Введение

Абдомино-медиастинальные грыжи при врожденном дефекте диафрагмы слева или справа от грудины впервые описаны итальянским анатомом Джованни Баттиста Морганьи в 1769 году [1]. Позднее, поскольку военный хирург армии Наполеона Бонапарта Д.Ж. Ларрей изучал анатомию загрудинного пространства для обоснования пункции перикарда при ранении сердца, ретростернальные грыжи стали называть его именем.

По данным Плаксина С.А. из 78 пациентов с диафрагмальными грыжами у 26 % была патология Морганьи-Ларрея. У половины из них она обнаружена случайно [2].  Подобную информацию публикуют Dumpa et al.: естественные дефекты обнаруживаются в 20-25 % врожденных и в 2,6 % от всех диафрагмальных грыж [3]. У детей обсуждаемая патология встречается в 3 % наблюдений прооперированных грыж диафрагмы [4]. В 80-90 % наблюдений грыжи Морганьи-Ларрея локализуются справа от грудины, в 8 % – с обеих сторон, в 2 % – слева [5].

Цель исследования ­– обсудить особенности диагностики и хирургического лечения грыжи Морганьи-Ларрея у взрослого.

Клиническое наблюдение

В январе 2022 года в областную поликлинику обратился пациент 30 лет с жалобами на ощущение дискомфорта в правой половине грудной клетки, запоры, "урчание" в правой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке в течение последних 3 лет. Перенесенные травмы, операции отрицает.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Гиперстеник. Рост 170 см, вес 95 кг. Индекс массы тела 32,87 кг/м2. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычный. Отеков мягких тканей нижних конечностей нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Форма грудной клетки обычная. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений в покое 16 в мин. Пальпация грудной клетки безболезненная. Перкуторный звук ясный, легочный над левым и тимпанит – над правым гемитораксом, где при аускультации выслушиваются шумы, напоминающие перистальтику кишечника. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье на 2 см латеральнее среднеключичной линии слева. Сокращения сердца ритмичные, тоны приглушены. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Артериальное давление на левой и правой руках одинаковое, 120/80 мм рт. ст. Пульс на периферических артериях стоп удовлетворительный. Язык при осмотре чистый, влажный. Живот увеличен в объеме за счет чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный. Цвет кала коричневый. Ректально: анальная область не изменена. Тонус сфинктеров в норме. Стенки прямой кишки гладкие, эластичные. Диурез адекватный выпитой жидкости.

На ирригоскопии установлена транспозиция в средостение правых отделов поперечной ободочной кишки, долихосигма. На мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки грыжевое содержимое занимает почти весь гемиторакс справа (толстая кишка и большой сальник). Ворота – правая окологрудинная диафрагмальная щель (рис. 1).

Рисунок 1. КТ-топограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях. 1 – грыжевое содержимое; 2 – щель Морганьи-Ларрея

Госпитализирован в торакальное хирургическое отделение в марте 2022 года для хирургического лечения.

После верхнесрединной лапаротомии обнаружен дефект диафрагмы в области грудинно-реберного треугольника размером до 10 см (рис. 2). Грыжевое содержимое представлено поперечной ободочной кишкой и большим сальником, которые перемещены в брюшную полость. Иссечен грыжевой мешок. Пластика дефекта с формированием дупликатуры избытком ткани диафрагмы. Дренирование подпеченного пространства.

Рисунок 2. Интраоперационное фото: грыжевые ворота.

Гистологическое заключение: грыжевой мешок 12×8 см, стенка представлена волокнистой соединительной тканью с мезотелиальной выстилкой.

Выполнена рентгенография грудной клетки в прямой проекции – легкое расправлено (рис. 3). На 2-е сутки удален дренаж из брюшной полости, на 8-е – пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 4 месяца, жалоб не предъявляет.

Рисунок 3. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции в первые сутки после оперативного вмешательства

Обсуждение

Вероятно, клинические проявления грыжи Морганьи-Ларрея у взрослого появляются в связи с повышением внутрибрюшного давления. Lev-Chelouche D. с соавторами отмечают, что по этой причине грыжу Морганьи-Ларрея не выявляют у детей [6]. Травма, ожирение, переедание, физические нагрузки и беременность являются наиболее частыми причинами перемещения органов живота в переднее средостение через диафрагмальные дефекты [7, 8].

У мужчин заболевание выявляют в более раннем возрасте, чем у женщин [9]. По данным Young et al. (n = 43) у 19 % пациентов не было клиники ретростернальной грыжи, у 35,7 % – отмечалась одышка при физической нагрузке, у 28,6 % – диспепсия и запоры, у 17 % – их сочетание, у 37 % – боль в животе или грудной клетке [10]. Между размером грыжи и ее проявлениями определенных закономерностей не обнаружено.

Толстая кишка и сальник являются наиболее частым содержимым грыжевого мешка. Редко в средостение перемещаются желудок и печень [10, 11, 12]. 

Для грыжесечения используют верхнюю срединную лапаротомию, хорошая экспозиция позволяет без труда низвести в живот перемещенные органы и в большинстве наблюдений резецировать грыжевой мешок. В течение последних 15-20 лет грыжесечение часто выполняют при лапароскопии [13]. Дефект диафрагмы обычно закрывают сетчатыми имплантами (64 %), грыжевой мешок удаляют редко. Почти в половине наблюдений выполняется торакотомия, которая обеспечивает экспозицию для безопасного отделения грыжевого мешка от структур средостения и его удаления [9].

Заключение

Несмотря на бессимптомное, как правило, течение грыжи Морганьи-Ларрея, при ее случайном обнаружении необходимо плановое хирургическое вмешательство для предупреждения известных осложнений. Вопросы выбора оперативного доступа, способа пластики диафрагмы и целесообразности иссечения грыжевого мешка остаются спорными и требуют дальнейшего изучения с анализом отдаленных результатов.