При осмотре правой нижней конечности в положении пациента стоя:

Рис. 1. Лимфоцеле правого бедра (1) с формированием гематомы (2)

Fig.1. Lymphocele of the right thigh (1) with hematoma formation (2)

Предварительный дифференциальный ряд включал: лимфоцеле, ложную аневризму бедренной артерии, глубокую гематому с задержкой эвакуации, кисту (эпидермальную или синовиальную), липосаркому мягких тканей. Решающее значение приобрели инструментальные методы.

Выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование (линейный датчик 7–12 МГц) в B‑режиме, цветовом допплеровском картировании (ЦДК) с компрессионными пробами.

Результаты:

Рис. 2. Ультразвуковое исследование опухолевидного образования (лимфоцеле) правого бедра.

А – полость лимфоцеле с единичной перегородкой (1)

Б – место прилегания стенки лимфоцеле к большой подкожной вене (2)

В – компрессия лимфоцеле с полным сжиманием

Fig. 2. Ultrasound examination of a tumor-like formation (lymphocele) of the right thigh.

A – lymphocele cavity with a single septum (1)

Б – lymphocele wall adjoining the great saphenous vein (2)

В – lymphocele compression with complete compression

Общий анализ крови: лейкоциты 6,8×10⁹/л (норма 4,0–9,0), скорость оседания эритроцитов 12 мм/ч (норма до 15), тромбоциты 285×10⁹/л – без воспалительного ответа.

Затем выполнена пункция образования под УЗ-контролем (диагностическая, выполнена до решения об операции): получено 5 мл прозрачной соломенно-желтой жидкости.

Учитывая продолжающийся рост лимфоцеле, исключенное нагноение, принято решение об оперативном лечении в объеме открытого иссечения лимфоцеле с ушиванием полости.

Альтернативы (пункционная аспирация со склеротерапией или установка катетера под УЗИ) были отклонены ввиду пластинчатого строения (наличие перегородки, что снижает эффективность склерозирования) и риска быстрого рецидива.

Анестезиологическое пособие: регионарная спинально-эпидуральная анестезия (СМА) на уровне L3–L4 раствором ропивакаина 0,5 % 3 мл. Достигнут сенсорный блок до Th10, моторный блок на время операции — полный.

Ход операции (протокол):

1-е сутки: пациент активизирован (разрешены движения в постели). Отделяемое по дренажу — 20 мл сукровичной жидкости. Через 24 часа дренаж удален (объем отделяемого менее 30 мл/сут).

Местное лечение: перевязки ежедневно с обработкой раны 10 % раствором повидон-йода (Бетадин). Системная антибиотикопрофилактика продолжена: цефтриаксон 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 суток (до удаления швов и с учетом профилактики нагноения в зоне травмы).

Дополнительно: эластичная компрессия правой нижней конечности от стопы до верхней трети бедра эластическим бинтом 2-й степени компрессии (30–40 мм рт. ст.), сменяя бинт каждые 8 часов.

Контрольное УЗИ на 5-е послеоперационные сутки: признаков скопления жидкости в ложе удаленного лимфоцеле нет. Кровоток по бедренным сосудам сохранен.

Швы удалены на 10-е сутки после операции — рана зажила первичным натяжением, без признаков краевого некроза или серомы.

Через 21 сутки после операции прекращено эластическое бинтование по причине полного отсутствия отека и дискомфорта. При осмотре и на контрольном УЗИ признаков рецидива лимфоцеле не выявлено. Объем движений в тазобедренном и коленном суставах полный. Пациент вернулся к привычному уровню активности.

Обсуждение

Травматические лимфоцеле мягких тканей представляют собой исключительно редкую клиническую ситуацию. Патогенетической основой является разрыв стенки лимфатического сосуда (обычно калибра от 1 до 3 мм) с последующим истечением лимфы в интерстициальное пространство. Полость лимфоцеле ограничивается окружающими тканями, формируя фиброзную капсулу, что превращает острое повреждение в хроническое кистозное образование.

Систематический анализ доступной литературы выявляет лишь единичные случаи травматических лимфоцеле различных локализаций. Gunawardena описал случай лимфоцеле паховой области после тупой травмы [4]. Автор подчеркивает, что в первые часы и дни после повреждения классические признаки лимфоцеле (безболезненное, флюктуирующее образование, увеличивающееся при нагрузке) отсутствуют, что приводит к поздней диагностике. В нашем наблюдении аналогично: первично сформировалась гематома, и лишь через 24 часа появилось характерное лимфатическое образование, что согласуется с данными литературы.

Harrington с соавт. представили случай применения доксициклиновой склеротерапии у ребёнка с посттравматическим паховым лимфоцеле [5]. Это наблюдение ценно тем, что демонстрирует альтернативный малоинвазивный подход, однако авторы отмечают, что эффективность склеротерапии ниже при наличии перегородок и объёме образования более 100 мл. Chaloner и Crozier сообщили о лимфоцеле бедра у 19-летнего военнослужащего после тупой боевой травмы, когда конечность была сдавлена тяжёлым грузом [10]. Механизм травмы в этом случае схож с представленным – значительная компрессионная нагрузка без нарушения целостности костей. Авторы выполнили открытое иссечение и ушивание, что полностью соответствует нашей тактике. Ballas с соавт. описали травматическое лимфоцеле передней грудной стенки после удара деревянным брусом [6]; в этом случае для верификации также использовалось УЗИ. Minagawa с соавт. в серии японских исследований представили редчайшее субкапсулярное лимфоцеле почки после тупой травмы живота, осложнившееся артериальной гипертензией по феномену Page [8].

Особый интерес представляет случай Owen и Ameen, описавших лимфоцеле бедра после наложения пневматического турникета при артроскопии коленного сустава [9]. Этот пример важен для дифференциальной диагностики: ятрогенное лимфоцеле может возникнуть даже без явного диссекционного повреждения тканей, лишь за счет компрессии. В нашем наблюдении механизм, вероятно, был иным: не прямая компрессия сосуда турникетом, а резкое смещение тканей при прохождении колеса с их относительным сдвигом, что привело к разрыву лимфатических протоков при сохранении магистральных сосудов.

Механизмы барической травмы и протективная роль мягкого грунта.

Одним из наиболее интересных аспектов данного наблюдения является биомеханический механизм повреждения. Пациент находился в горизонтальном положении, когда заднее колесо автомобиля массой около 1,4 тонны пересекло его правое бедро в переднезаднем направлении. В классическом понимании воздействие такой массы при ограниченной площади контакта неминуемо приводит к перелому бедренной кости – одной из наиболее прочных трубчатых костей скелета. Риск перелома дополнительно увеличивается при вращательном компоненте движущегося колеса. Однако в данном случае перелома не произошло. Ключевым фактором, объясняющим этот феномен, явилось то, что конечность в момент травмы была «впечатана» в мягкий влажный грунт с высокой податливостью.

Это наблюдение вносит вклад в понимание патофизиологии барической травмы конечностей. Обычно в судебно-медицинской практике при наезде колеса автомобиля на конечность выделяют два основных повреждающих фактора: прямую компрессию кости между колесом и твердой поверхностью (асфальт, бетон) и сдвиговые усилия при движении колеса. В данном случае грунт сыграл роль амортизатора: энергия удара была диссипирована за счет деформации подлежащей поверхности, а не за счет деформации костно-мышечных структур. При этом мягкие ткани бедра испытали «баротравму» (резкое повышение локального гидростатического давления), что привело к разрыву лимфатических сосудов, но не магистральных артерий и вен.

Следует также обсудить феномен отсроченного формирования лимфоцеле. В первые сутки после травмы диагностирована лишь локальная гематома – закономерный ответ на повреждение капилляров и мелких сосудов в зоне компрессии. Лимфоцеле же проявилось только через 24 часа и в иной анатомической области – по внутренней поверхности бедра, в то время как гематома локализовалась по задней поверхности. Это указывает на то, что лимфатический сосуд был поврежден не в самой зоне максимальной компрессии, а на некотором удалении от нее, вероятно, в месте относительного смещения тканей.

Дифференциальная диагностика

Наиболее драматичным аспектом дифференциальной диагностики при посттравматическом образовании в области бедра является необходимость исключения ложной аневризмы бедренной артерии [11-15]. Травматические ложные аневризмы периферических артерий хорошо известны в военно-полевой и гражданской травматологии. Тенишев Р.Р. с соавт. в своем исследовании, посвященном хирургическому лечению ложных аневризм периферических артерий в зоне специальной военной операции, подчеркивают, что несвоевременная диагностика ложной аневризмы несет риск разрыва с массивным кровотечением и ишемией конечности [11]. Холматов В.Н. с соавт. в работе по минно-взрывному ранению с формированием ложной аневризмы подколенной артерии отмечают, что основным методом верификации является ультразвуковое дуплексное сканирование с ЦДК, при котором для ложной аневризмы характерен симптом «yin-yang» – турбулентный приливно-отливный поток [12].

В представленном клиническом случае УЗИ сыграло решающую роль. В В-режиме выявлено анэхогенное образование с тонкой капсулой и единичной перегородкой. В режиме ЦДК внутри полости отсутствовали какие-либо цветовые локусы, что полностью исключало наличие внутреннего кровотока, характерного для ложной аневризмы. Дополнительным подспорьем явилась компрессионная проба: при надавливании датчиком образование полностью сжималось без разрыва стенок, а после прекращения компрессии восстанавливало форму (симптом «мячика»). Для ложной аневризмы этот симптом не характерен. Важно отметить, что при лимфоцеле сохраняется передаточная пульсация от бедренной артерии через мягкие ткани, что не следует интерпретировать как пульсацию внутри образования – типичная ошибка при поверхностном осмотре. Работа Сигуа с соавт. также подчеркивает ведущую роль УЗИ в диагностике лимфоцеле [1].

Динамика клинических проявлений и значение фактора времени

Клиническая картина в представленном случае имеет несколько характерных признаков, которые могут служить диагностическими ориентирами. В первые часы после травмы отмечалась лишь локальная болезненность без объемного образования. Появление округлого безболезненного эластичного образования через 24 часа и его последующий рост при переходе в вертикальное положение являются патогномоничными для лимфоцеле. Рост при вертикализации объясняется повышением гидростатического давления в интерстиции нижней конечности, что способствует транссудации лимфы из поврежденного сосуда в полость. При ложной аневризме связь с ортостатическим положением не столь выражена, а образование обычно пульсирует и болезненно при пальпации.

Интересно, что пациент не обратился за медицинской помощью в первые 5 суток, расценив состояние как легкий ушиб. Это поведение — отсроченное обращение — типично для пациентов с посттравматическими лимфоцеле, как отметил Gunawardena [4]. Формирование фиброзной капсулы требует времени, и только когда образование достигает больших размеров (в нашем случае 15 см) и начинает мешать ходьбе, пациент принимает решение о визите к врачу. За 5 суток лимфоцеле продолжало прогрессивно увеличиваться без признаков инфекции (отсутствовали гиперемия, гипертермия, лимфангиит), что является благоприятным признаком.

Лечебная тактика: показания к инвазивному лечению, выбор метода

Вопрос о необходимости и методе лечения посттравматического лимфоцеле решается индивидуально. Малые бессимптомные лимфоцеле (менее 5 см) могут подвергаться консервативной терапии с эластической компрессией и наблюдением [1]. Показаниями к активному вмешательству служат: 1) прогрессирующий рост образования; 2) болевой синдром или дискомфорт; 3) нарушение функции конечности; 4) косметический дефект; 5) риск инфицирования; 6) сдавление сосудисто-нервного пучка.

В нашем случае все показатели достигнуты: диаметр 15 см, косметический дефект, дискомфорт при ходьбе. Лечебные опции включают: а) пункционную аспирацию (высокий риск рецидива до 50-80 %); б) аспирацию со склеротерапией (этанол, доксициклин, OK-432, тальк); в) катетерную аспирацию под УЗИ с длительным дренированием; г) открытое иссечение лимфоцеле; д) эндовидеохирургическое иссечение [1,5].

Harrington с соавт. успешно применили доксициклиновую склеротерапию у ребенка, что демонстрирует принципиальную эффективность этого метода при неосложненных лимфоцеле с одной полостью [5]. Однако авторы отмечают, что склеротерапия менее эффективна при многокамерных (перегородчатых) лимфоцеле. Ramachandran и Arora использовали лапароскопический подход при гигантском лимфоцеле, вовлекающем крестец и нижнюю конечность [3]. Сигуа с соавт. в российской работе акцентируют, что эндовидеохирургическое иссечение лимфоцеле является «золотым стандартом» при глубокой локализации и рецидивных формах, однако требует наличия эндоскопического оборудования и владения техникой [1].

В представленном случае выбор пал на открытое иссечение. Основания: 1) пластинчатое (перегородчатое) строение – наличие единичной перегородки снижает эффективность склеротерапии, так как склерозант не контактирует со всей поверхностью капсулы; 2) риск рецидива при аспирации был крайне высок; 3) доступность – операция выполнена в условиях военно-полевого госпиталя; 4) полость объёмом 50 мл – не слишком мала для спонтанного закрытия, но не гигантская. Открытое иссечение с полной марсупиализацией и ушиванием полости позволило ликвидировать «мертвое пространство» и минимизировать риск рецидива. Дополнительным преимуществом открытой операции явилась возможность ревизии ложа и перевязки мелких лимфатических сосудов под визуальным контролем с использованием биполярной коагуляции. В работах, посвященных хирургии варикозной болезни, подчеркивается важность тщательного гемостаза (и лимфостаза) для профилактики рецидива [16,17]; этот принцип полностью применим и к лечению лимфоцеле.

Роль эластической компрессии и антибиотикопрофилактики

В послеоперационном периоде важное значение имела эластическая компрессия правой нижней конечности от стопы до верхней трети бедра (2-я степень компрессии, 30-40 мм рт. ст.) со сменой бинта каждые 8 часов. Компрессия снижает гидростатическое давление в интерстиции, уменьшает транссудацию лимфы и способствует спаданию полости. Системная антибиотикопрофилактика цефтриаксоном в течение 7 суток была назначена с учетом зоны травмы (бытовое обсеменение) и профилактики нагноения лимфоцеле, которое, хотя и встречается редко, может приводить к тяжелому лимфангииту и флегмоне. Рана зажила первичным натяжением, дренаж удален на 1-е сутки.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует редкую форму посттравматического лимфоцеле мягких тканей бедра, развившегося после барической травмы колесом автомобиля при отсутствии перелома бедренной кости. Ключевым протективным фактором, предотвратившим костную деструкцию, явилась диссипация энергии удара за счет деформации подлежащего мягкого грунта. В доступной российской научной литературе целенаправленные описания подобных посттравматических лимфоцеле отсутствуют, что делает данное сообщение первым в отечественной практике.

Дифференциальная диагностика с ложной аневризмой бедренной артерии, являющейся жизнеугрожающим состоянием, требует обязательного выполнения ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием. При пластинчатом (перегородчатом) строении лимфоцеле предпочтительным методом является открытое иссечение с ушиванием полости, обеспечивающее радикальное удаление капсулы и ликвидацию «мертвого пространства». Своевременная диагностика и адекватное хирургическое лечение гарантируют благоприятный исход с полным восстановлением функции конечности без рецидива. Публикация данного случая восполняет пробел в российской литературе и акцентирует внимание клиницистов на возможности травматического генеза лимфоцеле при барической травме.