. В наиболее тяжелых случаях, когда пациент находится в состоянии комы, проводится искусственная вентиляция легких с интубацией трахеи.

Клинический пример

Больной Л, 29 лет, работает в сфере обслуживания автотранспорта, проживает с родителями. Анамнез заболевания: со слов отца больного заболел 30.06.2021 года, появились головные боли, стал хуже принимать пищу, появилась рвота, в связи с чем несколько раз вызывали скорую помощь, не госпитализировали, рекомендовали дообследование на COVID-19. 13.07.2021 года   потерял сознание, возник эпилептический приступ.  Экстренно доставлен в дежурный стационар «Иркутской городской клинической больницы №1». Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения исключен (проведена МСКТ), направлен согласно схеме маршрутизации в неврологическое отделение Медико-санитарной части №36 г. Ангарска. 13.07.2021 года положительный результат полимеразной цепной реакции на COVID-19.  14.07.2021 года переведен в инфекционное отделение Ангарской городской больницы скорой медицинской помощи, где находился с диагнозом: Новая короновирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести. Осложнение: 2-сторонняя интерстициальная полисегментарная пневмония, вызванная SARS CoV-2, средней степени тяжести. Сопутствующий диагноз: Острая инфекционно-токсическая демиелинизирующая энцефалопатия с поражением ствола мозга, левой височной доли (по описанию МРТ, снимков не представлено). Глубокий квадрипарез смешанного генеза. Эпилептиформный синдром в виде генерализованных тонико-клонических   судорожных   приступов. Дистонически-гиперкинетический синдром по типу торсионной дистонии. Сенсомоторная афазия. Полинейропатия критических состояний.  Псевдомембранозный колит неуточненный.  Инфекция мочевыводящих путей неуточненная. 02.09.2021 года переводится в неврологическое отделение палаты интенсивной терапии и реанимации «Медсанчасти ИАПО» с диагнозом: Энцефалополинейропатия сочетанного генеза (демиелинизирующая, токсико-дисметаболическая, гипоксическая) с поражением ствола мозга, левой и правой височной доли. Выраженный квадрипарез смешанного характера, больше справа, сгибательные контрактуры суставов рук и ног, сенсомоторная афазия. Эпилептиформный синдром в виде генерализованных тонико-клонических приступов, торсионной дистонии. Сопутствующий диагноз: Новая короновирусная инфекция COVID-19.  Осложнение: Внебольничная 2-сторонняя пневмония средней степени тяжести вирусно-бактериальной (Pseudamonas aeruginosa) этиологии. Анемия сочетанного генеза (железодефицитная, алиментарная, фолиеводефицитная, на фоне перенесенных инфекций). Дефицит витамина D. Гипопротеинемия. Гипоальбуминемия. Кахексия с индексом массы тела менее 18 кг/м². Хронический пиелонефрит, латентное течение, обострение. Множественные пролежни. Объективный статус на момент осмотра: общее состояние пациента тяжелое. Уровень угнетения сознания по шкале комы Глазго – сопор 7 баллов (Е-4, V-трахеостома М-4). Зрачки равные, фотореакция живая, коньюктивальный и роговичный рефлексы сохранены, взгляд не фиксирует, за предметом не следит. Поза «эмбриона». Сгибательные контрактуры рук и ног. Конечности теплые на ощупь. Признаков нарушения периферической микроциркуляции нет, проба Гведела 2,5 с.  Подкожножировой слой развит недостаточно, толщина кожной складки менее 0,5 см. Трофические нарушения в виде пролежней на нижних конечностях в области гребней подвздошных костей, крестца, пяток, наружных и внутренних лодыжек, обработаны. Температура тела 37,2 °С. Дыхание самостоятельное, через трахеостому. Респираторная терапия методом постоянной инсуффляции увлажненной и подогретой кислородно-воздушной смеси с потоком 8 л/мин через термовлагообменный бактериовирусный фильтр. Аускультативно в легких жестковатое дыхание, ослаблено в задненижних и боковых отделах, больше слева, там же выслушиваются сухие и проводные хрипы. Частота дыхательных движений 24 в минуту, сатурация 94 %. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальной давление 94/65 мм.рт.ст. Язык влажный. Зондовое кормление усваивает. Живот при пальпации мягкий, не вздут, выслушивается перистальтика.  Мочеиспускание по уретральному катетеру, моча желтого цвета.

Неврологический статус: менингеальные знаки – ригидность мышц затылка. ЧМН: глазные щели равны. Выраженная тетраплегия смешанного характера, больше справа, сгибательные контрактуры суставов рук и ног, торсионная дистония, латероколлис вправо, III степени. Рефлексы с рук резко снижены, равные. Рефлексы коленные и ахилловы отсутствуют, с двух сторон. Болевую    чувствительность оценить затруднительно. Патологических стопных знаков на момент осмотра нет.

Обследование показало следующие данные: 1) общий анализ крови – лейкоцитоз, высокая СОЭ; 2) общий анализ мочи – лейкоцитоз, эритроцитоз;  3) кислотно-щелочное  состояние – рН 7,3, калий  3,4 ммоль/л, натрий 134 ммоль/л, кальций 1,02 ммоль/л,  хлор 106 ммоль/л; 4) биохимический анализ крови - билирубин 5,1 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 19 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 37 Ед/л; общий белок  53 г/л, альбумин  28  г/л, креатинин 35,5 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 160 мл/мин, железо  3,09 мкмоль/л;  фолиевая кислота 2,04 нг/мл; ТТГ 2,7 мкМЕ/мл; тироксин 17,67 ммоль/л; ферритин 371,20 мг/мл; витамин В₁₂ 1093 мг/мл, витамин D₃ 16,47 мг/мл; 5) исследование  спинномозговой жидкости - белок 0,23 г/л; цитоз 10/3; 6) анализ крови  на нейротропные инфекции - токсоплазмоз Ig G иммунный 29,70 МЕ/мл; Ig M 0,09 отрицательный; цитомегаловирус  Ig G 26,50 МЕ/мл положительный; Ig M 0,43 отрицательный; краснуха Ig G 52,60 МЕ/мл положительный; Ig M 0,43 отрицательный; 7) мазок из носа и ротоглотки на COVID-19 – положительный; 8) электрокардиограмма в динамике - выраженная  синусовая тахикардия  с частотой сердечных сокращений 110 до 130  уд в минуту; 9) эхокардиография от 19.08.2021 года:  Диастолическая дисфункция левого желудочка на фоне тахикардии, фракция выброса 68 %; 10) ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек: нарушение состава желчи (взвесь в желчном пузыре), небольшая пиелоэктазия справа; 11) МРТ головного мозга: признаки демиелинизирующего поражения ствола и базальных ядер билатерально, очага в левой височной доле (и, возможно, в правой височной доле), кисты в области базальных ядер слева (последствия лакунарного инсульта), незамкнутого Виллизиева круга, гипоплазии правой позвоночной артерии. Процесс в стволе и базальных ядрах – центральный понтинный и экстрапонтинный миелинолиз, вероятнее всего имеет токсико-дисметаболический генез. Поражение височных долей обусловлено мезиальным темпоральным склерозом (острая стадия); 12) МСКТ органов грудной клетки в динамике: картина двусторонней полисегментарнй интерстициальной пневмонии в фазе обратного развития, вероятного (застойного) характера, низкая вероятность COVID-19.

Проводимое лечение: ПИТиР, зондовое питание - свежезамороженная плазма 290,0+300,0 мл; в/в капельно раствор Enoxaparin sodium 0,4 × 1 раз в день; р-р citicoline 1000 мг × 1 раз в день в/в; r-r Inosine + Meglumine + Methionine + Nicotinamide + Succinic acid в/в капельно 500,0 + KCl 7,5% – 30,0; Omeprazole 20 мг 2 раза в день; paroxetine 10 мг 1 раз в день; Valproic acid 500 мг × 3 раза в день; baclofen 5 мг 3 раза в день; Ambroxol 30 мг × 3 раза в день; раствор Dexamethasone 10mg в/в по схеме; ivabradine 7,5 мг 2 раза в день; раствор Amino acids for parenteral nutrition 500,0 + dextrose 5% 250,0 в/в капельно; раствор Meropenem 1,0 × 3 раза в день в/в капельно; Azithromycin 500 мг в/в капельно; гемотрансфузия эритроцитарной массы; iron (III) hydroxide polymaltosate 2,0 в/м; Ambroxol 2 мл × 3 раза в день; Sol. Albumini 20% - 100 мл в/в капельно; amantadine 500ml в/в капельно, с переводом на таблетки 100 mg 2 раза в день; раствор deproteinized hemoderivate of calves 10+Sol. Natrii Cloridi 0,9% – 5 мл в/в капельно; ipidacrine 10 mg 2 раза в день; раствор Cerebrolysin 10,0 в/в капельно; meldonium 5,0 мл на физ. растворе 5,0 в/в, профилактика пролежней; ЛФК; лечение положением.

На фоне проводимого лечения отмечена некоторая положительная динамика: уровень угнетения сознания – оглушение, шкала комы Глазго – 13-14 баллов (Е2М3В4R4, V- трахеостома М-4). На свое имя, на звуковые сигналы стал открывать глаза и поворачивать глазные яблоки в сторону звука. Контакту доступен ограниченно. Реагирует на осмотр – при просьбе закрыть глаза выполняет команду, при попытке высунуть язык пытается приоткрыть рот, на простые вопросы по типу «Да/Нет» отвечает морганием и закрытием глаз, эмоциональная реакция мимики лица в виде плача при длительной беседе. Появилась вегетативная лабильность в виде гипергидроза кожи волосистой части головы, сохранялся тризм жевательных мышц. Дыхание самостоятельное через трахеостому, проводится во все отдела легких с респираторной терапией методом постоянной инсуффляции увлажненной и подогретой кислородно-воздушной смеси с потоком 5 л/мин. Сохраняются множественные пролежни. Частота дыхательных движений 18 в минуту, сатурация кислорода 96 %. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление 105/68 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 88 в минуту. Зондовое кормление. Неврологический   статус (в динамике): ригидность мышц затылка. Мидриаз. Рефлексы орального автоматизма: хоботковый, назолабиальный. Поза эмбриона, синдром «изоляции». Выраженная тетраплегия смешанного генеза, больше справа, сгибательные контрактуры суставов рук и ног, торсионная дистония, латероколлис вправо. Рефлексы с рук резко снижены, равные. Рефлексы коленные и ахилловы отсутствуют, с двух сторон. Чувствительность оценить затруднительно. Патологических стопных знаков на момент осмотра нет.

За время  лечения  в неврологическом отделении в  данной  ситуации, учитывая  тяжесть состояния пациента, особенности течения, неврологическую картину  заболевания, были запрошены  первичные  медицинские  документы, приглашены  родственники пациента,  проведены  консилиумы врачей с привлечением главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Иркутской области – невролога, инфекциониста, врача по паллиативной медицинской помощи. Учитывая стойкие значительно выраженные нарушения нейромышечных, скелетных, стато-динамических функций,  стойкие нарушения  речевых  функций,  нарушения  пищеварительной, дыхательной,  мочевыделительной  систем,  выраженное белково-энергетическую недостаточность, множественные трофические нарушения пациенту присвоена  первая  (I) группа инвалидности.

В связи с невозможностью дальнейшего ухода пациент был переведен в ОГБУЗ «Иркутская городская больница №7» (хоспис). Пациент Л, умер 08.10.2021 года.

Обсуждение

Центральный понтинный миелинолиз – это гетерогенное с неврологической точки зрения заболевание с разнообразным прогнозом. Течение данного заболевания может быть от асимптоматического до фатального быстро прогрессирующего варианта. Однако было показано, что даже при синдроме «запертого человека», возможен частичный, а иногда даже и полный регресс неврологической симптоматики. Считается, что прогноз заболевания не связан с выраженностью клинических симптомов и изменениями, выявленными при нейровизуализирующих исследованиях, и определяется выраженностью электролитных нарушений. Причинами летального исхода при центральном понтинном миелинолизе являются присоединение инфекционного процесса или тромбоэмболические осложнения [1, 9].

В ранее описанных в литературе случаях возникновения центрального понтинного миелинолиза на фоне новой короновирусной инфекции COVID-19 отмечают выраженные изменения электролитного баланса (гипонатриемию и гипокалиемию) [9].  Подчеркивается, что гипокалиемия имеет решающее значение в развитии гибели клеток миелиновых оболочек головного мозга.  Авторы отмечают, что у пациентов с низкими уровнями калия и натрия в сыворотке крови, для снижения риска развития центрального понтинного миелинолиза  в первую очередь следует корригировать гипокалиемию [10].

Причем гипокалиемия достаточно часто выявляется при обследовании у пациентов с Covid-19 [11]. Считается, что низкий уровень калия при коронавирусной инфекции связан с развитием вторичного гиперальдостеронизма, вызванного увеличением концентрации ангиотензина II. Повышение уровня последнего индуцировано вирусом SARSCoV-2, который снижает экспрессию рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) [10].

Установлено, что симптомы осмотической демиелинизации связаны с быстрой коррекцией электролитных нарушений и выявляются через несколько дней после их коррекции [12]

В представленной клинической ситуации высока вероятность неправильной постановки диагноза и отсутствия своевременного лечения, что, в свою очередь, могло привести к непоправимым последствиям. В связи с этим, можно сделать вывод о диагностической настороженности в отношении данной патологии и своевременном обследовании. Как видно из данного клинического случая, несвоевременность обследования и перенесенная инфекция могли спровоцировать тяжесть развития данного заболевания [4]. На исход могли повлиять такие факторы, как позднее обращение за медицинской помощью, несвоевременное проведение нейровизуализации [6]. С развитием магниторезонансной и компьютерной томографии появилась возможность вовремя выявлять причину тяжелого состояния пациента. С помощью такого обследования можно определить основные очаги повреждения. Не менее информативным является и лабораторное исследование крови. Особенно важным является определение количественного содержания электролитов [7].

Заключение

          Приведенный клинический случай показывает, что при поступлении больного с подозрением на центральный понтинный миелинолиз в первую очередь должен проводиться контроль уровня электролитов сыворотки крови, а также нейровизуализирующие методы обследования. В связи с установленным в ранние сроки диагнозом и назначенной в соответствии с ним терапией возможно ограничение или предотвращение осложнений болезни.