РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ: ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ У ВЗРОСЛОГО

Введение

         Обтурационная кишечная непроходимость является частым заболеванием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), требующим хирургического лечения. Причинами обтурации являются опухоли кишки, инородные тела и инвагинация кишки [1,2,3,4,5,6,7,8]. Инвагинация – это самая частая причина непроходимости у детей, преимущественно раннего возраста [9,10]. У взрослых пациентов это явление крайне редкое и количество случаев не превышает 5 % от общего числа всех случаев обтурационной кишечной непроходимости [11]. Проведенные исследования показали, что предрасполагающими факторами инвагинации кишки у взрослых являются ранее перенесенные операции на кишечнике, сопровождающиеся спаечным процессом, и опухоли кишки, в 80 % злокачественные и в 20 % доброкачественные [12,13,14,15]. Клиническая картина значительно отличается от типичного течения острой кишечной непроходимости, имеет стертое течение,  невыраженные симптомы. Постановка точного диагноза вызывает во многих случаях затруднение. Наиболее информативным исследованием при инвагинации кишки являются рентгенконтрастые методы исследования. Это, прежде всего, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с пероральным контрастированием ЖКТ, ирригография, рентгенография органов брюшной полости с исследованием пассажа контраста по ЖКТ [14,15,16,17,18,19]. Таким образом, постановка точного диагноза вызывает затруднение и операция проводится в более поздние сроки, что неблагоприятно сказывается на состоянии больных и результатах лечения [20].

Клинический пример

Представляем клиническое наблюдение тонко-толстокишечной инвагинации у взрослого пациента без предрасполагающих факторов и атипичной клинической картиной.

Больной Б., 36 лет поступил 29.09.2022 г. на лечение в Областное Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Иркутская городская клиническая больница № 1». При поступлении предъявлял жалобы на схваткообразные боли в животе непостоянного характера, связанные с приемом пищи, вздутие живота, «урчание» в животе. Данные жалобы беспокоили на протяжении двух месяцев, в течение последних семи дней отмечает усиление болевого синдрома. Операций на органах брюшной полости не было. В марте 2022 года была сделана диагностическая фиброколоноскопия, выявлен полип поперечно-ободочной кишки, выполнена полипэктомия. При поступлении состояние больного расценено как средней степени тяжести, в сознании, контактен, адекватен, со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологических изменений нет. Живот незначительно увеличен в размерах, участвует в акте дыхания, мягкий, мышечный дефанс отсутствует, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика кишечника активная. Со слов больного стул был утром, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявлены следующие изменения: диффузные изменения в поджелудочной железе. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. В правой подвздошной области изоэхогенная кольцевидная структура 87×42 мм. Заключение: Острый аппендицит? В общем анализе крови признаки острого воспаления отсутствуют, признаков анемии нет: число лейкоцитов – 8,85×10¹² л, эритроцитов – 5,06×10⁹ л, уровень гемоглобина – 144 г/л. На момент осмотра дежурным хирургом данных за острый аппендицит и другую ургентную патологию органов брюшной полости не выявлено. Пациент госпитализирован на лечение в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: хронический панкреатит, болевая форма, обострение.

В течение суток проводилась консервативная терапия (инфузионно-спазмолитическое лечение, ферментативные препараты, прокинетики). Состояние больного без существенной динамики, сохраняется болевой синдром в эпигастрии и по ходу поперечно-ободочной кишки, перистальтика вялая, рвоты нет, газы отходят, стул самостоятельный однократно. «Шума плеска» нет. Выполнено УЗИ органов брюшной полости в динамике: в правой подвздошной области петля кишки до 4 см в диаметре, толщиной до 4 мм, вокруг полоска жидкости. После дополнительной подготовки выполнена МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием кишечника водорастворимым контрастом (рис. 1, 2, 3). Дополнительно проведено внутривенное усиление контрастированием с оценкой сосудистой фазы исследования (рис. 4). Выявлены следующие изменения: тесно прилегая к медиальной стенке подвздошной кишки на расстоянии 6 см от слепой кишки, на фоне циркулярно утолщенной стенки (до 9,4 мм) прослеживается образование овальной формы с четкими ровными контурами (23-34 ед.Н) размерами 49×27 мм. Окружающая клетчатка незначительно инфильтрирована, без жидкостных скоплений. Аппендикс в типичном месте, отхождения от купола слепой кишки не прослеживается, клетчатка в правой подвздошной области не инфильтрирована. Заключение: картина, более вероятно, воспаленного дивертикула Меккеля, осложненного илеитом. Аппендикулярное образование, в атипичном месте, маловероятно.

Пациент повторно осмотрен хирургом 30.09.2022 и переведен в хирургическое отделение с предварительным диагнозом: аппендикулярный инфильтрат. Продолжена консервативная терапия. Убедительных данных за хирургическую патологию, требующую экстренного оперативного вмешательства, на момент осмотра не выявлено, 01.10.2022 отмечена небольшая положительная динамика в состоянии больного: уменьшился болевой синдром, перестала беспокоить тошнота, появился аппетит, в общем анализе крови от признаков воспаления нет.

На вторые сутки нахождения больного в хирургическом отделении в ночь с 01.10.2022 на 02.10.2022 в состоянии больного появилась неотчетливая медленно прогрессирующая отрицательная динамика в виде усиления болевого синдрома, вздутия живота, затрудненного отхождение стула и газов. Выполнена обзорная рентгенография брюшной полости, признаков острой кишечной непроходимости нет. Ситуация расценена как нарушение пассажа по ЖКТ неуточненной этиологии и принято решение о хирургическом лечении. Больной переведен в палату интенсивной терапии для предоперационной подготовки. Утром 02.10.2022 г. выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости незначительное количество прозрачного выпота, спаечного процесса, признаков перитонита нет. Причиной нарушения пассажа по ЖКТ явилась классическая в детской хирургической практике инвагинация подвздошной кишки в восходящий отдел ободочной через илеоцекальный переход. Извлечено 40 см (!)  тонкой кишки из просвета слепой и восходящего отдела поперечно-ободочной кишки. Несмотря на длительность заболевания (3 суток) инвагинированная кишка была без признаков некроза, отечна, жизнеспособна, в брыжейке инвагинированной кишки ненапряженная гематома 20х25 мм. Выполнена инъекция 40 мл 0,25 % раствора новокаина в область брыжейки тонкой кишки. Операция закончена санацией и дренированием брюшной полости. Течение послеоперационного периода без осложнений. Дренаж из брюшной полости удален на 2 сутки. 09.10.2022 г. выполнено УЗИ органов брюшной полости: петли кишечника расширены до 36 мм, перистальтика активная. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан 10.10.2022 г. на 8 сутки после операции. В октябре 2023 г. пациент опрошен по телефону. Жалоб не имеет, чувствует себя удовлетворительно. Повторных операций не было. От предложенного обследования и осмотра пациент отказался.

Обсуждение

Сравнивая наш обобщенный опыт лечения пациентов с инвагинациями с данными литературы, мы приходим к аналогичным выводам о редкости подобных случаев [7, 11] в хирургической практике во всем мире у взрослых пациентов [9, 10]. Отсутствие предрасполагающих к инвагинации факторов (послеоперационные спайки и опухоли кишечника) [12, 13, 15] постановка точного диагноза до операции затруднительна и результаты распространенных методов диагностики [14, 15, 17, 18] не всегда совпадают с клинической картиной. В выборе способов лечения мы, как и большинство авторов, ориентируемся, прежде всего, на клиническую картину и активно применяем хирургические методы лечения [6, 7, 11, 20].

Заключение

Данное клиническое наблюдение позволило сделать нам следующее заключение: тонко-толстокишечная инвагинация у взрослого пациента – крайне редкая форма обтурационной кишечной непроходимости. Клиническая картина нетипична, течение заболевания носит стертый характер. Положительная динамика в состоянии больного после инфузионно-спазмолитической терапии, молодой возраст пациента (36 лет), отсутствие ранее перенесенных операций и данные фиброколоноскопии (отсутствие образований в кишечнике) затруднили раннюю постановку диагноза инвагинации. Данные УЗИ и МСКТ органов брюшной полости не совпадали с клинической картиной и были расценены как аппендикулярный инфильтрат, который подлежит консервативному лечению. Хирургическое лечение – дезинвагинация – несмотря на длительное течение заболевание (3 суток) привело к полному выздоровлению пациента.