ЦЕЛЛЮЛИТ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Введение

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) – самая частая причина обращений к сосудистому хирургу [1, 2]. По данным эпидемиологических исследований частота заболевания среди взрослого населения разных стран варьирует от 2 до 60 %, что связано, прежде всего, с этническими различиями.

Основным методом лечения ВБНК остается хирургическое вмешательство. Цель операции – устранение симптомов ВБНК, предотвращение развития варикозной трансформации подкожных вен, развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности, а также устранение косметического дефекта, вызванного заболеванием и улучшение качества жизни пациента.

К осложнениям флебэктомии относятся лимфорея, повреждения магистральных сосудов и нервов, тромбоэмболические осложнения, а также инфекционные осложнения.  Наиболее значимыми неблагоприятными последствиями оперативных вмешательств при варикозной болезни нижних конечностей остаются тромбозы глубоких вен (ТГВ) [3, 4]. Частота ТГВ у пациентов после флебэктомии по данным литературы составляет от 1,2 до 18,3 %. Достаточно частым осложнением открытых операций является лимфорея, которая обычно наблюдается при пересечении магистральных лимфатических коллекторов [2,5,6].  К частым послеоперационным осложнениям относятся гематомы, которые наблюдаются у 10 % пациентов, перенесших флебэктомию [7]. Частота раневой инфекции при открытых операциях колеблется в диапазоне 1,5 % – 16 %. При этом точных данных относительно встречаемости тяжелых инфекционных осложнений флебэктомии в литературных источниках найти не удалось. Описаны единичные случаи развития осложненной инфекции после оперативных вмешательств у пациентов с ВБНК, в том числе, некротизирующей инфекции [8, 9,10].

Клинический пример

Приводим клинический случай тяжелого инфекционного осложнения, развившегося у пациентки с ВБНК после флебэктомии.

Пациентка Д., 47 лет, поступила в хирургическое отделение Клиник ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России 26.11.2024 г.

Жалобы при поступлении: расширение, варикозное изменение вен правой нижней конечности; отеки голени постоянно; после нагрузок чувство тяжести, боли, судороги; зуд по ходу вен, изменения цвета кожных покровов голени.

Анамнез: Установлено, что варикозные изменения вен слева и справа пациентку беспокоят в течение длительного времени. Начало заболевания пациентка связывает с физическими нагрузками, беременностью, родами. В динамике изменения вен прогрессировали. Появились отеки во второй половине дня, тяжесть в конечности, эпизодически судороги, зуд по ходу вен, боли после нагрузок, изменение цвета кожных покровов на уровне голени слева и справа. Заметное ухудшение отмечается в последние 6-7 лет. В 2023 г. была выполнена флебэктомия большой подкожной вены (БПВ) слева с выраженным положительным эффектом. 26.11.2024 г. госпитализирована в хирургическое отделение Клиник для проведения оперативного лечения варикозной болезни правой нижней конечности.

Дополнительно из анамнеза выяснено, что пациентка страдает гипертонической болезнью, получает комбинированную гипотензивную терапию (азилсартана медоксомил + хлорталидон), а также розувастатин по поводу гиперхолистеринемии.

Объективный статус при поступлении. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тип конституции – гиперстеник. Осанка правильная. Походка без особенностей. Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа в пределах нормы. Аускультативно в легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Сатурация 99 %. Тоны сердца ясные, ритмичные, 68 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации безболезненный. Область почек визуально не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.

Локальный (хирургический) статус. Обе нижние конечности обычной формы. Артериальная пульсация определяется, удовлетворительных свойств. Движение в суставах в полном объеме. Подкожные вены расширены на уровне бедра и голени справа. Отек голени и бедра справа. Липодерматосклероз, диффузная гиперпигментация кожи голени справа.

Результаты лабораторного обследования. В клиническом анализе крови значимых отклонений нет. В биохимическом анализе крови: незначительное повышение активности «печеночных» трансаминаз.

02.12.2024 г. выполнено оперативное вмешательство – удаление поверхностных вен нижней конечности. Произведена флебэктомия ствола БПВ по Бэбкоку до верхней трети голени. «Добавочный» латеральный ствол иссечен по Нарату на всем протяжении. Для периоперационной антибиотикопрофилактики был использован цефазолин (однократное введение в дозе 1,0 г перед операцией). В послеоперационном периоде назначена стандартная медикаментозная терапия: антикоагулянты, анальгетики, инфузионная терапия. 04.12.2024 г. появились выраженные боли в области бедра, усиливающиеся при ходьбе. На перевязке выявлен умеренный отек в области голени, выраженный – в области бедра. На уровне бедра имеются множественные подкожные гематомы без признаков воспаления. Пальпация резко болезненна. Определяется подкожная гематома по передне-медиальной поверхности в верхней трети бедра. По результатам ультразвукового сканирования (УЗС) мягких тканей бедра от 05.12.2024 г.  – по ходу удаленной БПВ лоцируется отек подкожно-жировой клетчатки (ПЖК). По внутренней поверхности бедра, в ПЖК лоцируются линейные анэхогенные структуры шириной поля до 0,3 см. В связи с подозрением на наличие инфекционного процесса в области хирургического вмешательства принято решение о подключении системной АБТ. Назначен цефтриаксон внутривенно в дозе 2,0 г в сутки.

Несмотря на проводимое лечение, на следующие сутки наблюдалась отрицательная динамика: усиление отека бедра, нарастание болевого синдрома, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз (14,14 х 10⁹/л), увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемия. Проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) правого бедра. Заключение: Послеоперационные изменения, уплотнение, отек мягких тканей бедра справа, локальное жидкостное скопление мягких тканей нижней трети бедра справа. Выполнено снятие швов с послеоперационной раны в правой паховой области, получено серозное мутное отделяемое (в умеренном количестве). Произведены ревизия и дренирование раневого канала с забором материала (отделяемого) для микробиологического исследования. Антибактериальная терапия (АБТ) усилена – дополнительно назначен метронидазол в дозе 1500 мг в сутки внутривенно.

С 07.12.2024 г. по 09.12.2024 г. динамики нет. Сохраняется отек в области бедра, болевой синдром, субфебрилитет. 09.12.2024 г. выполнена поднаркозная ревизия послеоперационной раны, получено обильное серозно-геморрагическое отделяемое. Выявлена обширная имбибиция мягких тканей. Патологический процесс в области оперативного вмешательства расценен как острый серозный целлюлит. С целью более эффективной санации очага произведен дополнительный контрапертурный проекционный разрез по ходу канала от ствола БПВ в нижней трети бедра.

10.12.2024 г. получен результат микробиологического исследования раневого отделяемого. Выделен золотистый стафилококк с сохраненной чувствительностью к ингибитор-защищенным аминопенициллинам и умеренной чувствительностью к цефалоспоринам III. Произведена смена режима АБТ. Назначен амоксициклина клавулонат в дозе 1200 мг три раза в сутки внутривенно.

11.12.2024 г. проведено контрольное МСКТ-исследование. Выявлено утолщение кожи правого бедра до 6 мм, неравномерное утолщение ПЖК с инфильтрацией, отеком (изменения больше выражены в средних и нижних отделах бедра). В верхних отделах правого бедра, в области сосудистого пучка также отмечается тяжистость ПЖК. Имеется утолщение тонкой и портняжной мышц.

13.12.2024 г.  под внутривенной анестезией произведена повторная хирургическая обработка очага. Выполнен осмотр полостей с широким разведением краев ран, ликвидация рыхлых соединений (перегородок). Произведена санация полости ран раствором антисептика, дренирование. АБТ продолжена в прежнем режиме.

С 14.12.2024 г отмечается положительная динамика в состоянии пациентки. Улучшилось общее самочувствие, нормализовалась температура, уменьшились боли в области операционного вмешательства. Локально в динамике, наблюдется постепенное уменьшение зоны инфильтрация в области бедра. Отмечается положительная динамика со стороны лабораторных показателей: снижение уровня С-реактивного белка (СРБ), нормализация числа лейкоцитов в клиническом анализе крови, снижение СОЭ (табл. 1).

Таблица 1. Динамика лабораторных показателей

АБТ отменена с 21.12.2024 г. Продолжено местное лечение, коррекция анемии, обезболивание.

28.12.2024 г. болевой синдром купирован. Локально: наблюдается инфильтрация мягких тканей в стадии разрешения, раны чистые, активно гранулируют. Пациентка выписана для продолжения амбулаторного лечения и наблюдения у хирурга.

Обсуждение

Поскольку флебэктомия относится к «чистым» операциям, принято считать, что инфекционные осложнения при данном виде оперативных вмешательств встречаются относительно редко. Тем не менее, согласно литературным данным, частота раневой инфекции при открытых операциях может достигать 16 %. К факторам, способствующим развитию инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ), традиционно относят пожилой возраст, сахарный диабет, ожирение, заболевания и состояния, сопровождающиеся иммуносупрессией (ВИЧ-инфекция, терапия цитостатиками, глюкокортикостероидами, хронический алкоголизм и т.д.). В большинстве случаев это нетяжелые нагноительные процессы в области послеоперационной раны. Что касается инфекций с вовлечением глубоких подкожных структур (мышц, фасций, ПЖК), данных о частоте встречаемости этих осложнений при оперативных вмешательствах у пациентов с ВБНК в доступных литературных источниках не найдено. При этом глубокие инфекции кожи и мягких тканей (в том числе, инфекции в области оперативного вмешательства), как правило, имеют тяжелое течение, требуют длительного лечения, могут приводить к инвалидизации пациента или даже являться причиной летального исхода. Основным компонентом лечения является хирургический контроль очага инфекции, который должен быть осуществлен в максимально ранние сроки с момента установления диагноза для профилактики развития осложнений и генерализации инфекции. Эмпирическая АБТ также должна быть назначена как можно раньше, с учетом наиболее вероятных возбудителей [11,12]. Обязательным является забор материала для проведения микробиологического исследования. После получения результатов бактериологического посева при необходимости осуществляется замена стартового режима АБТ.

Помимо «традиционных» факторов риска развития ИОХВ операции на венах имеют дополнительные особенности, способствующие развитию инфекционного процесса в послеоперационном периоде. Во-первых, при длительно существующем варикозном поражении вен, развиваются склеротические изменения кожи и мягких тканей в очаге поражения, что повышает вероятность вторичного инфицирования. Во-вторых, при операциях на венах высока вероятность формирования подкожных гематом, которые являются потенциальными источниками нагноительного процесса. К частым осложнениям флебэктомии относится и повреждение лимфатических сосудов, которое приводит к развитию лимфореи и образованию сером. В свою очередь, инфицирование скопившейся в тканях лимфы также может стать причиной гнойно-септических осложнений.

Таким образом, при проведении даже такой «рутинной» операции, как флебэктомия, следует учитывать риск развития возможных инфекционных осложнений. В раннем послеоперационном периоде необходимо проведение динамического наблюдения за пациентами, особенно при наличии обширных гематом и сером, что позволит диагностировать возможные осложнения на ранних стадиях и своевременно назначить необходимое лечение.

Заключение

Данное клиническое наблюдение демонстрирует трудности диагностики и лечения инфекционного целлюлита, развившегося в послеоперационном периоде у пациентки с ВБНК.

При подозрении на инфекционный процесс с вовлечением глубоких подкожных структур в области оперативного вмешательства необходимо срочно направить пациента на дополнительные исследования (ультразвуковое, МСКТ, магнитно-резонансную томографию). При подтверждении диагноза показано выполнение как можно более ранней широкой хирургической обработки очага, назначение системной АБТ. Поскольку основными возбудителями инфекций кожи и мягких тканей являются грамположительные бактерии (прежде всего, S. aureus и S.pyogenes), для эмпирической терапии следует выбирать антимикробные препараты, активные в отношении данных патогенов [13,14,15]. При подозрении на инфекционный процесс с вовлечением подкожных структур (целлюлит, фасциит) оптимально назначение препаратов, обладающих в том числе и антианаэробной активностью [11,16]. Препаратами выбора в данном случае следует считать ингибитор-защищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам). При подозрении на полимикробную этиологию процесса, а также во всех случаях тяжелой некротизирующей инфекции показано назначение препаратов максимально широкого спектра действия, активных в отношении грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий, таких как пиперациллин/тазобактам или карбапенемы.

В приведенном клиническом наблюдении правильно выбранная хирургическая тактика в сочетании с направленной АБТ позволили обеспечить адекватную санацию раны с последующим полным заживлением.