АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛОДНО-ПЛАЗМЕННАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ РЕДКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Введение

К редким заболеваниям синовиальной оболочки коленного сустава относятся: пигментный виллёзно-нодулярный синовит, синовиальный хондроматоз, синовиомы, гемангиомы, синовиальные липомы. Данные заболевания относятся к диспластическим, метапластическим или к псевдоопухолевым поражениям синовиальной оболочки [1, 2].

Большинство работ, посвящённых пигментному виллёзно-нодулярному синовиту, основано на единичных наблюдениях. Пигментный виллёзно-нодулярный синовит (ПВНС) относится к неопухолевым или сомнительно-опухолевым поражениям мягких тканей (согласно классификации ВОЗ) и составляет 1% от всех заболеваний суставов [1, 2, 3, 4, 5]. Традиционные подходы в лечении диффузных форм ПВНС связаны с открытыми капсулсиновэктомиями  и во многих случаях – с лучевой терапией в послеоперационном периоде. Однако, частота рецидивов достаточно высока [6]. Так, по данным Аkandgа et al. (цит. по H. Go et al.) [7] из 19 пациентов с ПВНС (15 с диффузной и 4 с узловой формами) рецидивы отмечены у 5 человек, а в период наблюдения  (в среднем 80,2 месяца) у 7 – проведено тотальное эндопротезирование коленного сустава. Подобные результаты описаны авторами [7], которые выполнили открытую капсулсиновэктомию у 17 пациентов с диффузной формой ПВНС и выявили рецидивы у 2 пациентов.  

         При синовиальном хондроматозе в толще и на поверхности синовиальной оболочки образуются мелкие хондромные тельца, которые со временем отделяются от умеренно воспалённой синовиальной оболочки и становятся свободными внутрисуставными хондромными телами (суставные «мыши»). Наиболее частая локализация заболевания – коленный сустав [8].

Цель исследования

         Оценить возможности артроскопической холодно-плазменной абляции в серии клинических наблюдений при оперативном лечении пациентов с редкими заболеваниями синовиальной оболочки коленного сустава при статистически малой выборке.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением с 1994 по 2018 год находилось 14 пациентов в возрасте 15-47 лет (11 женского пола и 3 – мужского). С подозрением на виллёзно-нодулярный синовит поступили 7 пациентов, с синовиальным хондроматозом - 7. При поступлении проводилось клиническое, рентгенологическое, компьютерно-томографическое (КТ), ультразвуковое (УЗИ), магнитно-резонансное исследование (МРТ) коленных суставов, а также  доплерография артерий и вен нижних конечностей (УЗДГ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) - ангиография, биохимическое исследование суставной жидкости, диагностическая артроскопия с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием синовиальной оболочки.

Результаты исследования

При поступлении пациентов с подозрением на виллёзно-нодулярный синовит предъявлялись жалобы на постоянную припухлость сустава, периодические боли, кратковременные блокады, ограничение подвижности. Длительность заболевания составила от 3 месяцев до 3 лет. Полученная при пункции жидкость имела красно-бурый цвет, повышенную вязкость. При микроскопическом исследовании – в синовиальной жидкости сплошь эритроциты. При артроскопии - выраженная гиперплазия синовиальных складок и ворсин. Ворсины полипообразной и древовидной формы. Из-за кровоизлияний из новообразованных сосудов и отложения гемосидерина синовиальная оболочка имела оранжево-коричневый (или бурый) цвет, плохо видимый сосудистый рисунок, а также бессосудистые участки. Имелись зоны значительного разволокнения синовиальной оболочки и фиброзирования складок. При морфологическом исследовании синовиальной оболочки определялись узловые образования, выстланные синовиацитами, гиперплазия ворсин. Имелись зоны склероза, скопления гемосидерина, гигантских многоядерных и ксантомных клеток.

         У 7 пациентов с виллёзно-нодулярным синовитом выполнены следующие операции: при диффузной форме (1 пациент) – открытая субтотальная капсулсиновэктомия, при узловой форме (6 пациентов) – артроскопическая холодно-плазменная частичная капсулсиновэктомия, рассечение спаек, артролиз коленного сустава. Холодно-плазменная абляция (coblacia) проводилась на аппарате Qvantum-2 фирмы ArthroCare (USA) с использованием биполярных электродов. Операции проводились в жидкостной среде (физиологический раствор NaCl), с температурой воздействия на ткани сустава в диапазоне 45-55 градусов. Использовалось два режима работы: абляции синовиальных тканей и коагуляции кровоточащих участков. Кроме капсулсиновэктомии выполнялся артроскопический дебридмент коленного сустава (абразивная хондропластика), микрофрактуринг по Steadmen, остеперфорации по Pridie в зонах разволокнения и дефектов суставного хряща мыщелков бедра и большеберцовой кости, парциальная резекция повреждённых менисков, хейлэктомия с использованием шейвера, удаление внутрисуставных хондромных тел. В зависимости от локализации поражения синовиальной оболочки при узловой форме ПВНС использовались не только стандартные передние артроскопические доступы, но и редко применяемые заднелатеральные и заднемедиальные доступы, располагающиеся кзади от медиальной и латеральной коллатеральных связок. Данные доступы обеспечивали достаточный обзор задних отделов коленного сустава и возможность контролировать работу холодно-плазменными электродами в зоне поражения синовиальной оболочки. Для работы в задних отделах коленного сустава использовалась оптика не только 30°, но и 70°. При необходимости оптика и электроды менялись местами с помощью направляющих втулок. При локализации процесса в верхнем завороте выполнялись супрапателлярные  латеральные и медиальные артроскопические доступы. Применяемые холодно-плазменные биполярные электроды имели разную длину и диаметр рабочей части.

В послеоперационном периоде проводилась изометрическая гимнастика, физиотерапевтическое лечение, кратковременная иммобилизация коленного сустава съёмным ортезом (тутором) в течение 5-7 дней. После купирования болевого синдрома и реактивного синовита, для профилактики контрактур разрешались ранние пассивные, а затем и активные движения в коленном суставе. Ходьба без опоры на оперированную нижнюю конечность в течение 3-5 дней, затем дозированная осевая нагрузка (25 % веса тела) и её постепенное увеличение - по 25 % (каждые 5 дней).

У 7 пациентов с синовиальным хондроматозом отмечались частые выпоты (синовиты), кратковременные «блокады» механического характера (обусловленные ущемлением свободных внутрисуставных хондромных тел) с выраженным болевым синдромом и «подкашиванием» опорной нижней конечности. Локализация боли зависела от миграции свободных хондромных тел в полости коленного сустава. У ряда больных хондромные тела удавалось пальпировать в проекции верхнего или боковых заворотов коленного сустава. При сгибательно-разгибательных и ротационных движениях хондромные тела смещались в другие отделы коленного сустава.

Из анамнеза выяснялось, что большинство пациентов длительное время принимали нестероидные противовоспалительные препараты для купирования реактивного синовита, а при их неэффективности внутрисуставно вводились глюкокортикостероидные препараты (дипроспан, кеналог, флостерон).

На рентгенограммах коленных суставов определялось различное количество мелких и крупных хондромных тел (от 5 до 30), оссифицированные участки переднего жирового тела, дегенеративно-дистрофические изменения суставных поверхностей (сужение суставной щели, краевые остеофиты, склерозирование субхондральной костной пластинки, костные кисты).

На МРТ определялись дефекты, истончение суставного хряща, свободные и фиксированные в синовиальной оболочке хондромные тела, наличие избыточной синовиальной жидкости.

При диагностической артроскопии выявлено, что синовиальная оболочка утолщена, умеренно гиперемирована. На поверхности синовиальной оболочки, синовиальных ворсин, жирового тела Гоффа располагаются мелкие хондромные тела. Жировое тело Гоффа гиперплазировано, закрывает межмыщелковую ямку и переднюю крестообразную связку, передние рога менисков. При пальпации щупом, жировое тело плотное, склерозированное.  Гиалиновый хрящ мыщелков бедра и большеберцовой кости, а также надколенника разволокнён, имеются отслойки и дефекты хряща различной глубины и размеров, обнажение субхондральной пластинки. Определяются дегенеративные изменения и разрывы менисков. В полости сустава перемещаются свободные хондромные тела.

У всех пациентов с синовиальным хондроматозом проведено артроскопическое удаление свободных хондромных тел, холодно-плазменная  абляция гиперплазированных и склерозированных участков жирового тела, оссифицированных участков синовиальной оболочки  (при удалении больших хондромных тел - до 3-4 см длиной, иногда требовалась миниартротомия). Морфологическое исследование удалённых хондромных тел показало, что они состоят из хрящевой ткани (клетки хондроциты и межклеточный матрикс с коллагеном и аминогликанами). В глубине в ряде случаев имелись участки костной ткани, а по периферии – фиброзной ткани.

В послеоперационном периоде, начиная со 2-го дня, проводилась лечебная физкультура (изометрические сокращения мышц, разработка движений в коленном суставе, упражнения повышающие тонус мышц бедра и голени), магнитолазеротерапия, электрофорез с лидазой.  Дозированная опорная нагрузка на оперированную конечность разрешалась с 3-5 дня (25 % веса) и увеличивалась постепенно по 25 % (каждые 5 дней).

Обсуждение

 При  виллёзно-нодулярном синовите и синовиальном хондроматозе коленного сустава рекомендуют артроскопическую технику  капсулсиновэктомии, считая её более щадящей и позволяющей избежать послеоперационных рецидивов [9, 10]. Наиболее важным результатом данного исследования является то, что мультинаправленная артроскопическая техника с использованием не только передних, но и заднебоковых, супрапателлярных доступов с холодно-плазменной абляцией является реальной альтернативой открытым подходам (артротомии) при редких заболеваниях синовиальной оболочки коленного сустава, прежде всего при узловой форме ПВНС и хондроматозе. Это совпадает с рекомендациями авторов [11], которые при узловой и диффузной форме виллёзно-нодулярного синовита применяли артроскопическую технику. Артроскопическая холодно-плазменная абляция аппаратом Qvantum-2 с использованием биполярных электродов, характеризуется минимальным тепловым воздействием (без термического ожога), пониженной болезненностью и минимизацией кровопотери, что обуславливает её преимущества перед  электрохирургическими, лазерными и механическими (шейвирование, выкусывание) методами воздействия на мягкие и хрящевые ткани коленного сустава. При прохождении тока через электропроводящий раствор (NaCL 0,9 %) образуется сфокусированное облако, заряженное плазменным газом. Заряженные ионы Na в плазме обладают достаточной энергией для разрыва внутримолекулярных связей, что приводит к распаду ткани при сравнительно низких температурах (40-70°С). При этом, нагрев ткани минимальный, так как радиочастотная энергия не проходит напрямую через неё. В результате происходит объёмное удаление синовиальной ткани с минимальным риском для окружающих здоровых мягких тканей.

В режиме термического воздействия, при подаче относительно малой мощности на электрод, проводится коагуляция кровеносных сосудов. В зависимости от типа ткани, необходимого тканевого эффекта выбирается электрод и соответствующее напряжение.

Применение холодно-плазменной абляции для капсулсиновэктомии значительно сокращает время операции, а использование режима коагуляции обеспечивает эффективный гемостаз. Для артроскопической холодно-плазменной капсулсиновэктомии используются аспирационные электроды «Turbo Vac90», «Super Turbo Vac90», «Eliminator90». При выявлении склерозированного и гирертрофированного жирового тела Гоффа, производится абляция изменённой его части. При необходимости холодно-плазменная абляция чередуется с коагуляцией, обеспечивая тем самым минимальную интраоперационную и послеоперационную кровопотерю, снижает частоту и выраженность гемартроза. Это позволяет избежать или уменьшить количество пункций коленного сустава в послеоперационном периоде.

Отсутствие рецидивов заболевания у наших пациентов с узловой формой ПВНС свидетельствует о достаточной радикальности капсулсиновэктомии при применении артроскопической техники с холодно-плазменной абляцией.       

Вместе с тем у нас нет достаточного опыта артроскопической капсулсиновэктомии диффузных форм виллёзно-нодулярного синовита  коленного сустава. Имеющийся опыт открытых капсулсиновэктомий при диффузных формах ПВНС показал также отсутствие послеоперационных рецидивов данной патологии, но в отличие от артроскопической техники, отдаленные результаты были хуже, так как развивались контрактуры коленного сустава различной степени. По нашему мнению, это связано со значительной травматичностью открытых субтотальных капсулсиновэктомий, излишней радикальностью механического удаления синовиальных тканей, их кровоточивостью как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Послеоперационные гемартрозы, несмотря на многократные пункции, способствуют активизации спаечного процесса и фиброзированию тканей коленного сустава. Избыточное удаление синовиальных тканей сопровождается дефицитом продукции нормальной синовиальной жидкости, имеющей ведущее значение в питании суставного гиалинового хряща. Нарушение питания гиалинового хряща, фиброзирование тканей сустава, ограничение подвижности приводят к раннему развитию вторичного остеоартрита (остеоартроза).   

Результаты ряда иностранных  авторов [12] при  сравнении открытых и  артроскопических методов лечения диффузных форм пигментного виллёзно-нодулярного синовита показали преимущества миниинвазивной техники при выполнении субтотальной капсулсиновэктомии (меньшая кровопотеря, продолжительность операции, частота послеоперационных гемартрозов, синовитов, формирования контрактур, рецидивов, сокращение  сроков пребывания в стационаре и реабилитации).  Хорошие результаты лечения диффузных форм ПВНС, авторы связывают с применением мультинаправленной техники артроскопии с использованием передних, задних и супрапателлярных доступов, что позволяло добиваться радикальности удаления патологических тканей. Учитывая результаты данных авторов, показавших хорошие возможности мультинаправленной артроскопической техники субтотальной капсулсиновэктомии при диффузной форме пигментного  виллёзно-нодулярного синовита, целесообразно продолжить сравнительные исследования эффективности как открытой, так и артроскопической субтотальной капсулсиновэктомии (с использованием переднезадних, супрапателлярных доступов и холодно-плазменной абляции синовиальных тканей), а также совершенствование и разработку новых артроскопических технологий лечения этой тяжелой патологии коленного сустава.

Заключение

Применение артроскопической холодно-плазменной абляции  биполярными электродами в различных режимах аппарата  Qvantum – 2  фирмы ArthroCare (USA) с использованием передних, заднебоковых и супрапателлярных доступов позволяет малотравматично и радикально, без повреждения глубоких слоёв хряща и капсулы, выполнять операции при редких заболеваниях синовиальной оболочки коленного сустава. При диффузных формах ПВНС целесообразно продолжить сравнительные исследования различных оперативных методов капсулсиновэктомии (открытая и артроскопическая техника).