ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С СИНДРОМОМ ФРЕДЕРИКА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

Введение

Синдром Фредерика представляет собой эпоним (синдром, названный в честь впервые его описавшего в литературе ученого), заключающийся в сочетании полной атриовентрикулярной (АВ) блокады и трепетания – фибрилляции предсердий. Более 100 лет назад, в 1904 году бельгийский физиолог, профессор университета в Льеже Леон Фредерик в эксперименте выявил, что у животных с фибрилляцией предсердий (ФП) пересечение пучка Гиса приводит к регулярным желудочковым сокращениям, в то время как в предсердиях сохраняется аритмия [1]. Синдром Фредерика встречается в 0,6-1,5 % среди всех пациентов с трепетанием и ФП [2,3].

Считается, что причинами развития данного синдрома являются выраженные склеротические, воспалительные или дегенеративные изменения миокарда вследствие тяжелых органических заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь (ИБС), острый инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии или другие выраженные структурные нарушения [4]. Провоцирующими к манифестации факторами могут быть чрезмерные физические нагрузки, прием некоторых лекарственных препаратов (М-холинолитики, бета-адреномиметики и т.д.), нарушение электролитного баланса, стресс [2,4,5].

Диагностировать синдром Фредерика на основании клинических признаков крайне сложно. Патогномоничных признаков он не имеет. Нивелируются жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца, характерные для ФП, пульс становится ритмичным, что является основным отличием от брадисистолической формы ФП. На первый план могут выступать, характерные для сердечных блокад, приступы потери сознания (приступы Морганьи–Адамса–Стокса), головокружения и слабости, а также брадикардия [2]. Данное состояние можно заподозрить у пациентов с известным ранее трепетанием - ФП при появлении синкопальных состояний, урежения пульса [2,5-8]. Клиническая картина варьируется: от крайне выраженных проявлений, даже возможен летальный исход, до малосимптомного течения. При полной АВ-блокаде функцию водителя ритма для желудочков выполняют кардиомиоциты пучка Гиса или дистальной части атриовентрикулярного узла, при этом возникает брадикардия (пульс ниже 40 ударов в минуту). На фоне этого развиваются симптомы недостаточности кровообращения, в том числе приступы потери сознания, связанные с гипоксией головного мозга. В ряде случаев у пациентов наблюдается желудочковый ритм с частотой 50-60 ударов в минуту, тогда симптомы недостаточности кровообращения не развиваются, и состояние больного остается стабильным. В такой ситуации у пациента с ранее существовавшей тахиформой ФП купируются жалобы на сердцебиение и перебои, пульс становится ритмичным, состояние улучшается, что можно ошибочно интерпретировать как восстановление синусового ритма [2].

Диагностика синдрома Фредерика проводится на основании данных электрокардиографии (ЭКГ). Видны признаки полной АВ-блокады – ритм узловой (неизмененные комплексы QRS предсердного типа) или идиовентрикулярный (уширенные, деформированные комплексы QRS желудочкового типа), на фоне ФП, характерным признаком которой являются отсутствие зубца P и появление волн f (при мерцании предсердий) или F (при трепетании предсердий). Однако у ряда пациентов с ФП волны f или F на стандартной ЭКГ могут отсутствовать, а значит и при развитии синдрома Фредерика данный признак выявить не удается. Интервалы RR равны между собой, а нерегулярный ритм может быть связан с развитием  экстрасистолии [6].

Лечебная тактика при синдроме Фредерика заключается в лечении основного заболевания, профилактике случаев внезапной смерти, коррекции клинических проявлений и сердечной недостаточности. Медикаментозная терапия проводится в соответствии с основным заболеванием,  отменяются или ограничиваются лекарственные препараты, усиливающие брадикардию (бета-блокаторы, антиаритмики, антагонисты кальция и другие). Возникновение блокады высокой градации является показанием для имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Но при отсутствии симптомов, связанных с урежением пульса, польза от ЭКС сомнительна. Имплантация постоянного водителя ритма показана пациентам с приступами Морганьи–Адамса–Стокса и выраженной брадикардией, что позволяет улучшить самочувствие и существенно продлить жизнь пациентам с синдромом Фредерика [9].

Клинический пример

Пациентка Щ., 77 лет, поступила в плановом порядке в терапевтическое отделение Клиник Иркутского государственного медицинского университета по поводу обострения хронического билиарнозависимого панкреатита с нарушением внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Кроме жалоб, связанных с патологией пищеварительного тракта, пациентка дополнительно отмечала головные боли разлитого характера (особенно при повышении АД до 170/100 мм рт ст), периодически одышку при незначительной физической нагрузке, ангинозные боли, возникающие при подъеме на 1 этаж, отеки ног до колен, сухость во рту, жажду. Из анамнеза дополнительно известно, что более 30 лет она страдает сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией (АГ), ИБС, стенокардией напряжения, постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) неуточненной давности, постоянная форма ФП диагностирована в 2005 году. Представлена первая страница выписного эпикриза из дневного стационара центральной районной больницы по месту жительства от 21.08.2023 года с диагнозом ИБС, хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Пациентка регулярно принимала лекарственную терапию: бисопролол, кордафлекс, лозартан+гидрохлортиазид, ацетилсалициловую кислоту, розувастатин и триметазидин.

При объективном осмотре: индекс массы тела 36,1 кг/м², эластичность кожных покровов снижена, тургор снижен, периферические отеки ног до колен. Частота дыхательных движений 17 в минуту, при аускультации легких  дыхание везикулярное, в нижних отделах резко ослаблено, хрипов нет, сатурация –  98 %. Верхушечный толчок смещен влево (в 5 межреберье по левой среднеключичной линии), тоны сердца при аускультации приглушены, аритмичны, с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 65 в минуту, артериальное давление 140/90 мм рт ст на обеих руках. Живот при осмотре увеличен в объеме из-за чрезмерного развития подкожно-жирового слоя, при пальпации болезненный в точке Роже, зоне Губергрица-Скульского, эпигастрии. По другим органам и системам – без особенностей.

При обследовании выявлена анемия нормохромная нормоцитарная (уровень гемоглобина 115 г/л), недостаток фолиевой кислоты -  2,05 (норма 4,6-18,7) нг/мл, увеличение скорости оседания эритроцитов – 87-74 мм/час, гипергликемия 9,96 ммоль/л, синдром холестаза (щелочная фосфотаза 395,5 (до 306) Е/л, гамма-глутамилтранспептидаза 160 (11-50) Е/л), гиперурикемия (мочевая кислота 423,0 (150-350) мкмоль/л), скорость клубочковой фильтрации в динамике 36 (вероятно, связано с острым почечным повреждением на фоне самостоятельного приема спазмолитиков)-53-40 мл/мин/1,73 м².

По данным ЭКГ - ритм ФП  с частотой желудочковых сокращений 55-65 в мин, в среднем нормоформа с тенденцией  брадиформе, преобладание потенциалов левого желудочка (RV5>RV4), умеренные диффузные нарушение процессов реполяризации (зубец Т(+) диффузно низкой амплитуды). В динамике – брадисистолическая ФП 52 удара в минуту, состояние процессов реполяризации без существенной динамики. Учитывая ритмичное сокращение желудочков, не исключается синдром Фредерика (рис. 1).

Данные эхокардиографического исследования (тип датчика секторный M-5S, доступ субоптимальный (некоторые параметры измерению недоступны). Рост 158 см. Масса тела 90 кг. Площадь поверхности тела 1,91 кг/м². Исследование проведено на фоне нарушения ритма, ЧСС 55-64 уд/мин): аорта 1,9 см на уровне фиброзного кольца, 3,5 см на уровне синусов Вальсальвы, восходящий отдел 3,3 см, дуга 2,2 см, стенки аорты утолщены, гиперэхогенные. Легочная артерия (диаметр) 2,4 см. Левое предсердие 6,0×4,1 см, объем 88 мл. Индекс объема 46,07 мл/м². Левый желудочек (М-режим): конечно-диастолический размер 5,4 см, конечно-систолический размер 3,7 см. Толщина межжелудочковой перегородки 1,2 см, задней стенки левого желудочка 1,2 см. Конечно-диастолический объем 141,31 мл, конечно-систолический объем 58,13 мл, ударный объем 83,18 мл. Ударный индекс 43,55 мл/м². Фракция выброса (Simpson) 58,86 %. Масса миокарда левого желудочка (по Devereux) 264,42 гр, индекс массы миокарда левого желудочка 138,44 гр/м². Относительная толщина стенки левого желудочка 0,44 см. Правое предсердие 5,8×4,5 см, объем 65 мл, индекс объема 34,03 мл/м². Правый желудочек (в приточном отделе) 3,5 см. Транспульмональный пиковый градиент 3,8 мм рт.ст, трансаортальный пиковый градиент 11,9 мм рт. ст. Диастолическая функция левого желудочка. Пик Е 0,51 м/с. Е/А 0,66. Тип наполнения ригидный. Тип выброса нормокинетический. Митральный клапан движение дискордантное, створки утолщены, повышенной эхогенности. Аортальный клапан - трехстворчатый, кальциноз створок 1 ст. Аортальная регургитация 1-й степени. трикуспидальная регургитация 1-2 ст. Максимальная скорость трикуспидальной регургитации 2,4 м/с. TAPSE (амплитуда систолического смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана) 2,1 см. Расчетное давление в правом желудочке по скорости трикуспидальной регургитации 46 мм. рт. ст. Клапан легочной артерии –  регургитация 1 ст. Жидкость в полости перикарда: в области верхушки до 0,6 см. Нижняя полая вена не расширена, коллабирует менее 50 %. Заключение: Дилатация всех полостей сердца. Дегенеративные изменения аорты, аортального клапана, митрального клапана. Недостаточность аортального клапана 1 ст, трикуспидального клапана 1-2 ст. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Легочная гипертензия 1 ст. Признаки застоя в системе нижней полой вены. Признаки минимального гидроперикарда.

При холтеровском мониторировании сердечного ритма регистрировалась  постоянная брадиформа ФП  с ЧСС минимально днем 44 удара в минуту, ночью – 33 удара в минуту, максимально 83 и 54 удара в минуту соответственно. Циркадный индекс 114 % (снижен – ригидный суточный ритм ЧСС). На фоне брадиформы ФП в течении суток регистрируются периоды АВ-блокады 3 степени в сочетании с медленным ригидным ритмом для желудочков из АВ-соединения: синдром Фредерика. Паузы ритма свыше 2,0 сек не зарегистрированы. Желудочковая экстрасистолия 4b градации по Ryan преимущественно в дневное время, вне связи с активностью и субъективными ощущениями в виде 469 одиночных полиморфных импульсов, 10 парных полиморфных импульсов. Достоверные признаки ишемии не выявлены. Эпизоды субъективного дискомфорта отражения на ЭКГ не нашли.

Рис.1. Электрокардиограмма пациентки Щ., 77 лет.

Ультразвуковое исследование плевральных полостей: признаки двустороннего гидроторакса (в правой плевральной полости по лопаточной линии лоцируется жидкость высотой до 6,5 см, по задне-подмышечной линии – до 4,9 см, в левой плевральной полости по лопаточной линии – до 6,4 см,  по задне-подмышечной линии – до 5,4 см). В динамике – с улучшением: на фоне терапии при выписке в правой плевральной полости по лопаточной линии – до 2,5 см, по задне-подмышечной – до 1,0 см, в левой плевральной полости по лопаточной линии – до 2,5 см, по задне-подмышечной – до 3,0 см.

Пациентке проведено лечение: спазмолитическая, антисекреторная (ингибиторы протонной помпы), заместительная ферментная,  диуретическая (фуросемид, торасемид), гипотензивная, липидснижающая (статины), антикоагулянтная (апиксабан), инсулинотерапия, метформин, назначены фолиевая кислота и антибактериальная терапия мочевой инфекции согласно результатов посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. На фоне лечения наблюдалась положительная динамика, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом (с учетом дополнительных методов обследования и консультаций смежных специалистов): Хронический билиарнозависимый панкреатит с нарушением внутрисекреторной функции поджелудочной железы, болевая форма, редко рецидивирующее течение, фаза обострения. Сопутствующий диагноз: Желчекаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит, фаза ремиссии. ИБС. Стенокардия напряжения 3 функциональный класс. Фибрилляция предсердий  брадиформа EHRA 3, CHA2DS2-VASc 6 баллов, HAS-BLED 2 балла. Синдром Фредерика. Желудочковая экстрасистолия 4b градации по Ryan. Дегенеративные изменения аорты, аортального клапана, митрального клапана. Недостаточность аортального клапана 1 ст, трикуспидального клапана 1-2 ст. Дилатация всех полостей сердца. Гипертоническая болезнь 3 стадии, неконтролируемая АГ, риск 4 (ХСН 2б, ИБС, окружность талии более 88 см., гипертрофия миокарда левого желудочка, ожирение, возраст, сахарный диабет, атеросклероз брахиоцефальных артерий, гиперурикемия). Целевое артериальное давление 130-139/70-79 мм  рт ст. Хроническая сердечная недостаточность 2б с сохраненной фракцией выброса, функциональный класс 3. Легочная гипертензия 1 степени. Минимальный гидроперикард. Двухсторонний гидроторакс. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8,0%. Диабетическая полинейропатия, сенсо–моторная форма, дистальный тип. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей. Диабетическая нефропатия: Острое повреждение почек, 1 стадия от 30.10.2023 года на фоне хронической болезни почек С3а (нефропатия сочетанного генеза: диабетическая + застойная). Инфекция нижних мочевых путей, ассоциированная с Klebsiella pneumoniae 10⁶.Фолиеводефицитная анемия легкой степени тяжести. Ожирение 2 степени.

Обсуждение

         Трепетание и ФП представляют собой самые частые формы тахиаритмий у взрослых [10]. Диагностика данной аритмии, в основном, проводится по ЭКГ, где ведущим признаком является нерегулярность интервалов RR и отсутствие синусового ритма, а наличие волн F или f не является обязательным. Однако при появлении полной АВ-блокады (синдром Фредерика) частота сердечных сокращений становится регулярной, регистрируется только узловой или идиовентрикулярный ритм [10].

         При анализе литературных источников мы обнаружили небольшое количество информации о данном синдроме. В основном это статьи, написанные на русском языке, и крайне мало англоязычной литературы. Однако эта патология достаточно актуальна. С учетом распространенности ФП около 1-2 % в общей популяции или 5-15 % среди пациентов пожилого и старческого возраста (не вызывает сомнений то, что эти цифры имеют неуклонную тенденцию к росту) [10], то при встречаемости синдрома Фредерика 0,6-1,5 % [2,3], можно предположить, что почти каждый первый пациент из 100 больных ФП имеет полную АВ-блокаду.

         Патогенез развития синдрома Фредерика тесно связан с повреждением миокарда, воспалением и фиброзом на фоне ишемической болезни сердца, миокардитов и, чаще вторичной, кардиомиопатии. Провоцирующим фактором может быть стресс, ишемия, нарушения электролитного баланса, а также прием препаратов с отрицательным хроно- и дронотропным эффектом [2].  Госпитальный регистр передозировок лекарственных препаратов в 2014-2018 годах зафиксировал синдром Фредерика у 8,6 % больных с лекарственно-индуцированной брадикардией, которые были госпитализированы. Авторы считают, что встречаемость в общей группе пациентов может быть выше, а прогноз хуже, так как в данных регистр не вошли пациенты, которые умерли на догоспитальном этапе, так как такие случаи регистрируются как проявления других заболеваний, в том числе ИБС [11].

         В представленном клиническом случае пациентка с длительным анамнезом ФП, ИБС, сахарным диабетом, неконтролируемой артериальной гипертензией и ожирением (метаболический синдром) до поступления в стационар длительное время принимала бета-блокаторы (бисопролол), причем тахикардия у нее отсутствовала даже на фоне выраженного абдоминального болевого синдрома. Причиной госпитализации явилось неэффективность амбулаторно проводимой терапии обострения хронического панкреатита. При поступлении была диагностирована хроническая сердечная недостаточность 2 б стадии (периферические отеки, гидроторакс и гидроперикард). Течение заболевания также осложнилось развитием острого почечного повреждения, связанного с самостоятельным приемом спазмолитиков на фоне хронической болезни почек.

Типичными жалобами, ассоциированными с развитием синдрома Фредерика, являются синкопальные состояния, редкий пульс, нарастание одышки и головокружение [2].  Так, Бирюков А. и соавт. описали клинический случай острого инфаркта миокарда у 88-летней пациентки с ФП и синкопальными состояниями, имеющей многолетний анамнез артериальной гипертензии, а также сахарный диабет, бронхиальную астму и хроническую обструктивную болезнь легких. Стабилизации гемодинамики удалось добиться на фоне сочетания эндоваскулярных и электрофизиологических (временная электрокардиостимуляция и радиочастотная абляция) вмешательств [5].

         Течение синдрома Фредерика может протекать бессимптомно. У представленной пациентки отсутствовали жалобы на редкий пульс и потерю сознания. Однако неоспорим тот факт, что развитие АВ-блокады на фоне ФП приводит к ухудшению прогноза. Алгоритм ведения пациентов с синдромом Фредерика в современных клинических рекомендациях по ФП отсутствует [10]. Первым этапом лечения пациентов с брадикардией является отмена пульсурежающих препаратов, при сохранении брадикардии и появлении связанных с ней симптомов показана имплантация электрокардиостимулятора [9]. Так, Tzur I. И соавт. описывают клинический случай выявления брадикардии 34 удара в минуту на рутинном медицинском осмотре у бессимптомной 69-летней пациентки с коморбидной патологией. Больная была экстренно госпитализирована, при обследовании, как и у нашей пациентки, была выявлена нормохромная анемия легкой степени тяжести. Признаки острой ишемии отсутствовали, однако выявлен повышенный уровень креатинина 2,3 мл/дл (около 203 мкмоль/л). Брадикардия сохранялась на фоне отмены бисопролола, в связи с чем пациентке был имплантирован электрокардиостимулятор [7].

          В статье Трекиной Н.Е. и соавт. пациент с длительной ФП после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения неоднократно обращался за экстренной медицинской помощью в связи с эпизодами потери сознания. Больной отказывался от госпитализации, полноценное обследование в амбулаторно-поликлинических условиях также не проведено. Синдром Фредерика диагностирован только при госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда, который развился через год после нарушения мозгового кровообращения. При лечении данного пациента в стационаре неизбежно возникали трудности, связанные с брадикардией: невозможность назначения жизненно важных препаратов, имеющих дополнительные свойства замедлять АВ-проводимость и урежать сердечный ритм. Авторы отмечают, что при своевременном и адекватно проведенном до данной госпитализации лечении синдрома Фредерика, у данного пациента при возникновении острого инфаркта миокарда возможно бы было избежать развития осложнений [2]. 

         Недавно опубликовано клиническое наблюдение молодого пациента с синдромом Фредерика, который длительно протекал бессимптомно и был поздно диагностирован. Вероятными причинами развития ФП и АВ-блокады являются перенесенный миокардит, электротравма на фоне неблагоприятных климатических условий проживания на Крайнем Севере. Синкопальные состояния в анамнезе у данного пациента отсутствовали, однако при обследовании выявлена выраженная брадикардия, которая стала поводом для имплантации электрокардиостимулятора. При обследовании диагноз ИБС был исключен, однако у пациента была выявлена артериальная гипертензия, диагностированная довольно рано – в возрасте 27 лет. Данное клиническое наблюдение также подчеркивает отсутствие настороженности практических врачей в отношении осложнений заболевания: пациенту необоснованно была снижена доза антикоагулянта, что на фоне аритмогенной кардиомиопатии с дилатацией предсердий привело к формированию шаровидного тромба в полости ушка левого предсердия [8].  

В данной статье демонстрируется клинический случай пациентки с синдромом Фредерика, госпитализированной стационар по поводу другой патологии – хронического панкреатита. На фоне проведенной терапии наблюдалась положительная динамика не только заболевания пищеварительного тракта, но и хронической сердечной недостаточности. Однако после выписки из стационара, несмотря на улучшение самочувствия, сохраняется очень высокий риск значимых сердечно-сосудистых катастроф, пациентка нуждается в регулярном врачебном контроле, своевременной коррекции проводимой терапии. На амбулаторном этапе важен регулярный самоконтроль гемодинамических параметров, а также высокая настороженность, как самой пациентки, так и медицинского персонала в отношении развития брадикардии и связанных с ней симптомов, таких как головокружение, синкопальные состояния. В дальнейшем дополнительно рекомендован контроль уровня креатинина, скорости клубочковой фильтрации, параметров эхокардиографии и ультразвукового исследования плевральных полостей. Также данной пациентке показано плановое проведение коронарной ангиографии для исключения тяжелой хронической окклюзии правой коронарной артерии.    

Заключение

Таким образом, приведенный клинический случай демонстрирует бессимптомный синдром Фредерика у пациентки 77 лет, госпитализированной по поводу обострения хронической патологии пищеварительной системы. При поступлении также были выявлены некомпенсированные проявления хронической сердечной недостаточности (периферические отеки, гидроторакс, гидроперикард, легочная гипертензия, застой в системе нижней полой вены) на фоне анемии легкой степени тяжести вследствие заболеваний, составляющих классическую совокупность метаболического синдрома – ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа и ожирения. Лечение основного заболевания было затруднено в связи с развитием острого почечного повреждения на фоне хронической болезни почек. Представленный анализ литературных данных при синдроме Фредерика демонстрирует клинические наблюдения пациентов с различными осложнениями. Появление полной АВ-блокады на фоне ФП связано с выраженным ремоделированием миокарда, ассоциировано с ухудшением прогноза и развитием многообразных осложнений, что обычно недооценивается лечащими врачами. Данный клинический пример позволит расширить знания о синдроме Фредерика. С учетом трудностей диагностики и ведения пациентов с данной патологией необходимо иметь настороженность в отношении развития синдрома Фредерика прежде всего у коморбидных пациентов пожилого и старческого возраста. Своевременно выявленные кардиологические симптомы позволят вовремя провести медикаментозную коррекцию, направить пациента на кардиохирургическое лечение, что позволит улучшить прогноз и уменьшить летальность у пациентов с ФП.