Введение

Ринофима – заболевание, которое лечиться на стыке дисциплин: пластическая хирургия, оториноларингология и дерматология [1]. Оно встречается преимущественно у мужчин старше 40 лет, проявляется обезображивающими лицо (чаще нос) узлами, которые прогрессивно увеличиваются, не поддаваясь консервативной терапии. В основе патогенеза заболевания – нарушение тонуса сосудов кожи под влиянием избыточно сухого или запыленного воздуха, генетических предпосылок [2]. Ринофима является следствием кожного демодекоза, вызываемого микроскопическим клещом демодексом [3], относится к III фиматозному или гипертрофическому подтипу розацеа [4]. Предрасполагают к прогрессированию заболевания эндокринные нарушения, нарушение обмена веществ, гиповитаминоз, болезни желудка и кишечника, микробиота кожи и кишечника, а также стресс [4, 5]. О связи ринофимы с алкоголизмом сведения противоречивые. По данным Республиканского наркологического диспансера Чебоксар ринофима была выявлена только у 1 % из 1058 страдающих алкоголизмом пациентов: ею страдали 9 мужчин от 51 до 74 лет с поздней стадией алкоголизма из сельской местности. Все они употребляли алкоголь с подросткового возраста, имели полиорганную патологию, курили [6]. Российские наркологи не относят ринофиму к симптомам алкоголизма, дерматологи считают её III стадией розовых угрей, токсикологи – доказательством злоупотребления алкоголем. Однако, в прошлом веке возникновение данной патологии считали следствием пристрастия к спиртному, её цвет зависел от этнических особенностей питания разных народов и вида употребляемого алкоголя: при пивной ринофиме – синюшный, при водочной – темно-синий, при винной – ярко-красный [7]. Подобные деформирующие внешний вид образования на лице провоцируют депрессию, трудности в общении, порой суицидальные мысли [8].

Термин  «ринофима»  в  1881  г.  предложил  австрийский дерматолог Фердинанд Гербой (от греческого слова «phimos» - нарост) [3]. Jansen T. с соавторами предложили выделять четыре разновидности ринофимы [2]: фиброзно-ангиоматозную, железистую, фиброзную и акнетическую. При этом   наиболее обезображивающей лицо формой ринофимы считают железистую, так как при ней наблюдается неравномерное разрастание железистых узлов, подчас до неузнаваемости меняющих лицо пациента [9]. Определяющим цитологическим признаком заболевания является обнаружение в препаратах групп гиперплазированных клеток сальных желез, а в последнее время выявили многоядерные гигантские клетки, содержащие липиды [10]. Подчеркивается, что цитологическое заключение должно учитывать клиническую картину заболевания, подобная картина может быть при аденоме сальной железы и базалиоме. Ринофима в 3–10 % случаев связана с риском злокачественного перерождения [2].

Наружное лечение является предпочтительным для всех типов розацеа, за исключением гипертрофического, при котором наиболее эффективными оказываются хирургическое лечение и системные синтетические ретиноиды [4]. Ринофиму лечат консервативно только в начальной стадии. Воспаление кожи купируют  доксициклином, позволяют сократить ее размер изотретиноин и тамоксифен [2, 11]. Хирургические техники более популярные. Применяют криотерапию, которая может оказывать противовоспалительное, сосудосуживающее, антидемодекозное действие. Процедуру проводят 2-3 раза в неделю, курс состоит из 10 процедур. Указанная рекомендация подтверждается лишь отдельными клиническими наблюдениями и мнениями отдельных экспертов [4]. Лазеротерапия (лазерная дермабразия, абляция СО2-лазером) занимает одну из ведущих позиций в силу своей безопасности, сосудистые лазеры (PDL, NdYAG) после абляции улучшают косметический аспект и профилактируют рецидив [2, 4]. Ультразвуковой скальпель является эффективным для лечения ринофимы [2]. При больших её размерах используется метод лоскутов (subunit method) [12], свободная пересадка кожи [3], даже  транспозиция лоскутов при больших дефектах после удаления [13]. Описан регресс ринофимы на фоне одного сеанса фотодинамической терапии с введением фоторана для лечения базальноклеточного рака кожи кончика носа [14]. Удаление ринофимы методом холодной плазмы в режиме работы прибора «коблация» в сочетании NO-терапией после операции позволяет добиться хорошего косметического эффекта и снизить риск рецидива заболевания, приводит к достоверному улучшению микроциркуляции тканей [15]. Удачно используют комбинированное применение хирургической декортикации и механической дермабразии [16]. Радиоволновая хирургия – метод рассечения тканей радиоволнами высокой частоты, по линии воздействия которого за счет теплового эффекта клетки испаряются. Остальная ткань  раздвигается  в  стороны  и  не  подвергается  термическому воздействию. В зависимости от мощности, вида тока, размера рабочей части электрода радиоволна может разрезать, коагулировать и производить фульгурацию (искру). Разрезы на коже заживают без рубцов с хорошим косметическим эффектом [17]. Несмотря на применение различных хирургических методов, ринофима может рецидивировать, а после её удаления формируются рубцы. В связи с этим постоянно ведутся поиски новых способов оперативного лечения, что имеет не только медицинское, но и важное социальное значение [18].

Клинический пример

Приводим клинический пример использования радиоволновых инструментов для успешного лечения ринофимы в амбулаторных условиях.

Пациент Д., 72 года, житель Иркутской области, обратился к отоларингологу в марте 2023 года с жалобами на изменение формы наружного носа – разрастания на крыльях носа (рис. 1). Эти образования заметил 3 года назад, обратился в Областной онкологический диспансер, где ему была проведена пункционная цитология, выявлена гипертрофия эпидермиса и сальных желез без атипии. Назначено лечение у оториноларинголога. При осмотре выявлена гипертрофия тканей на крыльях носа 2 × 3 см с каждой стороны за счет серого цвета неровных бугристых выростов без изъязвлений. Поставлен диагноз: ринофима (рис. 1).

Рис. 1. Вид носа пациента с ринофимой до операции.

Под местной инфильтрационной анестезией ультракаином ДС 2,0 мл выполнено удаление разрастаний кожи с крыльев носа поэтапно по типу «снятия стружки» петлей в режиме радиоволнового резания «спрей» на мощности 44 Вт- до надхрящницы. Кровотечение было незначительным, наблюдалось из единичных сосудов – остановлено шариковым электродом в режиме коагуляции (рис. 2).

Рис. 2. Состояние сразу после удаления ринофимы радиоволновыми инструментами.

Наложена стерильная марлевая повязка на 4 дня. Спустя 5 дней на крыльях носа образовались плотные коричневые корки без признаков воспаления и мокнутия. Боли в области носа пациент не отмечал, применял синтомициновую мазь на крылья носа. Последующее ведение раны проводилось без повязки. Спустя 3 недели струп полностью отторгся, рана зажила вторичным натяжением (рис. 3).

Рис. 3. Вид носа пациента с ринофимой спустя 2 месяца после операции.

Гистологический материал: множественные фрагменты серо-бурой ткани, микроскопия (окраска гематоксилин-эозином): фрагменты кожи, в дерме гиперплазия сальных желез, вокруг волосяных фолликулов и сальных желез очаговая умеренная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, слабый склероз, участки ангиоматоза, часть фолликулов с кистозной трансформацией. Заключение: картина неспецифического продуктивного перифолликулита с гиперплазией сальных желез. Изменения при ринофиме.

Заключительный диагноз: ринофима, код по МКБ: L71.1. Косметическим результатом пациент удовлетворен.

Обсуждение

Несмотря на существование консервативных методов лечения ринофимы изотретиноином [11], хирургические методы позволяют добиться быстрого и косметически значимого эффекта. При этом всегда необходимо учитывать вероятность возникновения осложнений и рубцевания. Субъединичный метод имеет самый высокий процент осложнений и повторных операций, за ним следует терапия углекислотным лазером. Результаты лечения углекислотным лазером, скальпелем и электрокоагуляцией эквивалентны. Удаление с помощью скальпеля является более экономичным методом лечения с меньшим количеством послеоперационных осложнений, однако оно сопряжено с риском кровотечений во время операции. Независимо от метода лечения, пациенты обычно остаются довольны проведенной терапией [12].

Радиоволновая хирургия имеет ряд преимуществ перед другими методами. У нашего пациента для удаления массива тканей достаточно было местной анестезии и имелся невыраженный болевой синдром после операции, что позволило делать операцию амбулаторно. Второе преимущество радиоволнового инструмента – хороший гемостаз благодаря использованию комбинированного режима: резание-коагуляция (спрей), благодаря которому операционное поле было сухим, видно, откуда еще надо удалить участки ринофимы. Таким же эффектом обладает электрокоагуляция [19], но косметический результат бывает не всегда предсказуем. Третье удобство - комбинация разного вида наконечников: круглая петля или треугольная, которые позволяют резецировать образование на выпуклых и вогнутых поверхностях, которыми являются, например, крылья носа. Четвертое преимущество – радиоволновое удаление не мешает взять весь материал на гистологическое исследование, не подвергает удаленные ткани деструкции, чего не получится сделать при операции СО2 лазером. Это особенно важно, учитывая опасность локальной малигнизации ринофимы. Наконец, основное преимущество – благодаря щадящему воздействию на ткани при радиоволновом удалении не требуется применять кожные лоскуты или свободную пересадку кожи для удовлетворительного косметического эффекта. Приживаемость кожных лоскутов зависит от нарушений обмена веществ, состояния иммунной системы в связи с возрастом пациентов и сопутствующей патологии, что бывает нередко у пациентов с ринофимой.

При небольших размерах ринофимы удобнее проводить оперативное лечение, чем при гигантских. Направляя пациента на лечение в ранние сроки заболевания можно добиться более хороших косметических результатов.

Заключение

Приведенное нами клиническое наблюдение показывает, что радиоволновая хирургия ринофимы возможна в амбулаторных условиях без послеоперационного болевого синдрома, без кровотечения во время операции, без использования пересадки кожи с хорошим косметическим эффектом.