Введение

Желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, своевременная диагностика и выбор метода нормализации оттока желчи и лечение возможных осложнений – актуальная проблема абдоминальной хирургии [1, 2].

Наиболее объективный метод диагностики причины механической желтухи – ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). После анализа полученных изображений по показаниям выполняется папиллосфинктеротомия (ПСТ), литоэкстракция и/или билиарное стентирование. Впервые РХПГ проведена в 1968 г. McCune W.S. et al, а эндоскопическая ПСТ для механической литотрипсии – в 1973 г. Classen M. и Demling L. в Германии и Kawai K. в Японии [3]. Несмотря на более чем 50-летнюю историю, проблема осложнений этих исследований и их профилактики остается актуальной. Их частота достигает 0,8–20 % с летальностью 1,5–2 % [3, 4]. Одно из них – обструкция желчного протока (ОЖП) при механической литотрипсии крупным камнем, захваченным корзинкой Дормиа, и(или) разрыв тракционной струны. Встречается в 0,8–6% наблюдений [5]. Это осложнение нередко требует открытого хирургического вмешательства с риском осложнений и летального исхода [6, 7].

Ведущим неинвазивным методом диагностики желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, считается магнитно-резонансная томография. Ретроградная холангиография также дает исчерпывающую информацию о характере холедохолитиаза, однако нередко осложняется панкератитом [8]. Эндоскопическая РХПГ может трансформироваться в эндоскопическую холангиолитотрипсию, которая выполняется после папиллосфинктеротомии. Методика оказывается эффективной в 97 % наблюдений [9].  Между тем, несмотря на миниинвазивность транслюминальных технологий, число осложнений достигает 15 % [10-12]. Редким, но прогностически неблагоприятным осложнением механической литотрипсии является обструкция холедоха корзинкой Дормиа с крупными конкрементами. По данным ряда авторов оно возникает у 3,6–3,7 % пациентов, в современной литературе описано около 100 наблюдений [13–16]. Если их не удается извлечь трансдуоденально, то выполняется неотложное хирургическое вмешательство [6, 15].

Клинический пример

В отделение портальной гипертензии Иркутской областной клинической больницы (ИОКБ) 13.05.2024 г. госпитализирована женщина 87 лет с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), хроническим холециститом, холедохолитиазом. ЖКБ диагностирована в 2005 г. В марте 2024 г. на фоне болевого синдрома развилась механическая желтуха. Консервативная терапия не эффективна.

Эндосонография двенадцатиперстной кишки (ДПК) 22.05.2024 г.: большой дуоденальный сосок (БДС) незначительно увеличен, поступает желчь с гнойной примесью. Холедох в интрапанкреатическом отделе расширен до 13 мм. Визуализировался малоподвижный конкремент 14×12 мм (рис. 1). Проксимальнее, в общем печеночном протоке – 2 камня по 10×12 мм, в пузырном – 14×16 мм.

Рис. 1. Эндосонограмма. Конкремент в холедохе (стрелка).

РХПГ: холедох расширен на всем протяжении – 10-13-15 мм. Визуализированы 3 конкремента в гепатикохоледохе (рис. 2).

Рис. 2. Холангиограмма. 1 – видеодуоденоскоп; 2 – корзина с захваченным конкрементом; 3 – дефекты наполнения холедоха (конкременты)

ПСТ на протяжении 12 мм: получена большая порция желчи с крошковидными массами и примесью гноя (рис. 3).

Рис. 3. Эндофотограмма. Большой дуоденальный сосок после папиллосфинктеротомии

Конкремент средней трети холедоха захвачен усиленной корзинкой Дормиа, но из-за вклинения в нижней трети на 2–3 см проксимальнее устья извлечь его не удалось. Попытки освободить захватывающее устройство от камня безуспешны. При удалении конкремента с помощью экстренного литотриптора Соехендра после обрезания ручки корзины и извлечения дуоденоскопа произошел обрыв струны примерно на 20 см от вклиненного камня. Ее конец остался в просвете желудка. При повторной литотрипсии усиленной корзиной Дормиа частично извлечены обломки вклиненного конкремента, корзина плотно накинута на камень. После обрезания рукояти второй корзины проведена еще одна попытка литотрипсии прибором Соехендра (рис. 4), удалось только частично разрушить конкремент. Манипуляция завершена. Пациентка направлена в ИОКБ.

Рис. 4. Фрагмент записи холедохолитотрипсии.  Две корзины накинуты на конкремент. Механическая литотрипсия прибором Соехендра

При поступлении – послеоперационная депрессия, кожа бледная, видимые слизистые оболочки розовые, обычной влажности. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 82 удара в минуту, артериальное давление (АД) 140/90 мм рт. ст. Язык влажный. Брюшная стенка мягкая, при пальпации болезненна в правом подреберье. Общий анализ крови: показатели в пределах референтных значений. Биохимический анализ крови: общий билирубин 26,2 мкмоль/л, прямая фракция 15,3 мкмоль/л.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): гепатикохоледох до 12 мм, в просвете несколько конкрементов.

23.05.2024 г. выполнена лапаротомия. В подпеченочном пространстве инфильтрат. После мобилизации ОЖП пальпаторно обнаружена корзинка Дормиа. Выделены элементы треугольника Calot, мобилизован желчный пузырь. В супрадуоденальном отделе ОЖП продольная холедохотомия до 2 см. Обильное поступление желчи (рис. 5). Удалена корзинка Дормиа с конкрементом, диаметром до 2,2 см (рис. 6).

Рис. 5. Интраоперационное фото. 1 – холедох, 2 – желчный пузырь, 3 –просвет холедоха после рассечения стенки.

Рис. 6. Интраоперационное фото. 1 – холедох, 2 – конкремент в корзинке Дормиа.

Извлечены еще 3 желчных камня различных размеров. Дренирование по Вишневскому. Холедох ушит непрерывным швом, рассасывающейся нитью PDS 4/0 (рис. 7). Пузырная артерия клипирована. Конкремент из просвета пузырного протока смещен в полость желчного пузыря, проток пересечен после лигирования, холецистэктомия.

Рис. 7. Интраоперационное фото. 1 – холедох, 2 – дренаж Вишневского.

Улавливающий дренаж удален на 2-е сутки. Контрольная фистулография: заполнялись долевые, общий печеночный и ОЖП, контраст свободно поступал в ДПК (рис. 8). Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь; хронический калькулезный холецистит; холедохолитиаз; инородное тело ОЖП (корзинка Дормиа). Выписана в удовлетворительном состоянии.

Рис. 8. Фистулограмма. 1 – холедох, 2 – правый долевой проток, 3 – левый долевой проток, 4 – двенадцатиперстная кишка, 5 – дренаж Вишневского.

Обсуждение

В статье анализируется одно из осложнений эндоскопической механической литоэкстракции и варианты его лечения. Для дезобструкции холедоха использовали последовательно две усиленные корзинки Дормиа (вторая – для извлечения из «ловушки» первой) и литотриптер Соехендера. Такое прием извлечения захватывающего устройства описан Khamays Hajje et al [17]. Однако удалить конкремент не удалось. Более того, произошел разрыв струны. Следует отметить, что наиболее опасно вклинение корзинки Дормиа в печеночно-панкреатической ампуле из-за высокой вероятности развития острого панкреатита. В такой ситуации операция должна выполняться немедленно [5]. В обсуждаемом наблюдении экстрактор не блокировал панкреатический проток, поэтому хирургическое вмешательство проведено после коррекции коморбидной патологии. Осложнение возникло из-за несоответствия диаметра корзинки Дормиа с конкрементом и размера ОЖП и устья БДС. В этой ситуации рекомендуется выполнение ударно-волновой литотрипсии, которая возможно позволила бы разрушить камень и разблокировать холедох [17, 18].

Заключение

Одно из наиболее серьезных осложнений эндоскопической механической литоэкстракции – вклинение корзинки Дормиа, что может привести к перфорации желчных протоков и стенки ДПК, острому панкреатиту. Для профилактики этого осложнения при крупных конкрементах в просвете внепеченочных желчных протоков необходима предварительная литотрипсия с последующей экстракцией.