НЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ БОЛЬЮ В ГРУДИ ПО ДАННЫМ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Введение. Острая боль в груди – одна из самых частых причин обращения за экстренной медицинской помощью. В доле случаев она рассматривается, как проявление острого коронарного синдрома (ОКС). При этом у пациентов с нормальным уровнем сТн, нормальной или недиагностической ЭКГ (с ОКСбпST низкого риска) частота стенозирующего коронарного атеросклероза не высока. Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) у этой категории пациентов показана для визуализации ишемии. Анализ ритма сердца, изменений ЭКГ, системной и внутрисердечной гемодинамики в дополнение к оценке локальной сократимости позволяет выявлять и другие патологические ответы на нагрузку. Уже известно, что их комплексная оценка обладает предиктивным потенциалом для отдаленных нежелательных событий у больных хроническим коронарным синдром.

Цель – выявление не ишемических фенотипов пациентов с ОКСбпST низкого риска.

Материал и методы. В одноцентровое проспективное сплошное исследование включено 70 пациентов возрастом 54 (45; 63) года, 60% мужчин, госпитализированных в отделение регионального сосудистого центра в 2022-2023 г. с острой болью в груди, нормальной или не диагностической ЭКГ, нормальным уровнем сТн, низким (<3%) риском по шкале GRACE и отсутствием ограничений для проведения стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой. У пациентов не была ранее верифицирована ИБС (что являлось критерием включения) и отсутствовало нарушение локальной сократимости (НЛС) в покое. Стресс-ЭхоКГ на горизонтальном велоэргометре выполнялась в первые 2 (0;3) дня госпитального периода. Тесты проводились при отсутствии ритм урежающей терапии. Результаты тестов, завершенных досрочно по субъективным причинам (мышечная усталость, отказ), в дальнейший анализ не включались. Для определения фенотипов больных на основании данных стресс-ЭхоКГ патологические ответы на нагрузку в виде дихотомических переменных использовались для проведения кластерного анализа. Итоговую группу составили 50 пациентов не ишемического фенотипа – не относившихся к кластеру, который характеризовался наибольшими частотами НЛС, депрессии сегмента ST ≥1 мм, стенокардии. Для определения потенциальной значимости выделенных фенотипов дополнительно определялся резерв производительности сердца (P/m) – разница значений P/m, вычисленной по формуле  (где СВ – сердечный выброс, АДср – среднее артериальное давление, ММ ЛЖ – масса миокарда левого желудочка) на пике нагрузки и в покое.

Результаты. Выделено 4 фенотипа пациентов, которые значимо (р<0,05) различались по показателям толерантности к физической нагрузке (ТФН), волюметрического сократительного резерва (СР) и резерва ЧСС. Тип 1 (n=17) характеризовался высокой частотой сочетанного снижения всех 3 показателей; тип 2 (n=11) – снижением ТФН и резерва ЧСС нормальным СР; тип 3 (n=11) – нормальными ТФН и резервом ЧСС, но сниженным СР; тип 4 (n=11) – нормальными ТФН, СР и резервом ЧСС. Снижение СР (тип 1 и 3) согласовывалось со значимо более низким приростом фракции выброса ЛЖ на пике нагрузки (5 (2; 7) против 12 (8; 13), p<0,001) и резервом P/m (1,0 (0,6; 1,4) против 1,3 (1,1; 1,6), р=0,010). Пациенты со сниженным СР были значимо старше (60 (48; 68) против 47 (43; 54) лет, p=0,003). К типу 4 были отнесены, преимущественно, мужчины (91%). Для типа 2 значимых отличий клинико-демографических данных пациентов выявлено не было.

Заключение. В структуре пациентов ОКСбпST низкого риска выделяются фенотипы, определяющиеся снижением ТФН, дефицитом сократимости и снижением хронотропного резерва. Фенотипы характеризуются различным уровнем резерва Р/m и могут различаться по частоте нежелательных событий в отдаленном периоде, а снижение СР и резерва ЧСС могут рассматриваться, как потенциальные мишени персонифицированной терапии, однако в алгоритме диагностики при ОКС это остается темой для дальнейших исследований.