Введение

Выбор шунта является одним из факторов, определяющих отдаленные результаты операции коронарного шунтирования (КШ) [1,2].

В случаи невозможности использования в качестве шунтов левой и (или) правой внутренней грудной артерии для шунтирования предлагают другие артерии. Чаще выделяется лучевая артерия (ЛА) и правая желудочно-сальниковая артерия, в единичных наблюдениях - нижняя эпигастральная или селезеночная артерия. Из вен для КШ часто используется большая подкожная вена бедра (БПВБ) и редко - пупочная и головная вена (vena cephalica). Ранее мы публиковали данные по использованию при КШ головной вены (ГВ) у 33 больных ИБС. При этом отдаленные результаты по проходимости ГВ были изучены только у двоих больных в сроки 4 и 19 месяцев после операции. [3].

Клиническое наблюдение

Приводим наблюдение, в котором при выполнении операции КШ в качестве шунтов использовались ГВ и ЛА, выделенных на одном предплечье.

Больной А., 61 года госпитализирован в кардиохирургическое отделение Иркутской ордена «Знак почета» областной клинической больницы 16.01.2019 г с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стабильная стенокардия III функциональный класс (ФК). Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после стентирования правой коронарной артерии (ПКА). Многососудистое поражение коронарного русла. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2А, ФК II (NYHA). Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. Сахарный диабет, 2 тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%. Ожирение 1 степени. Истинная экзема. Хроническая стадия.

В 2016 году больному выполнено стентирование ПКА. По данным коронарографии (ККГ) определяется стеноз более 75 % в передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) после отхождения 2-й диагональной ветви. В ПКА имеется рестеноз в стентах в проксимальном сегменте более 75 %, в среднем сегменте более 50 %, в заднем - боковой ветви ПКА стеноз был более 50 %.

Больной длительное время страдает экземой. При осмотре на верхних и нижних конечностях и туловище имеются обширные участки эритемы с чешуйками и экскориациями. На левом предплечье изменения кожи были менее выраженны, чем на нижних конечностях. Решено отказаться от выделения большой подкожной вены бедра (БПВБ) и использовать для шунтирования левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) и левую ЛА. Положительная проба Аллена отмечается слева.

16.01.2019 г выполнена операция – аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии без искусственного кровообращения.

После выполнения продольной срединой стернотомии выделена ЛВГА. При измерении прямым методом кровоток по выделенной ЛВГА составил 10 мл\мин. После проведения мероприятий по профилактике спазма ЛВГА путем введения в просвет сосуда раствора папаверина, объем кровотока не увеличился. Решено отказаться от использования ЛВГА и выделить на левом предплечье ГВ и ЛА.

После выделения кондуитов выполнено КШ ПМЖА в межжелудочковом сегменте с помощью ГВ и лучевой артерией КШ ПКА в 3 сегменте. Послеоперационный период протекал без особенностей, больной выписан на 7-е сутки после операции.

Через 3 года и 9 месяцев после операции выполнена контрольная ККГ. Данные шунтографии приведены на рис. 1 и рис. 2. Отмечаются удовлетворительно функционирующие шунты как в левую, так и в правую коронарную артерию. Контуры шунтов ровные, признаки гиперплазии интимы, кальциноза или тромбоза шунта отсутствуют.

При осмотре верхней конечности, где на предплечии выделялись ЛА и ГВ, признаки артериальной или венозной недостаточности отсутствуют.

Рис.1. Шунт (vena cephalica) в переднюю межжелудочковую артерию. 

Fig. 1. Shunt vena cephalica to the left anterior descending coronary artery.

 Рис. 2 Шунт (лучевая артерия) в правую коронарную артерию.

Fig. 2. Shunt radial artery to the right coronary artery.

Обсуждение

ЛВГА в меньшей степени, чем другие артерии, подвержена атеросклерозу. Это делает ЛВГА идеальным кондуитом при КШ [4,5].

При этом, неизбежно, при многососудистом поражении возникает вопрос об артериальных кондуитах второго порядка [6].

Одним из них является ЛА. В ЛА, как кондуите резерва, атеросклероз развивается в 16 % случаев. Частота атеросклероза ЛВГА, по данным различных авторов, развивается реже и составляет 2,5 % - 7 % [7].

В нашем наблюдении пришлось отказаться от использования ЛВГА, так как кровоток по ней, измеренный прямым методом, был критически небольшой и составлял 10 мл\мин. Поэтому пришлось рассматривать вопрос об использовании ЛА как кондуит резерва. Вопрос об использовании ЛА при операциях КШ на сегодняшний день достаточно хорошо изучен. ЛА является артерией мышечного типа.         Средний слой ЛА отличается от других артериальных кондуитов тем, что он хорошо выражен и состоит из большого количества гладкомышечных клеток. Поэтому ЛА нередко подвержена спазму и кальцификации [8]. Кроме этого в среднем слое ЛА чаще, чем в других артериях развивается артериосклероз Менкеберга. Несмотря на это, ЛА имеет ряд преимуществ, таких как удовлетворительная длина, сравнимый с БПВБ диаметр, устойчивость к «перекруту» из-за выраженной анатомо-гистологической структуры. Все это делает ЛА предпочтительной в качестве второго кондуита.[9]

Отдаленная проходимость ЛА уступает ЛВГА. В вопросе о проходимости ЛА по сравнению с венозным кондуитом, согласно данным последних крупных исследований, нет единого мнения.  По данным исследования RAPCO, ЛА не имеет клинических и ангиографических преимуществ перед правой ВГА и БПВБ в сроки до 5 лет [10].

В последующих исследованиях RAPS  5-летние сроки ангиографических наблюдений показали, что с использованием ЛА отмечается снижение частоты  окклюзии шунта, по сравнению с БПВБ [11]. Maestry F at all по данным 10- летнего обзора литературы, приходит к выводу о том, что ЛА имеет преимущества перед БПВБ и может рассматриваться как кондуит третьего порядка. [12].

При использовании артериальных кондуитов необходимо учитывать склонность артерий к спазму, отсутствующий у БПВБ. Это требует медикаментозной коррекции как во время забора кондуита, так и в послеоперационном периоде.

В отличие от артериальных кондуитов, эндотелий венозных шунтов при воздействии высокого артериального давления подвергается выраженным изменениям, которые приводят к фиброзной гиперплазии интимы, а также к атеросклерозу с изъязвлением и тромбозу кондуита. Если тромбоз маммарокоронарного шунта в течение года после операции составляет 6,4 %, ЛА – 9,9 %, то шунты из БПВБ тромбируются в 10,4 % наблюдений [1].

Некоторые авторы лучшие результаты по проходимости артериальных шунтов объясняют не только устойчивостью артерии к воздействию высокого артериального давления, но и выделением эндотелием артерии простациклина и оксида азота. Эти компоненты вызывают вазодилатацию и ингибируют функцию тромбоцитов [13].

В Рекомендациях ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда отмечается, что использование ЛА, по сравнению с БПВБ, предпочтительнее при шунтировании КА со стенозом высокой степени, а также показано у больных с сомнительным венозным трансплантантом (класс рекомендаций IB) [14].

В нашем наблюдении, в связи с обширными участками эритемы с чешуйками и экскориациями на нижних конечностях, БПВБ не выделялась. Оставалась ГВ на предплечии, где выделялась ЛА.

Вопрос об использовании в качестве шунтов при КШ ГВ (vena cephalica) является наименее изученным. Наиболее полным на сегодняшний день является мета-анализ, представленный Purohit M. [15]. Автором проанализированы 219 работ, в которых оценивается использование ГВ в сосудистой хирургии и при операциях КШ. В большинстве сообщений  ГВ применялась в сосудистой хирургии. Для шунтирования КА головная вена использовалась в 181 наблюдении.

Основными недостатками ГВ по сравнению БПВБ является ее меньший диаметр и худшие отдаленые результаты по проходимости. По данным Wijnberg D. S, проходимость ГВ в течение 4,6 лет после операции составляла 47%, а БПВБ – 77 % [16].

Несмотря на это, ГВ является одним из альтернативных кондуитов. Мы  в силу невозможности выделения других кондуитов использовать ГВ для шунтирования ПМЖА.

Заключение

В нашем наблюдении ограниченный выбор шунтов был определен наличием изменений кожи, связанных с хронической экземой. По этой причине выделение БПВБ исключалось. Использование правой ЛА также исключалось из-за выраженных изменений кожи предплечья и изменениями ЛА после проведения ККГ лучевым доступом. Поэтому планировалось использовать ЛВГА и как кондуит второго порядка – ЛА с левого предплечья, где изменения кожи позволяли выделить кондуит. Во время операции после выделения ЛВГА и проведения мероприятий по профилактике спазма, кровоток по шунту был неудовлетворительным. Поэтому решено на левом предплечье дополнительно к ЛА выделить ГВ. Контрольная ККГ, выполненная через 3,9 года после операции, показала удовлетворительную проходимость шунтов без признаков дегенеративных изменений как в ЛА, так и ГВ. Это позволяет рассматривать использование данного метода при отсутствии других кондуитов.