Актуальность

Кишечная непроходимость (КН) остается одним из наиболее тяжелых хирургических заболеваний, является причиной экстренной госпитализации в 3–5 % случаев. Среди всех форм механической непроходимости тонкокишечный вариант, отличающийся наиболее агрессивным течением, преобладает, достигая 64,3–80 % случаев, и приводит к высокому уровню летальности (5,1–8,4 %) [1].

Особое место среди редких причин тонкокишечной непроходимости занимает желчнокаменная непроходимость (0,3–6 %) – состояние, развивающееся вследствие миграции конкремента из желчного пузыря через билиодигестивный свищ в просвет кишечника с последующей его обтурацией [1, 2, 3, 4]. Пузырно-дуоденальные фистулы выявляются в 0,08 % случаев у больных с хроническим калькулезным холециститом и, как правило, обнаруживаются во время операции [4]. В большинстве случаев непроходимость развивается в терминальном отделе подвздошной кишки из-за её узкого просвета, реже в толстой кишке и очень редко – в желудке [5–7]. Это позднее осложнение холелитиаза характеризуется сложной диагностикой и высокой летальностью, достигающей 12–27,7 %. В настоящее время отмечены случаи КН, возникшей в результате миграции конкрементов после эндоскопической папиллосфинктеротомии с механической литотрипсией при холедохолитиазе [5].

Впервые описал желчнокаменную непроходимость тонкой кишки при аутопсии Томас Бартолин-старший в 1657 году. В отечественной литературе илеус, вызванный желчным камнем в терминальном отделе тонкой кишки, мигрировавшим через желчнопузырнодуоденальный свищ, завершившийся летальным исходом впервые описал Н.В. Склифосовский в 1893 году. В 1939 г. известный французский хирург Анри Мондор описал характерную триаду билиарного илеуса: пациенты преимущественно женского пола старше 50 лет, желчнокаменная болезнь в анамнезе, плотное смещаемое образование при мягкой передней брюшной стенке [2].

Симптомы при желчнокаменной КН не имеют специфических особенностей. Пациентов беспокоят тошнота, рвота, вздутие живота и боль. В лабораторных анализах отмечается нейтрофильный лейкоцитоз [4–6, 8]. Главным в диагностике желчнокаменной КН является визуализация. В 1941 году описана триада Риглера на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости: уровни воздух – жидкость, пневмобилия и эктопический камень в просвете кишечника [9]. Желчные камни могут быть рентгенонегативны и до операции не выявляются. Причина обструкции часто остается неопределенной на рентгенограммах брюшной полости, а полная триада Риглера обнаруживается только в 14–53 % случаев [5]. 

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в настоящее время считается золотым стандартом диагностики желчнокаменной кишечной непроходимости. Метод обладает самой высокой чувствительностью к признакам триады Риглера, помогает точно определить место обструкции, холецистоэнтеральный свищ, и более точно исследовать размер эктопического камня [10]. 

Магнитно-резонансная томография также позволяет диагностировать тонкокишечную КН, холецистодуоденальный свищ и конкременты в желчном пузыре [3].

Представленный клинический случай демонстрирует особенности диагностики и хирургической тактики при сочетании двух разноуровневых причин КН – желчнокаменной в тонкой кишке и опухолевой в толстой кишке.

Клиническое наблюдение

69-летний мужчина поступил в приемное отделение больницы с жалобами на боли в животе, тошноту, чувство переполнения в желудке, рвоту, отсутствие стула 2 суток. Начало заболевания связывает с приёмом жирной пищи и физической работой. В течение 2-х дней за медицинской помощью не обращался. В связи с ухудшением самочувствия доставлен в хирургический стационар.

Ранее (10 лет) диагностирован хронический калькулезный холецистит. Лечение не проводилось.

При объективном обследовании состояние пациента средней тяжести.

При пальпации органов брюшной полости живот вздут, болезненный, в мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика выслушивается вялая.

При пальцевом ректальном исследовании патологии не обнаружено.

При лабораторном исследовании выявлен лейкоцитоз (15,5 × 109/л) без сдвига лейкоцитарной формулы, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 36,5 мм/ч.

На обзорной рентгенограмме в брюшной полости свободного газа не обнаружено, выявлены единичные горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) отмечены признаки КН, диффузные изменения в паренхиме печени (гепатомегалия).

При МСКТ просвет тонкой кишки расширен до 4,2 см, заполнен содержимым с горизонтальными уровнями жидкость/газ. В просвете дистального отдела подвздошной кишки визуализируется слоистое инородное тело 2,6×2,4×2,8 см (рис. 1). Просвет толстой кишки не расширен. Желчный пузырь опорожнен, стенка утолщена до 0,6 см, в просвете регистрируется газ и слоистый конкремент, размерами 1,4×1,8 см, прилежащая клетчатка уплотнена. Желчный пузырь тесно прилежит к двенадцатиперстной кишке (ДПК), имеется сообщение между желчным пузырем и ДПК. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены, содержат газ. Холедох не расширен, диаметром до 0,5 см, в его просвете полей патологической денситометрии не выявлено.  Заключение: холецистодуоденальный свищ. Инородное тело подвздошной кишки (желчный камень) с признаками обструкции и формированием тонкокишечной непроходимости.

Рис. 1. МСКТ органов брюшной полости, прямая проекция. Камень в просвете подвздошной кишки (стрелка).

Fig. 1. Abdominal MSCT, direct projection. A stone in the lumen of the ileum (arrow).

Назначена спазмолитическая, противовоспалительная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, установлен назогастральный зонд.

Учитывая клинические проявления КН, данные МСКТ, выставлены показания к оперативному лечению.

Решено выполнить минимальный объем вмешательства в условиях неотложной помощи. При срединной лапаротомии в брюшной полости экссудата не обнаружено. Тонкая кишка дилатирована, заполнена жидким содержимым. При ревизии: проксимально от илеоцекального угла на 10 см в просвете тонкой кишки инородное тело (желчный камень). Дистально кишка спавшаяся. В нижней трети сигмовидной кишки обнаружена обтурирующая опухоль размером 5,0 см в диаметре с экзофитным ростом. Отдалённых метастазов, увеличенных лимфоузлов не выявлено. Толстая кишка умеренно дилатирована. В правом подпеченочном пространстве выявлен плотный инфильтрат. К инфильтрату тесно предлежит ДПК. Проведена латеральная мобилизация нисходящей и сигмовидной кишки. Выведена петлевая колостома в левой подвздошной области, фиксирована. Камень из подвздошной кишки перемещен в толстую кишку, выведен через колостому.

Диагноз после оперативного вмешательства: Желчнокаменная болезнь. Острая обтурационная тонкокишечная непроходимость желчным камнем. Холецистодуоденальный свищ. Опухоль сигмовидной кишки. Компенсированная толстокишечная непроходимость.

При гистологическом исследовании биоптата установлена высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки.

Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением, колостома функционирует. Пациент выписан из стационара с рекомендациями консультации онколога.

Обсуждение

Желчнокаменная болезнь привела к формированию билиодигестивного свища с миграцией камней в тонкую кишку. Один из камней вызвал тонкокишечную непроходимость, диагностировать которую удалось своевременно с помощью обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Однако уточнить природу непроходимости позволил только метод МСКТ органов брюшной полости (выявлены признаки тонкокишечной непроходимости, камень в тощей кишке, холецистодуоденальный свищ, калькулезный холецистит, аэробилия).

В клинической практике особую сложность представляют случаи сочетанной патологии, когда механизм непроходимости является комбинированным или на фоне редкой причины (желчнокаменная непроходимость) выявляется независимое, но отягощающее состояние, такое как опухоль толстой кишки. Толстокишечные новообразования, будучи причиной обструкции, являются частым хирургическим заболеванием и создают сложности в выборе лечебно-диагностической тактики.

Нам встретилось одно описание подобного случая в литературе. У пациента, поступившего в хирургическое отделение в экстренном порядке, на колоноскопии которого была выявлена аденокарцинома сигмовидной кишки. И лишь при лапаротомии обнаружена тонкокишечная непроходимость, вызванная тремя камнями [11]. В нашем случае, наоборот, желчнокаменная тонкокишечная непроходимость выявлена до операции, а компенсированная обтурационная толстокишечная непроходимость диагностирована интраоперационно.

Лечебная тактика в каждом конкретном случае должна быть индивидуальной, так как существует множество вариантов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Выбор метода лечения при желчнокаменной кишечной непроходимости порой неоднозначен.

Лечебных методик удаления камня при колоноскопии или при лапароскопически ассистированной энтеролитотомии в настоящий момент мало [5]. Описаны безуспешные попытки консервативного лечения с помощью пропульсивной энтероскопии, лазерной литотрипсии, электрогидравлической литотрипсии. В этих случаях произходила перфорация ишемизированной стенки тонкой кишки. Авторы отмечают трудозатратность и высокую стоимость данных манипуляций. Отмечен один летальный исход.  Сделан вывод о том, что раннее хирургическое вмешательство является основой лечения желчнокаменной непроходимости [9, 12].

Споры продолжаются о том, какую из трех возможных операций (одноэтапную, двухэтапную или просто энтеролитотомию) использовать. Одноэтапное вмешательство включает энтеролитотомию, холецистэктомию и закрытие свищей [5, 6]. Двухэтапная операция также устраняет всю патологию, но в течение более длительного периода времени, так как холецистэктомия с закрытием свища проводится через 4–6 недель после энтеролитотомии.

Энтеролитотомия рекомендуется для пожилых пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями [13]. Её следует выполнять дистальнее препятствия, на участке кишки, который не имеет выраженных изменений стенок. Разрез и ушивание энтеротомной раны должны проводиться в поперечном направлении. При этом сохраняется билиарная фистула, которая в дальнейшем может спровоцировать рецидивирующий холангит, сепсис или рецидив желчнокаменной КН. В то же время, рецидив желчнокаменной КН после энтеролитотомии встречается редко, около 5–9 % случаев, и только около 10 % этих пациентов нуждаются в повторной операции [9, 12].

Проведенный анализ показал значительное снижение смертности при комбинированной энтеролитотомии и холецистэктомии, выполненной открытым доступом или с помощью лапароскопии, по сравнению с моноэнтеролитотомией [14]. При комбинированном подходе соотношение риска и пользы имеет преимущества по сравнению с только энтеролитотомией или энтеролитотомией с коррекцией свищей [3, 5, 6, 13]. Однако одноэтапные операции более длительные. Поэтому, учитывая индивидуальные особенности, такие как состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний и интраоперационных рисков, в каждом конкретном случае решение может отличаться [15].

Заключение

       Клинический пример демонстрирует редкое сочетание двух видов кишечной непроходимости: тонкокишечной, вызванной желчным камнем, мигрировавшем в тощую кишку через холецистодуоденальный свищ и компенсированной толстокишечной непроходимостью (случайной интраоперационной находкой). Ранняя диагностика, одноэтапная операция (устранение тонко- и толстокишечной непроходимости) позволили в ургентных условиях добиться хорошего ближайшего результата в условиях неотложной хирургии.