РЕДКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОСКОЛОЧНОГО РАНЕНИЯ СТОПЫ – ЛОЖНАЯ АНЕВРИЗМА ДИСТАЛЬНОЙ ВЕТВИ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ: ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ВОЕННО-ПОЛЕВОМ ГОСПИТАЛЕ

Актуальность

Проблема оказания хирургической помощи при боевой травме сосудов сохраняет свою актуальность на протяжении всей истории вооруженных конфликтов. Анализ структуры санитарных потерь в ходе современных боевых действий, в том числе специальной военной операции, свидетельствует о высокой доле ранений конечностей, сопровождающихся повреждением магистральных и периферических артерий [1, 2, 3]. По данным различных авторов, частота сосудистой травмы в структуре боевой хирургической патологии может достигать значительных величин, при этом огнестрельные и осколочные ранения являются доминирующей причиной [4,5].

Одним из характерных осложнений нераспознанных или неадекватно леченных ранений сосудов является формирование ложных (травматических) аневризм. Ложная аневризма представляет собой пульсирующую гематому, сообщающуюся с просветом поврежденной артерии, стенки которой образованы не сосудистыми слоями, а окружающими мягкими тканями и организовавшимся тромбом. В отличие от истинных аневризм, ложные не имеют в своей стенке всех трех слоев сосудистой стенки (интимы, медии и адвентиции) и возникают вследствие нарушения целостности последней [6, 7]. Механизм их образования при минно-взрывных и осколочных ранениях связан с прямым повреждением сосуда ранящим снарядом, а также с воздействием бокового удара и временной пульсирующей полости, что приводит к разрыву сосудистой стенки [8, 9].

Патофизиология развития ложной аневризмы включает несколько этапов. Первоначально после ранения формируется пульсирующая гематома, ограниченная окружающими тканями. В дальнейшем под действием артериального давления образуется ее полость, которая сообщается с просветом сосуда. Внутри полости возникает турбулентный кровоток, способствующий отложению тромботических масс по стенкам и их последующей организации. Этот процесс может приводить как к спонтанному тромбированию аневризмы (редко), так и к ее постепенному увеличению в размерах, компрессии окружающих анатомических структур (нервов, вен) и созданию постоянной угрозы разрыва с массивным кровотечением [10, 11, 12].

Клиническая картина ложных аневризм варьирует в широких пределах и зависит от локализации, размеров, давности существования и вовлеченности окружающих тканей. Классическими «поздними» признаками сосудистой травмы являются наличие пульсирующего образования, систолический шум над ним, симптомы компрессии (неврологические, венозные), а также ишемические расстройства дистальнее места повреждения [13,14]. Однако в ранние сроки после ранения, особенно на фоне обширных повреждений мягких тканей и раневой инфекции, диагностика может быть затруднена. Как отмечают Яменсков В.В. с соавт., именно на этапе оказания специализированной медицинской помощи возможности инструментальной диагностики, в первую очередь ультразвукового ангиосканирования (УЗАС), позволяют верифицировать наличие ложной аневризмы с высокой точностью [15]. Чувствительность и специфичность УЗАС в диагностике травматических повреждений периферических артерий приближается к 95-98 %, что делает этот метод «золотым стандартом» скрининга [16].

Лечебная тактика при ложных аневризмах периферических артерий является предметом постоянного обсуждения. Исторически сложилось два основных подхода: открытое хирургическое вмешательство и эндоваскулярные методы. Выбор метода зависит от ряда факторов: калибра поврежденной артерии, локализации аневризмы, ее размеров, наличия дистальной ишемии, инфицирования, а также оснащенности этапа медицинской эвакуации [17,18]. В условиях военно-полевого госпиталя зоны боевых действий, где временной фактор и риск осложнений при эвакуации играют критическую роль, открытое вмешательство часто остается приоритетным [8,10].

Для магистральных артерий (подколенной, бедренной, подмышечной) операцией выбора является резекция аневризмы с последующим восстановлением непрерывности сосуда: аутовенозное протезирование (реверсированной большой подкожной веной) или, реже, аллопротезирование [7,8]. Применение сосудистого шва «конец в конец» возможно лишь при небольшом диастазе между концами артерии после иссечения аневризмы. Тактика в отношении артерий среднего и малого калибра остается более дискутабельной. Традиционно считается, что при повреждении артерий диаметром менее 2-3 мм, особенно на стопе или кисти, где имеется развитая коллатеральная сеть, восстановление сосуда технически сложно, сопряжено с высоким риском тромбоза и не всегда целесообразно [11,19]. В таких случаях допустимо и безопасно выполнение лигирования приводящего и отводящего концов артерии.

Эндоваскулярные методики, такие как эмболизация микроспиралями или клеевыми композициями, баллон-ассистированная эмболизация, в последние годы все чаще применяются при лечении ложных аневризм труднодоступной локализации [18,20,21,22]. Они являются малоинвазивными и эффективными, особенно при аневризмах висцеральных ветвей или глубоких артерий. Однако применение этих методов в передовых военных госпиталях ограничено необходимостью наличия дорогостоящего ангиографического оборудования и обученных специалистов [20]. Кроме того, при инфицированных ложных аневризмах имплантация инородного тела (спирали) в зону повреждения нежелательна.

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных лечению ложных аневризм периферических артерий, подавляющее большинство из них описывает поражение крупных проксимальных стволов: подколенной, бедренной, подмышечной, плечевой артерий [7,8,10,17]. Крайне мало работ, анализирующих повреждения артерий стопы и голеностопного сустава. При этом публикации, посвященные боевой травме (осколочным ранениям) с формированием изолированной ложной аневризмы именно пяточной ветви задней большеберцовой артерии, в доступной литературе отсутствуют. Это подчеркивает уникальность представленного клинического наблюдения и его значение для практикующих военных и гражданских хирургов.

Клиническое наблюдение

Пациент: военнослужащий, 34 года. Жалобы при поступлении: на выраженные распирающие боли в области послеоперационной раны на внутренней поверхности правой стопы, усиливающиеся при любых движениях в голеностопном суставе и попытке опоры на ногу, невозможность самостоятельного передвижения без дополнительной опоры (костыли). Пациент также отмечал чувство «пульсации» и распирания в ране, не связанное с физической нагрузкой.

Анамнез заболевания: травма получена за 7 суток до поступления в военно-полевой госпиталь 2-го уровня. При выполнении боевого задания в результате взрыва артиллерийского снаряда получил слепое осколочное ранение правой стопы. По механизму травма являлась высокоэнергетической. Непосредственно после ранения отмечено обильное артериальное кровотечение из раны, в связи с чем, согласно протоколам тактической медицины, самостоятельно наложен кровоостанавливающий жгут на уровне средней трети голени.

Время наложения жгута составило около 45 минут. Доставлен в медицинский пункт полка (1-й уровень оказания медицинской помощи). При поступлении жгут был снят, однако возобновилось выраженное кровотечение. С целью окончательной остановки кровотечения на рану внутренней поверхности стопы наложены узловые швы. Рана ушита наглухо, повязка давящая. Обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками. Эвакуация на следующий этап была отсрочена по причине продолжающихся активных боевых действий и сложной тактической обстановки.

В последующие 5 суток пациента беспокоили нарастающая боль в стопе, чувство распирания, отек мягких тканей вокруг раны. Периферическое кровообращение дистальнее раны (пальцы стопы) оценивалось визуально как удовлетворительное, признаков критической ишемии не отмечалось. На 5-е сутки после ранения пациент был эвакуирован санитарным транспортом в военно-полевой госпиталь 2-го уровня для оказания специализированной хирургической помощи.

Объективный статус при поступлении: состояние пациента средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом. Сознание ясное, ориентирован. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Гемодинамика стабильная: артериальное давление 125/80 мм рт. ст., пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. Температура тела 36,8°C. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный статус (правая нижняя конечность): стопа отечна, особенно в медиальной области. По внутренней поверхности стопы, в проекции таранной кости и медиальной лодыжки, имеется послеоперационная рана, ушитая узловыми швами. Края раны отечны, гиперемированы, с незначительным серозно-геморрагическим отделяемым по линии швов. При пальпации в области раны определяется напряженное, болезненное, пульсирующее образование, размерами примерно 2,5 × 3 см, без четких границ. Пульсация на тыльной артерии стопы отчетливая, удовлетворительного наполнения. Пульсация на задней большеберцовой артерии позади медиальной лодыжки ослаблена, но определяется. Цвет пальцев стопы обычный, температура кожных покровов не снижена, чувствительность сохранена. Движения в пальцах в полном объеме, но болезненны из-за отека. Опороспособность конечности отсутствует. Систолический шум при аускультации области образования не выслушивается из-за наличия плотных тканей и отека (рис. 1А).

Оценка тяжести состояния и травмы проводилась с использованием шкал ВПХ (Военно-полевая хирургия):

• Шкала ВПХ-СП (сочетанные повреждения):тяжесть изолированного ранения правой стопы с повреждением мягких тканей и сосудистого пучка оценена в 2 балла (повреждение средней степени тяжести).
• Шкала ВПХ-П (OR) (вероятность осложнений):риск развития инфекционных осложнений и кровотечения оценен как высокий (прогностический индекс > 0,6), что явилось дополнительным аргументом в пользу активной хирургической тактики.

Данные инструментальных методов исследования: учитывая клиническую картину (наличие пульсирующего образования после травмы с первичным профузным кровотечением), первым этапом инструментальной диагностики выбрано ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) артерий правой стопы: в режиме серой шкалы (B-режим) в проекции послеоперационной раны на внутренней поверхности правой стопы визуализируется полостное образование овоидной формы, размерами 2,0 × 3,0 × 2,2 см, с четкими, неровными, гиперэхогенными стенками, что соответствует организовавшейся гематоме. В полости образования определяется турбулентный, «завихряющийся» кровоток (рис. 1Б).

Рис 1. Осколочное ранение стопы с формированием ложной аневризмы пяточной ветви задней большеберцовой артерии. А – локальный статус. Б – ультразвуковое ангиосканирование сосудов стопы. 1 – рана стопы, сведенная швами. 2 – задняя большеберцовая артерия. 3 – ложная аневризма пяточной ветви задней большеберцовой артерии

Fig. 1. Shrapnel wound of the foot with the formation of a false aneurysm of the calcaneal branch of the posterior tibial artery. A – local status. B – ultrasound angioscanning of the foot vessels. 1 – foot wound, reduced with sutures. 2 – posterior tibial artery. 3 – false aneurysm of the calcaneal branch of the posterior tibial artery

При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) выявляется сообщение полости с просветом артерии. При спектральном допплеровском анализе идентифицирован характерный для ложной аневризмы двунаправленный кровоток в шейке (систолический пик в артерию и диастолический сброс из аневризмы). Питающим сосудом является пяточная ветвь задней большеберцовой артерии. Сама задняя большеберцовая артерия на всем протяжении проходима, кровоток магистральный, удовлетворительных скоростных показателей. Диаметр артерии в проксимальных отделах 3,5 мм, в дистальных – 2,8 мм. Признаков артериовенозного сброса не выявлено.

Проведен общий анализ крови: гемоглобин 128 г/л, эритроциты 4,1х10¹²/л, лейкоциты 9,8х10⁹/л (без сдвига лейкоцитарной формулы влево), СОЭ 18 мм/ч.

Коагулограмма в пределах референсных значений.

Консилиум и предоперационная подготовка: на основании клинической картины, данных УЗАС и локального статуса проведен консилиум в составе: сосудистого хирурга, травматолога, хирурга (общего профиля) и анестезиолога-реаниматолога. Учитывая:

1. Выраженный болевой синдром, снижающий качество жизни и реабилитационный потенциал.
2. Невозможность опоры на конечность и самостоятельного передвижения.
3. Наличие риска разрыва ложной аневризмы с развитием массивного кровотечения (особенно на фоне возможной активизации пациента).
4. Потенциальный риск инфицирования полости аневризмы (вторичное инфицирование гематомы) с развитием септических осложнений и аррозивного кровотечения.
5. Сохранный магистральный кровоток по основным артериям стопы.
   Консилиумом принято единогласное решение о необходимости оперативного лечения на данном этапе (военно-полевой госпиталь 2-го уровня) в экстренном порядке.

Ход операции (протокол операции):

Обезболивание: проводниковая анестезия раствором лидокаина 2 % - 10 мл на уровне средней трети голени (блокада большеберцового и общего малоберцового нервов) с потенцированием внутривенным введением кеторолака 30 мг. Интраоперационно осуществлялся мониторинг гемодинамики и сатурации.

Этапы операции:

1. Положение пациента:лежа на спине, под таз и правую нижнюю конечность подложен валик для ротации стопы кнаружи.
2. Обработка:операционное поле трехкратно обработано раствором повидон-йода.
3. Контроль кровотечения:с профилактической и лечебной целью на среднюю треть голени наложен пневматический жгут (манжета от тонометра) с давлением 280 мм рт. ст.
4. Доступ:произведено снятие ранее наложенных узловых швов с раны стопы. Края раны иссечены экономно (выполнена первичная хирургическая обработка). Рана расширена в проксимальном и дистальном направлениях для адекватной ревизии.
5. Ревизия:после разведения краев раны визуализирована полость ложной аневризмы. Стенки полости представлены плотной фиброзной капсулой и организованными тромботическими массами. При вскрытии полости (скальпелем) эвакуированы жидкая кровь со сгустками (около 20 мл) и старые тромботические массы. Полость промыта раствором хлоргексидина. Отмечалось продолжающееся слабое, пульсирующее кровотечение из глубины раны.
6. Выделение сосуда:путем тщательной диссекции в толще фиброзно-измененных тканей выделены приводящий и отводящий концы пяточной ветви задней большеберцовой артерии. Сосуд имел диаметр около 2 мм, стенки его были рыхлыми, инфильтрированными. Визуализировано место разрыва сосудистой стенки, сообщавшееся с полостью аневризмы.
7. Основной этап:принято решение о нецелесообразности восстановления сосуда ввиду его малого калибра (2 мм), высокого риска тромбоза анастомоза и наличия адекватного магистрального кровотока по основному стволу задней большеберцовой артерии. Выполнено лигирование культей артерии проксимальнее и дистальнее места разрыва двумя нерассасывающимися лигатурами (пролен 4/0). Дополнительно культи прошиты П-образным швом (рис. 2).

Рис. 2. Удаление ложной аневризмы пяточной ветви задней большеберцовой артерии (А) с тромботическими массами (Б). 1 – лигирование проксимальной культи артерии. 2 – лигирование дистальной культи артерии

Fig. 2. Removal of a false aneurysm of the calcaneal branch of the posterior tibial artery (A) with thrombotic masses (B). 1 – ligation of the proximal stump of the artery. 2 – ligation of the distal stump of the artery

8. Завершающий этап:полость ложа аневризмы и рана повторно обработаны антисептиками. Выполнен гемостаз (диатермокоагуляция мелких сосудов). Жгут с голени снят. Контроль гемостаза: кровотечения из раны нет, пульсация на задней большеберцовой артерии позади лодыжки отчетливая, удовлетворительная. В рану установлен тонкий силиконовый дренаж-выпускник. Рана ушита послойно узловыми швами. Асептическая повязка. Дренаж фиксирован к коже.

Послеоперационный период и лечение:

Назначена консервативная терапия:

• Антибактериальная: цефтриаксон 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки (курс 5 суток) для профилактики раневой инфекции.
• Обезболивание: кеторолак 1,0 мл внутримышечно 2 раза в сутки по требованию (в течение первых 3 суток).
• Местное лечение: ежедневные перевязки с контролем состояния раны, обработка краев раны антисептиками. Дренаж удален на 2-е сутки.

Динамика состояния:

• 1-е сутки: отек стопы уменьшился, болевой синдром значительно регрессировал, пациент отмечает исчезновение чувства распирания. Повязка сухая.
• 3-и сутки: болевой синдром минимальный, пациент активен в пределах палаты.
• 7-е сутки: швы сняты частично. Рана заживает первичным натяжением. Пульсация на артериях стопы отчетливая с обеих сторон.
• 10-е сутки: болевой синдром полностью регрессировал. Пациент передвигается в пределах отделения с помощью костылей, не нагружая ногу.
• 14-е сутки: сняты все швы. Пациент начал ходить с полной нагрузкой на правую ногу, хромоты нет. Выписан из стационара для продолжения лечения в условиях реабилитационного центра.
• 30-е сутки после операции: осмотрен хирургом. Жалоб не предъявляет, ходит свободно, без дополнительной опоры. Рана зажила, косметический рубец. Пульсация периферических артерий сохранена. Признаков ишемии или рецидива аневризмы нет. Принято решение о возвращении пациента к исполнению обязанностей военной службы в полном объеме.

Обсуждение

Представленное наблюдение — случай успешного хирургического лечения ложной аневризмы пяточной ветви задней большеберцовой артерии после осколочного ранения стопы. Уникальность локализации подтверждается отсутствием аналогичных описаний в крупных сериях боевой сосудистой травмы, где преобладают повреждения подколенной, бедренной и подмышечной артерий [4, 5, 6, 8, 13]. Редкость данной патологии связана с малым диаметром ветви: её повреждение чаще заканчивается тромбозом или формированием гематомы без пульсации, что маскирует аневризму.

Ключевым фактором развития осложнения стала тактика на первом уровне медицинской эвакуации: наложение швов на рану без ревизии сосуда. Это создало замкнутую полость с продолжающимся кровотечением. Отсутствие «жёстких» признаков сосудистой травмы (ишемии, пульсирующей гематомы) не исключает повреждения дистальных ветвей, и любая рана с артериальным кровотечением в анамнезе требует настороженности.

Диагностическим «золотым стандартом» выступило ультразвуковое ангиосканирование. Метод позволил не только верифицировать аневризму, но и оценить магистральный кровоток по задней большеберцовой артерии, что напрямую определило тактику.

Центральный вопрос лечения ложных аневризм периферических артерий – выбор между реконструкцией и лигированием. Для магистральных сосудов (подколенная, бедренная, подмышечная артерии) предпочтительна реконструкция с аутовенозным протезированием [8, 10, 13]. Однако для артерий малого калибра (<3 мм), особенно в дистальных отделах конечности, восстановление технически сложно из-за высокого риска тромбоза и несоответствия диаметров [6]. Анатомия стопы характеризуется развитой коллатеральной сетью (подошвенная дуга, сеть лодыжек), поэтому выключение одной мелкой ветви при сохранных магистральных артериях не приводит к ишемии. В данном случае диаметр повреждённой пяточной ветви составил около 2 мм, стенки были инфильтрированы. Решение о лигировании соответствовало классическим принципам военно-полевой хирургии и подтверждено благоприятным исходом.

Альтернативные эндоваскулярные методы (эмболизация микроспиралями) теоретически применимы, но в условиях военно-полевого госпиталя 2-го уровня ангиографическое оборудование, как правило, отсутствует. Кроме того, имплантация инородного материала в потенциально инфицированную зону рискованна [13, 22, 23].

Таким образом, при повреждении мелкой артериальной ветви стопы с сохранным магистральным кровотоком операцией выбора является лигирование, а попытка реконструкции сосуда диаметром 2 мм в зоне ранения неоправданна.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует редкое осложнение осколочного ранения стопы – формирование ложной аневризмы пяточной ветви задней большеберцовой артерии. Данное наблюдение уникально ввиду локализации повреждения, которая крайне редко описывается в современной литературе. Ключевую роль в диагностике сыграло ультразвуковое ангиосканирование, позволившее не только верифицировать аневризму, но и оценить состояние магистрального кровотока, что определило дальнейшую тактику. В условиях военно-полевого госпиталя 2-го уровня, учитывая малый калибр поврежденного сосуда (2 мм) и сохранный магистральный кровоток по задней большеберцовой артерии, оптимальным методом лечения явилось открытое хирургическое вмешательство с лигированием приводящего и отводящего концов артериальной ветви и иссечением полости аневризмы. Попытка реконструкции сосуда такого диаметра в зоне ранения была бы технически сложной, неоправданно рискованной и не улучшила бы конечный результат.