Введение

Проблема оказания хирургической помощи при ранениях шеи в условиях современных вооруженных конфликтов сохраняет свою актуальность. Шея представляет собой анатомическую область с высокой концентрацией жизненно важных структур – магистральных артериальных и венозных сосудов, трахеи, пищевода, нервных стволов, что обусловливает тяжесть полученных ранений и высокий риск развития фатальных осложнений. Анализ структуры боевой патологии периода специальной военной операции (СВО) свидетельствует о значительной доле ранений шеи среди всех пострадавших, причем преобладающими являются осколочные ранения, характеризующиеся множественностью и сочетанным характером повреждений [1,2]. Осколочные ранения нередко являются слепыми, с локализацией инородных тел в глубоких анатомических пространствах, что создает дополнительные сложности при диагностике и выборе хирургической тактики [3-5].

Ключевым фактором, определяющим прогноз для жизни и здоровья раненого, является своевременная диагностика повреждения сосудов. Формирование пульсирующей или напряженной гематомы является классическим признаком сосудистой травмы, который требует незамедлительного уточнения источника кровотечения [6,7]. Внедрение в практику военно-полевых госпиталей (2 уровень) современных методов лучевой диагностики, таких как ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) и рентгенография, позволяет на дооперационном этапе верифицировать наличие паравазальной гематомы, ее связь с магистральными сосудами и локализацию ранящего снаряда [8,9]. Это особенно важно при ранениях третьей зоны шеи (от уровня угла нижней челюсти до основания черепа), где визуальный контроль и хирургический доступ крайне затруднены [6,10].

Лечебная тактика при огнестрельных ранениях шеи претерпела значительную эволюцию. Если ранее доминировала концепция обязательной ревизии всех ранений, проникающих за пределы подкожной мышцы (m. platysma), то в настоящее время все большее распространение получает дифференцированный подход, основанный на данных инструментальной диагностики и гемодинамической стабильности пациента [4,5,11]. Однако наличие признаков сосудистого повреждения, в особенности пульсирующей/напряженной гематомы, является показанием к экстренному оперативному вмешательству ввиду риска отсроченного разрыва сосудистой стенки, аррозионного кровотечения и формирования ложных аневризм [12-14]. Многообразие клинических сценариев при боевой травме шеи диктует необходимость накопления и анализа практического опыта, включая подробное описание успешных хирургических вмешательств, выполненных в условиях военно-полевых госпиталей [15-17].

В представленной работе на примере клинического наблюдения демонстрируется эффективность этапной диагностики и хирургического лечения осколочного слепого ранения третьей зоны шеи, осложнившегося формированием пульсирующей гематомы. Данный случай иллюстрирует важность быстрой клинической оценки, адекватной интерпретации данных УЗАС и взвешенного подхода к объему оперативного вмешательства, что в конечном итоге позволило минимизировать кровопотерю, предотвратить развитие осложнений и успешно возвратить военнослужащего в строй.

Клинический пример

Военнослужащий, 20 лет, госпитализирован в военно-полевой госпиталь (2 уровень) зоны СВО. Жалобы при поступлении: боль в области раны.

Анамнез заболевания: четыре часа назад, при выполнении боевого задания получил осколочное слепое ранение третьей зоны шеи слева. Развилось массивное кровотечение, потерял сознание. Первая помощь оказана сослуживцами, наложена давящая повязка. Затем был эвакуирован.

Локальный статус: в третьей зоне шеи слева, медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы рана 1 × 2 см, с незначительным геморрагическим отделяемым. Определяется опухолевидное образование (напряженная гематома) в проекции раны диаметром 5 см, не пульсирующее, эластичное и болезненное при пальпации (рисунок 1).

Рис. 1. Осколочное слепое ранение третьей зоны шеи слева (1) с формированием напряженной гематомы

Fig. 1. Shrapnel blind wound of the third zone of the neck on the left (1) with the formation of a tense hematoma

По результатам рентгенографии визуализировано наличие инородного тела в проекции тела пятого шейного позвонка слева (рисунок 2).

Рис. 2. Рентгенография шеи: 1 – инородное тело в проекции тела пятого шейного позвонка слева

Fig. 2. X-ray of the neck: 1 – foreign body in the projection of the body of the fifth cervical vertebra on the left

По результатам общего анализа крови показатели в пределах референсных значений.

По данным ультразвукового ангиосканирование сосудов (УЗАС) левой половины шеи выявлено наличие пульсирующей гематомы в проекции бифуркации сонных артерий (рисунок 3).

Рис. 3. Ультразвуковое ангиосканирование сосудов левой половины шеи: 1- общая сонная артерия, 2 – наружная сонная артерия, 3 – внутренняя сонная артерия, 4 – паравазальная гематома, 5 – пульсирующая гематома

 Fig. 3. Ultrasound angioscanning of the vessels of the left half of the neck: 1 - common carotid artery, 2 - external carotid artery, 3 - internal carotid artery, 4 - paravasal hematoma, 5 - pulsating hematoma

Установлен диагноз: Осколочное слепое ранение мягких тканей третьей зоны шеи слева с формированием пульсирующей гематомы.

Консилиумом в составе сосудистого хирурга, травматолога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога ввиду риска развития кровотечения принято решение об оперативном решении на настоящем этапе.

Ход операции: под эндотрахеальным наркозом произведен разрез тканей проксимальнее ранения с выделением общей сонной артерии и внутренней яремной вены и взятием их на турникеты (рисунок 4А). Затем выполнено рассечение тканей над гематомой. После удаления тромботических масс (объемом около 5 мл) визуализирован источник кровотечения – разрыв грудино-ключично-сосцевидной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. Ввиду незначительного размера (диаметр просвета 1,5 мм) культи артерии лигированы (рисунок 4Б).

Рис. 4. Ревизия сосудов левой половины шеи. А – выделение общей сонной артерии и внутренней яремной вены проксимальнее ранения с взятием на турникеты; Б – лигирование культей грудино-ключично-сосцевидной артерии; 1 – место ранения; 2 – внутренняя яремная вена; 3 – общая сонная артерия; 4 – проксимальная культя грудино-ключично-сосцевидной артерии перед лигированием; 5 – грудино-ключично-сосцевидная мышца

Fig. 4. Examination of the vessels of the left half of the neck. A - isolation of the common carotid artery and internal jugular vein proximal to the wound with tourniquets; B - ligation of the stumps of the sternocleidomastoid artery; 1 - site of wound; 2 - internal jugular vein; 3 - common carotid artery; 4 - proximal stump of the sternocleidomastoid artery before ligation; 5 - sternocleidomastoid muscle

Затем произведено отведение сонных артерий и внутренней яремной вены в медиальном направлении для выделения раневого канала, уходящего в сторону позвоночника. Произведено удаление металлического осколка из дна канала (рисунок 5).

Рис. 5. Отведение сонных артерий и внутренней яремной вены в медиальном направлении (А) для ревизии раневого канала и удаления металлического осколка снаряда (Б). 1 – блуждающий нерв; 2 – общая сонная артерия; 3 – внутренняя яремная вена; 4 – раневой канал; 5 – металлический осколок снаряда

Fig. 5. Retraction of the carotid arteries and internal jugular vein in the medial direction (A) for revision of the wound channel and removal of a metal projectile fragment (B). 1 - vagus nerve; 2 - common carotid artery; 3 - internal jugular vein; 4 - wound channel; 5 - metal projectile fragment

Далее выполнена первичная хирургическая обработка раневого канала. Швы на рану с установкой дренажа. Кровопотеря 10 мл.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Применялась следующая консервативная терапия: цефтриаксон 1,0 гр 2 раза в день в/м – 5 суток; кеторолак 1,0 мл в/м 2 раза в сутки – 3 суток. Пациент был выписан и вернулся к исполнению военной службы на 30 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.     

Обсуждение

Представленный клинический случай является характерным примером боевого осколочного ранения шеи и демонстрирует ряд ключевых аспектов современной военно-полевой хирургии, требующих детального анализа. Прежде всего, обращает на себя внимание локализация ранения — третья зона шеи. Как отмечают Муминжонова М.М.К. с соавторами, эта область является наиболее сложной для хирургического доступа из-за близости к основанию черепа и наличия множества критических анатомических структур [6]. Традиционно ранения данной зоны ассоциируются с высоким риском повреждения дистальных отделов внутренней сонной артерии, что сопряжено с техническими трудностями при попытке остановки кровотечения и восстановления магистрального кровотока [7,8,10].

В нашем наблюдении ранение привело к формированию напряженной гематомы. Согласно литературным данным, наличие пульсирующей или увеличивающейся гематомы при ранениях шеи рассматривается как "мягкий" признак сосудистого повреждения, требующий углубленной диагностики или хирургической ревизии [5,11]. Использование УЗАС на дооперационном этапе позволило не только подтвердить сосудистую природу гематомы, но и установить ее связь с бифуркацией сонных артерий (посредством грудино-ключично-сосцевидной артерии), что определило необходимость немедленного оперативного вмешательства. Это полностью коррелирует с выводами Дадаян А.Р. и соавторов о высокой информативности ультразвуковых методик в диагностике боевых повреждений шеи, особенно при локализации инородных тел в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка [8]. Рентгенологическое исследование, в свою очередь, уточнило локализацию металлического осколка на уровне С5, что способствовало планированию хирургического доступа.

Важным элементом успешной операции явилась стратегия первичного проксимального контроля сосудистого русла. Выделение общей сонной артерии и внутренней яремной вены проксимальнее места ранения и взятие их на турникеты является «золотым стандартом» хирургии сосудистых повреждений шеи, позволяющим избежать массивной кровопотери в момент вскрытия гематомы [4,14,16]. Этот прием дал возможность нам безопасно выполнить ревизию, удалить тромботические массы и точно идентифицировать источник кровотечения. Интерес представляет сам источник – грудино-ключично-сосцевидная артерия, являющаяся ветвью наружной сонной артерии. Несмотря на небольшой диаметр (1,5 мм), ее повреждение привело к формированию напряженной гематомы, что подчеркивает необходимость тщательной ревизии даже мелких ветвей при ранениях данной локализации.

Выбор метода окончательного гемостаза в виде лигирования культей артерии является в данном случае оптимальным и патогенетически обоснованным. В отличие от ранений магистральных сосудов (общей или внутренней сонной артерии), где требуется реконструктивная операция для сохранения мозгового кровотока [6], повреждение мелкой мышечной ветви не несет риска ишемических осложнений, что делает перевязку простым и надежным способом остановки кровотечения. Это решение согласуется с общей концепцией этапного хирургического лечения, принятой в зоне СВО, где простота и надежность вмешательства зачастую имеют приоритетное значение [12,15].

Отдельного внимания заслуживает факт наличия в раневом канале крупного металлического осколка, который не вызвал повреждения магистральных сосудов, но локализовался в опасной близости от них. Удаление инородного тела из дна раневого канала после предварительного выделения и отведения сосудисто-нервного пучка позволило избежать ятрогенного повреждения интактных структур. Как показывает опыт Егорова В.И. и соавторов, фиксация инородных тел в глубоких тканях шеи может приводить к развитию тяжелых гнойных осложнений, в том числе параэзофагеальных абсцессов [3]. Поэтому первичная хирургическая обработка раневого канала с удалением всех нежизнеспособных тканей и инородного тела явилась обязательным и своевременным этапом вмешательства, профилактирующим инфекционные осложнения.

Сравнивая наше наблюдение с данными литературы, следует отметить, что огнестрельные и осколочные ранения шеи продолжают оставаться серьезным вызовом для военно-полевых хирургов. Исследования последних лет подчеркивают рост доли сочетанных и множественных ранений, а также необходимость мультидисциплинарного подхода с участием сосудистых хирургов, травматологов и оториноларингологов [1,2,17]. Анализ международного опыта, в частности работы Sharrock A.E. et al., подтверждает, что своевременный проксимальный контроль и адекватная ревизия являются залогом успеха при лечении боевой сосудистой травмы [14]. Вместе с тем, в условиях ограниченных ресурсов передового госпиталя (2 уровень), тактика, избранная в данном случае (лигирование поврежденной мелкой ветви), представляется наиболее рациональной, позволяя избежать сложных и продолжительных реконструкций, не ухудшая при этом отдаленных результатов [11,12].

Заключение

Осколочные ранения третьей зоны шеи относятся к категории тяжелых боевых повреждений, требующих от хирурга не только знания топографической анатомии, но и умения быстро принимать решения в условиях ограниченного времени и высокого риска развития жизнеугрожающих осложнений. Представленный клинический случай демонстрирует эффективность этапного подхода, включающего полноценную клиническую оценку, применение современных лучевых методов диагностики (рентгенография, УЗАС) и своевременное оперативное вмешательство.

Данное наблюдение подчеркивает необходимость индивидуального подхода к выбору объема хирургического пособия при ранениях шеи. Несмотря на общую тенденцию к расширению показаний для неоперативного лечения и эндоваскулярных технологий, наличие "мягких" признаков сосудистого повреждения, в частности пульсирующей гематомы, остается абсолютным показанием к хирургической ревизии. Накопление и анализ подобных клинических примеров будут способствовать совершенствованию тактики лечения раненых с боевой травмой шеи и повышению эффективности работы военно-полевых госпиталей.