Введение

Повреждения и биомеханические нарушения пателлафеморального сочленения существенно ухудшают общее функциональное состояние коленного сустава [1, 2]. Движения в этом сочленении имеют шесть степеней свободы, при этом надколенник двигается относительно неподвижного блока бедренной кости [3, 4].

 Развитие хронической нестабильности надколенника может быть обусловлено как первичным травматическим вывихом (разрыв медиального ретинакулюма, пателлафеморальной связки), так и дисплазией надколенника, межмыщелковой борозды бедренной кости, разгибательного аппарата коленного сустава [5, 6, 7].

 Многофакторный характер патогенеза, подтверждается описанием типичных признаков, предрасполагающих к развитию хронической нестабильности надколенника: чаще женский пол, отягощённый наследственный анамнез (вывихи или подвывихи у родственников), сочетание гипермобильности суставов с другими проявлениями дисплазии соединительной ткани, в том числе – genu valgum, genu recurvatum, patella alta, латеропозиция надколенника, увеличение угла Виберга, сглаженность межмыщелковой борозды бедренной кости, атрофия vastus medialis, антеверсия шейки бедра. Конституциональная слабость соединительной ткани также предрасполагает к нестабильности надколенника [8, 9, 10].

 При каждом эпизоде нестабильности в пателлафеморальном сочленении, происходит травматизация суставных поверхностей надколенника и латерального мыщелка бедра. Поэтому, диспластические изменения в коленном суставе усугубляются разволокнениями и дефектами хряща [11], развитием хондромаляции и артроза, наличием «суставных мышей» (фрагментов хряща, свободно плавающих в суставе) [12, 13].

Цель исследования

Оценить эффективность применения известных способов оперативного лечения вывихов и подвывихов надколенника и уточнить показания к применению данных способов в зависимости от вида хронической нестабильности пателлафеморального сочленения.

Материал и методы

Представлены результаты лечения и обследования 24 пациентов с хронической нестабильностью надколенника, находившихся в травматологическом отделении №2 Иркутской городской клинической больницы №3 в 2017-2018 годах.

Пациенты были разделены на 4 группы, согласно классификации Blumensaat, разработанной в 1938 году (цит. по Д. Шойлеву, 1986):

Применены клинические, рентгенологические (в прямой, боковой и аксиальной проекциях по методу Haghston), магнитно-резонансные, артроскопические методы исследования. Исследование носит преимущественно описательный характер с акцентом на клинический опыт применения хирургических методик в зависимости от формы нестабильности надколенника. Количественные параметры, полученные при визуализационных и клинических обследованиях (углы, индексы, анатомо-биомеханические показатели), представлены в виде средних значений и стандартных отклонений, что соответствует базовым принципам описательной статистики. Сравнительный анализ между группами не проводился в силу малого объёма выборки и отсутствия статистической мощности, достаточной для межгрупповых выводов. Целью исследования являлось не проведение статистической верификации различий, а демонстрация подходов к хирургическому лечению в зависимости от клинико-анатомической формы патологии.

Результаты исследования

При клиническом обследовании пациенты предъявляли жалобы на кратковременные «заклинивания» при латеральном смещении надколенника в полусогнутом коленном суставе, а также латеральные вывихи надколенника, повторяющиеся с различной частотой. Если первичные травматические вывихи надколенника сопровождаются выраженным болевым синдромом, то привычные вывихи и подвывихи имеют умеренную болезненность и часто вправляются самостоятельно. У 2 пациентов надколенник находился в положении постоянного полного латерального вывиха как при сгибании, так и при разгибании коленного сустава.

При рентгенологическом исследовании в стандартных проекциях отмечалась латеропозиция надколенника, patella alta (высокое стояние надколенника). Аксиальная проекция выполнялась по методу Haghston (пациент в положении на животе, угол между голенью и рентгеновским столом 550, а между рентгеновским лучом и столом 450). Измерялись и оценивались следующие параметры: угол межмыщелковой борозды 1480±2,40 (норма 1380-1440). Угол конгруэнтности пателлофеморального сочленения, для измерения которого угол межмыщелковой борозды делится на два, чтобы установить нулевую линию конгруэнтности, затем проводится линия соединяющая наиболее низкие точки межмыщелковой борозды и надколенника. Угол между этими линиями больше 160 – расценивается как патологическое отклонение, т.е. состояние подвывиха. У наших пациентов данный угол составил 19,50±1,10. Угол Виберга (между суставными фасетками надколенника) составил 1490±50 (норма 1200-1400). Индекс высоты стояния надколенника Insalla-Salvate составил 0,7±0,1 (норма 1,0).

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) определялись остеохондральные разволокнения и дефекты на медиальной фасетке надколенника, внутрисуставные костно-хрящевые тела (фрагменты хряща надколенника и наружного мыщелка бедра), рубцовые изменения в области прикрепления медиального ретинакулюма к медиальному краю надколенника.

При диагностической артроскопии отмечалась гипертрофия медиапателлярной и инфрапателлярной складок, рубцовые изменения синовиальной оболочки в области медиального ретинакулюма, внутрисуставные костно-хрящевые тела, дефекты на фасетках надколенника. При сгибательно-разгибательных движениях в коленном суставе отмечалась децентрация надколенника, относительно межмыщелкой борозды.

 У 10 пациентов, с частыми стойкими привычными подвывихами (неполный вывих при сгибании в коленном суставе) надколенника на протяжении 3-6 месяцев (подвывихи устранялись самими пациентами), выполнен перкутанный релиз латерального  ретинакулюма коленного сустава под контролем артроскопа и перкутанный шов медиального ретинакулюма по Yamamoto в нашей модификации, которая заключалась в наложении швов на 3 уровнях (в проксимальном, среднем и дистальном отделе медиального ретинакулюма).

У 8 пациентов при стойких привычных вывихах надколенника (возникающих при нормальных движениях во время сгибания) выполнен перкутанный релиз латерального ретинакулюма и чрезкостный анкерный шов пателлафеморальной связки и медиального ретинакулюма к внутреннему краю надколенника, с использованием двух титановых фиксаторов Fastin (диаметр 5 мм) с двойными нитями «Ортокорд».

У 4 пациентов посттравматические рецидивы вывихов наблюдались, несмотря на ранее проведённое оперативное лечение привычных вывихов надколенника (швы медиального ретинакулюма по Yamamoto на одном уровне). У пациентов с таким анамнезом, выполнялась аутопластика медиальной пателлафеморальной связки сухожилием полусухожильной мышцы по Schottle-Weiler в нашей модификации. Операция Schottle-Weiler предусматривает фиксацию сухожильного трансплантата в сформированном костном желобке на медиальной поверхности надколенника при помощи двух титановых анкерных фиксаторов Fastin (диаметр 5 мм) с двойными нитями «Ортокорд». Учитывая, что формирование костного желобка на медиальном крае надколенника и фиксация аутосухожилия титановыми фиксаторами является довольно травматичной манипуляцией, мы отказались от такого варианта фиксации аутосухожилия.  В нашей модификации аутосухожилие проводится через два поперечных канала в надколеннике в форме буквы «П» без дополнительной фиксации винтами. Затем формируется канал в медиальном мыщелке бедра в зоне между надмыщелком и приводящим бугорком (tuberculum adductorium). Свободные концы сухожильного имплантата проводятся перкутанно между листками медиального ретинакулюма в проекции медиальной пателлафеморальной связки и фиксируются в костном туннеле биодеградируемым винтом. Натяжение имплантата проводилось при угле сгибания в коленном суставе 30°. Для лучшей медиализации надколенника, также выполнялся перкутанный релиз латерального ретинакулюма коленного сустава.

У 2 пациентов с непрерывным (перманентным) стойким вывихом надколенника (редкая форма стойкого вывиха, при которой надколенник остаётся при сгибании и разгибании вне анатомического пути скольжения), выполнен продольный перкутанный релиз латерального ретинакулюма с мобилизацией сухожилия прямой головки четырёхглавой мышцы и транспозицией бугристости большеберцовой кости со связкой надколенника (медиализация и низведение) по Elmsli-Trillat. 

В послеоперационном периоде в первых двух группах проводилась иммобилизация ортезом-тутором в течение 4 недель (затем использовался бандаж с кольцом для центрации надколенника), изометрическая гимнастика, физиотерапевтическое лечение, электростимуляция мышц бедра по программе "антагонисты". Ходьба на костылях с дозированной осевой нагрузкой на конечность (25 % веса тела) разрешалась со 2-3 дня после операции и увеличивалась до полной постепенно (в течение трёх недель). Разработка движений в коленном суставе начиналась через 4 недели, с постепенным увеличением сгибания (по 20° каждые 5 дней). Угол сгибания в 90°  достигался к 7 неделе.

В группе с аутопластикой медиальной пателлафеморальной связки (сухожилием полусухожильной мышцы) проводилась иммобилизация (1-я неделя после операции) шарнирным ортезом под углом сгибания – 20°, затем в течение 2 недель разрешалось разгибание до 10° и сгибание до 60° (0/10/60°). В последующие 4-6 недели допускалось разгибание до 10° и сгибание до 90° (0/10/90°). Осевая нагрузка впервые 3 недели – 50 % веса тела, с постепенным увеличением до 100 %. С первых дней после операции рекомендовали изометрические сокращения 4-главой мышцы бедра.

В группе с перманентным вывихом проводилась иммобилизация коленного сустава шарнирным ортезом под углом сгибания – 10° в течение 4- 5 недель после операции. После рентгенологического контроля, при наличии признаков консолидации медиализированной бугристости большеберцовой кости, разрешалось полное разгибание и сгибание до 60° (0/0/60°). В последующие 4 недели допускалось сгибание до 90° (0/0/90°). Осевая нагрузка впервые 3 недели – 50% веса тела, с постепенным увеличением до 100%. С первых дней после операции рекомендовали изометрические сокращения 4-главой мышцы бедра. Применялась кинезиотерапия и стабилоплатформа для обучения правильному динамическому стереотипу движений. Всем пациентам рекомендовалось постоянное ношение высоких стелек супинаторов каркасного типа.

При повреждениях хряща, назначалась хондропротекторная терапия и внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты.

При изучении отдалённых результатов лечения, в сроки от 6 до 7 лет, у всех 24 пациентов отсутствовали синовиты, боли, повторные вывихи и подвывихи надколенника, сохранялась полная амплитуда движений в коленном суставе. Пациенты умственного труда вернулись к прежней трудовой деятельности на 7 неделе, пациенты с физическим трудом - через 3 месяца. К занятиям физкультурой и спортом разрешали приступать не ранее 6 месяцев, при условии восстановления тонуса и силы мышц оперированной конечности. Для профилактики рецидивов нестабильности при занятиях физическим трудом или выполнении спортивных упражнений, рекомендовали фиксацию коленного сустава бандажом с кольцом для центрации надколенника.

Обсуждение

При хронической нестабильности пателлафеморального сочленения в последние десятилетия предложены различные методики артроскопической стабилизации, которые вследствие малоинвазивности и малой травматичности имеют преимущества перед открытыми операциями (артротомиями). Однако, в специальной литературе недостаточно сравнительных данных, подтверждающих их эффективность при различных видах хронической нестабильности, а также о возможности применения миниинвазивных методов в различных сочетаниях [14, 15, 16]. 

Существуют противоречивые мнения  об эффективности медиальной капсулорафии, релиза латерального ретинакулюма, пластики медиального удерживателя надколенника (пателлафеморальной связки), медиализации и низведения бугристости большеберцовой кости со связкой надколенника при его латерализации и высоком стоянии (patella altae) [17, 18, 19].

Ряд авторов связывают развитие привычного вывиха или подвывиха надколенника и выбор метода операции с углом Q (угол квадрицепса, в норме 11° - между линией, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости и центр надколенника с линией, соединяющей бугристость большеберцовой кости с центром надколенника) [20, 21]. Важная роль отводится также медиальной пателлафеморальной связке. Мы согласны с авторами, которые считают основными причинами привычных вывихов надколенника  дисплазию пателлафеморального сочленения (сглаженность латерального мыщелка бедра, увеличение угла межмыщелковой вырезки бедра, угла Виберга, высокое стояние и латеропозицию надколенника), латерализацию бугристости большеберцовой кости, genu valgum [23, 24, 25].

Артроскопический релиз латерального ретинакулюма рекомендуется при средних степенях подвывиха надколенника, с небольшим латеральным наклоном [24, 25], при отсутствии высокого стояния надколенника и нормального угла Q. По нашему мнению, латеральный релиз нельзя рекомендовать при свежих вывихах надколенника из-за опасности нарушения его кровоснабжения с латеральной стороны, так как свежие вывихи сопровождаются разрывами медиального ретинакулюма и медиальной пателлафеморальной связки с нарушением кровоснабжения и иннервации медиального отдела надколенника. При привычных подвывихах надколенника, без выраженных диспластических изменений, латеральный релиз целесообразно дополнять капсулорафией медиального ретинакулюма швами Yamamoto под контролем артроскопа (или Штробеля). Это подтверждается результатами авторов [26, 27], которые указывают, что один латеральный релиз приводит к рецидивам нестабильности в 40 % случаев.

Учитывая важную роль в стабилизации надколенника медиальной пателлафеморальной связки, при периодически повторяющихся привычных вывихах надколенника, целесообразно релиз латерального ретинакуюма дополнять перкутанными швами медиальной пателлафеморальной связки и медиального ретинакулюма с чрезкостной фиксацией к медиальному краю надколенника анкерными фиксаторами на нескольких уровнях. Это подтверждается отсутствием рецидивов вывихов в данной группе пациентов в отдалённом периоде.

В группе с рецидивами вывиха надколенника после ранее проведённого оперативного лечения, основной причиной данного осложнения была недооценка выраженности нестабильности надколенника и применение для стабилизации только  перкутанных швов Yamamoto. По нашему мнению, данная операция эффективна только при свежих первичных вывихах надколенника, без выраженных диспластитческих изменений в пателлафеморальном сочленении.  Также возможно применение данной операции при привычных кратковременных подвывихах надколенника, но в сочетании с релизом латерального ретинакулюма. Это согласуется с мнением М. Штробеля [28], об эффективности перкутанных швов в основном при первичных свежих вывихах надколенника. При рецидивах вывиха надколенника в данной группе, мы выполняли аутопластику медиальной пателлафеморальной связки сухожилием полусухожильной мышцы по методике Schottle-Weiler [29]. Недостатком данной операции является то, что необходимо формировать костный жёлоб для аутотрансплантата на медиальном крае надколенника и фиксировать его титановыми винтами. На наш взгляд, это довольно травматично и может сопровождаться образованием оссификатов в этой зоне в послеоперационном периоде. Поэтому, мы модифиципрвали данный этап операции и заменили его на формирование двух поперечных каналов в надколеннике и последующим проведением через них аутотрансплантата в виде буквы П, без дополнительной фиксации винтами.

У пациентов с непрерывным стойким вывихом (надколенник остаётся при сгибании и разгибании вне анатомического пути скольжения) нами успешно применялась операция Elmsli-Trillat (медиализация надколенника). О хороших и отличных отдалённых результатах (более 80 %) применения операции Elmsli-Trillat сообщают многие авторы [30, 31, 32, 33]. По нашему мнению, при стойких непрерывных (перманентных) вывихах надколенника, данная операция должна сочетаться с латеральным релизом и мобилизацией сухожилия прямой головки четырёхглавой мышцы бедра.

Заключение

Проведённое исследование подтвердило, что эффективность оперативного лечения стойких и рецидивирующих вывихов надколенника значительно повышается при индивидуальном подборе хирургической тактики, основанной на классификации нестабильности по Blumensaat и времени, прошедшем с момента травмы.

В работе впервые на клиническом материале продемонстрирована целесообразность применения модифицированных миниинвазивных методик — в частности, шва медиального ретинакулюма по Yamamoto на трёх уровнях, а также менее травматичной аутопластики медиальной пателлафеморальной связки с формированием поперечных каналов в надколеннике без использования винтов. Эти подходы позволили снизить риск осложнений и ускорить восстановление.

Индивидуализация лечения на основе сочетания артроскопических, анатомо-функциональных и МРТ-данных обеспечила высокую клиническую эффективность: в отдалённые сроки (6–7 лет) ни у одного пациента не наблюдалось рецидивов нестабильности, сохранилась полная амплитуда движений и достигнуто восстановление трудовой и физической активности.

Таким образом, комплексный подход, включающий классификацию нестабильности, анатомическую оценку, современные методы фиксации и предложенные авторами модификации, позволяет добиться стойкой стабилизации пателлафеморального сочленения и снизить риск рецидивов у пациентов с различными формами хронической нестабильности надколенника.