Введение

Обеспечение безопасности и улучшение качества оказания медицинской помощи, а также создание благоприятной среды пребывания пациентов и работы персонала в медицинской организации (далее МО) – важнейшие задачи здравоохранения [1].

Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее ИСМП), является актуальной проблемой эпидемиологической безопасности в МО [2]. По данным ВОЗ, приблизительно каждый четвертый (23,6%) случай сепсиса в стационаре связан с оказанием медицинской помощи.  Летальность от сепсиса вследствие ИСМП в среднем составляет 23,6%, в отделениях интенсивной терапии – 52,3 % [3].

Самые тяжелые случаи ИСМП у пациентов связаны с инфицированием госпитальными штаммами, обладающими высокой резистентностью к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам. Риск летального исхода у пациентов, инфицированных резистентными микроорганизмами, в два-три раза выше, чем у пациентов с штаммами, чувствительными к антибактериальным препаратам [3]. В 2021-2022 годах также оставалась напряженной эпидемиологическая ситуация по ИСМП вирусной этиологии [4].

Бесконтрольное и неправильное применение антибиотиков и дезсредств способствует активному развитию устойчивости микроорганизмов. В МО Европейских стран отмечается постоянная циркуляция госпитальных штаммов: MRSA,  E. faecium  и  E. faecalis  устойчивые к ванкомицину,  P. aeruginosa и A. baumannii,  устойчивые к карбапенемам, K. pneumoniae, Enterobacteriaceae. Доля высокорезистентных микроорганизмов среди этих штаммов составила в среднем 28,0% (6,8 % в Финляндии, 60% в Мальте) [5].

Учитывая вышеизложенное, важнейшим условием оказания качественной медицинской помощи является эпидемиологическая безопасность пребывания пациентов в МО и условий труда медицинских работников. Эпидемиологическая безопасность реализуется с помощью эпидемиологического обеспечения МО и включает в себя: эпидемиологическое наблюдение во всех структурных подразделениях МО; активное выявление и регистрацию ИСМП; определение путей и факторов передачи возбудителей ИСМП; мониторинг наличия и определения резистентности госпитальных штаммов – возбудителей ИСМП к антибиотикам и дезинфицирующим средствам; разработка тактики применения в медицинских организациях антимикробных препаратов и другие мероприятия [1].

С целю недопущения заноса резистентных штаммов микроорганизмов и формирования их госпитальных форм в Клиниках ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России (далее Клиники ИГМУ) проводится постоянный микробиологический мониторинг в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологического законодательства – не реже одного раза в квартал [6]. Также контрольные микробиологические исследования проводятся дополнительно после заключительной дезинфекции при обнаружении санитарно-показательной микрофлоры (далее СПМ), а также по эпидпоказаниям.  Исследования бактериальной обсеменённости рабочих поверхностей, мебели и воздуха МО проводятся методом смывов с поверхностей рабочей зоны и мебели и аспирационным методом [7].

В случае обнаружения санитарно-показательной микрофлоры (далее СПМ), определяется вид штамма, а также устойчивость его к антибиотикам (далее АБ) и дезинфицирующим средствам различной концентрации [7]. При обнаружении резистентности выделенных штаммов, к используемым в МО дезинфицирующим средствам, производится их ротация на уровне группы дезсредства и последующий микробиологический контроль эффективности проведенной дезинфекции [6].

Цель исследования оценка риска заноса резистентных штаммов микроорганизмов и формирования их госпитальных форм в Клиниках ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России (далее Клиники ИГМУ)

Материалы и методы

Для анализа влияния уровня резистентности, выделенных от пациентов, штаммов микроорганизмов на форму заболевания использовались истории болезней пациентов Клиник ИГМУ за 2022 г., у которых при микробиологическом исследовании биоматериала (мокроты, мазков из зева, носоглотки, отделяемого из наружного слухового канала и раневого отделяемого) обнаруживалась патогенная и условно-патогенная микрофлора (n=123).

Бактериологическое исследование микробной обсемененности воздуха и объектов внешней среды в Клиниках ИГМУ осуществлялось аспирационным методом и с помощью смывов. Всего за 2022 г. в рамках проведения санитарно-бактериологического контроля было проведено 4523 исследования.

Виды и резистентность микроорганизмов к антибиотикам оценивалась при микробиологических исследованиях мокроты, мазков из зева, носоглотки, отделяемого из наружного слухового канала и раневого отделяемого у пациентов Клиник ИГМУ в 2022 г. Всего было выделено 130 штаммов микроорганизмов у 123 пациентов.

Статистическая обработка данных о резистентности штаммов проводилась с помощью программы Microsoft Excel, Statistica 10 (USA, StatSoft Inc.) и программной среды R. Оценка нормальности распределения данных с помощью теста Шапиро-Уилка (p = 0,06), гистограмм и графика QQ показала отсутствие нормального распределения данных с левосторонним смещением, в связи с чем был использован непараметрический статистический метод анализа – медиана и межквартильный интервал (Q1 и Q3).

Для анализа уровня резистентности микроорганизмов рассчитывался удельный вес антибактериальных препаратов, к которым штамм имеет устойчивость, от общего числа препаратов, которые применялись при исследовании чувствительности к АБ диско-диффузным методом.

К группе, обладающей высоким спектром резистентности (высокий риск формирования госпитального клона) относили штаммы с уровнем резистентности к АБ  > Q3 (> 46,1%), к среднему риску в диапазоне Q1 - Q3 (10,3 – 46,0 %), к низкому риску – < Q1 (< 10,2 %).

Оценка статистической значимости различий между группами пациентов с острыми и хроническими заболеваниями в зависимости от уровня резистентности микроорганизмов осуществлялась с применением Критерия χ2 Пирсона с поправкой Йетса для малых выборок.  Доверительные интервалы с уровнем значимости 95% (95% ДИ) рассчитывались по методу Вальда.

Результаты исследования

Чаще всего патогенная и условно-патогенная микрофлора выделялась у пациентов оториноларингологического отделения, что может быть объяснимо структурой нозологических форм (наиболее частые нозологии – воспалительные: острый синусит, обострение хронического синусита, острый отит, обострение хронического синусита).

От пациентов было выделено 24 различных видов возбудителей, среди которых наиболее часто регистрировались: S. Aureus, S. Epidermis, S. Pneumoniae и S. Viridans (табл. 1). Случаи инфицирования двумя разными штаммами были зарегистрированы у семи пациентов.

Таблица 1. Виды микроорганизмов, выделенные из биоматериала от пациентов отделений Клиник ИГМУ в 2022 г

Максимальный уровень резистентности был зарегистрирован у S. epidermidis, выделенного из биоматериала от пациента оториноларингологического отделения, и составил 88,9% из 9 антибактериальных препаратов, к которым определялась его чувствительность. S. Aureus, устойчивых к метицилину, среди всех выявленных штаммов S. aureus выявлено не было. Доля микроорганизмов с отсутствием устойчивости к АБ составила 27,7 % (95% ДИ 20,0 – 35,4 %) от всех исследованных штаммов из биоматериала пациентов.

При сравнении острых и хронических форм заболеваний среди групп пациентов с высокорезистентными и низкорезистентными штаммами микроорганизмов обнаружена статистически значимая разница χ2 = 6,2 p<0,012.

За 2022 год в структурных подразделениях Клиник ИГМУ положительные результаты смывов с объектов окружающей среды регистрировались всего в 0,3 % (95% ДИ 0,14 – 0,46) исследований (13 смывов). В пробах воздуха аспирационным методом патогенные и условно-патогенных микроорганизмов обнаружено не было.

Из 13 проб, в которых обнаруживалась СПМ в 2022 г., 7 (53,8 %) были взяты в помещениях пищеблока и в раздаточных двух отделений. Наиболее часто встречающимся этиологическим агентом в подразделениях, связанных с питанием пациентов и сотрудников МО выступал E. coli (57,1 %).

В ноябре 2022 года в отделении анестезиологии-реанимации (далее ОАР) в двух смывах (с матраса пациента и дужки кровати) был обнаружен S. aureus, устойчивый к пенициллину. По результатам проведенного ретроспективного анализа результатов бактериологических исследований биоматериала от пациентов и информации о клиническом течении заболеваний пациентов ОАР в этот период, случаев, подозрительных на ИСМП, не зарегистрировано.

В процедурном кабинете оториноларингологического отделения Клиник ИГМУ в ноябре 2022 г. при проведении планового микробиологического мониторинга был однократно выделен S. aureus, имеющий резистентность к бензилпенициллину. При анализе данных микробиологического исследования биоматериала от пациентов оториноларингологического отделения, находящихся на стационарном лечении в тот же период, у одного пациента обнаружено наличие S. aureus, устойчивого к бензилпенициллину, что может свидетельствовать о заносе бактериальной инфекции в отделение. При проведении контрольных смывов в процедурном кабинете оториноларингологического отделения и палатах ОАР после проведения заключительной дезинфекции, положительных результатов исследования на наличие СМП зарегистрировано не было. Своевременное обнаружение бактериальной флоры на рабочих поверхностях позволило оперативно провести необходимые профилактические мероприятия в необходимом объёме и предотвратить распространение резистентной микрофлоры в отделении.

Обсуждение

Полученные результаты указывают на статистически значимую связь уровня резистентности, выделенных от пациентов, микроорганизмов с формами течения заболеваний (острое или хроническое). Установление четкой причинно-следственной связи на данном этапе исследования является затруднительным, т.к. невозможно точно определить, что является первостепенным – хроническое течение заболевания или заражение высокорезистентным микроорганизмом.

Известно, что широкое, длительное, бесконтрольное и неправильное использование антибактериальных препаратов и антисептических средств приводит к повышению резистентности микроорганизмов [10]. При лечении регулярных обострений хронических инфекционных заболеваний, происходит постоянная экспозиция антибактериальными препаратами и антисептическими средствами, которая может увеличивать устойчивость патогенов при нарушениях курса приёма и дозировок антибактериальных препаратов. Также можно предположить вероятность перетекания острого заболевания в хроническое при инфицировании высокорезистентным штаммом микроорганизма. Необходимо дальнейшее исследование этой проблемы.

Своевременное выявление госпитальных штаммов микроорганизмов, разработка и реализация профилактических и противоэпидемических мероприятий с их последующим микробиологическим контролем в медицинской организации является залогом высокой эффективности работы по предупреждению ИСМП. Однако, чаще всего мониторинг микробиологической обсеменённости воздуха и объектов окружающей среды сводятся только к поиску условно-патогенной микрофлоры в рамках производственного контроля. В целях обнаружения циркуляции госпитальных штаммов в МО необходимо изучать цепочки «пациент-больничная среда» и «пациент-больничная среда-мед. персонал». Подобные исследования также могут помочь в ретроспективном определении неучтённых ИСМП.

Формирование биоплёнок госпитальными штаммами микроорганизмов также является серьёзной проблемой профилактики ИСМП в МО. Считается, что 60 % возникших ИСМП связано с образованием биоплёнок на рабочих поверхностях и медицинских инструментах [8, 9]. В 30 % случаях ИСМП в области хирургического вмешательства этиологическими агентами выступают метициллинрезистентные штаммы S. aureus и S. epidermidis, способные продуцировать биоплёнки [11].

Биополимерный матрикс, индуцируемый микроорганизмами, препятствует воздействию дезинфицирующих средств на колонии микроорганизмов, что снижает эффективность профилактических мероприятий. В связи с этим, индикация и деструкция матрикса биоплёнок является важным элементом обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности и должна проводиться совместно с проведением производственного контроля качества дезинфекционных мероприятий.

 Заключение

Хронические формы заболеваний связаны с наличием у пациента высокорезистентных штаммов микроорганизмов. Учитывая их постоянную циркуляцию среди пациентов, существует риск заноса и формирования госпитальных клонов микроорганизмов в МО. Постоянный микробиологический контроль является важнейшим инструментом для анализа напряженности эпидемиологической ситуации. Результаты лабораторных исследований позволяют оперативно проводить и, при необходимости, корректировать профилактические и противоэпидемические мероприятия, проводимые в МО, что снижает риск развития ИСМП у пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных или стационарных условиях, и медицинского персонала. Это, в свою очередь, обеспечивает безопасность медицинской деятельности в МО.