Введение

         Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является достаточно распространенным явлением в ургентой абдоминальной хирургии. В большинстве случав содержимым грыжевого мешка является желудок, который пролабирует в заднее средостение, как частично, так и целиком. Также содержимым грыжевого мешка могут быть левая доля печени, тонкая и толстая кишка. Некроз органов в ущемленной ГПОД приводит к перфорации и перитониту, требует незамедлительного хирургического вмешательства [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].

Особый интерес представляют ГПОД после эзофагэктомии. Наиболее часто при пластике пищевода после его удаления используют желудочный трансплантат. Трансплантат (желудок или желудочный стебель) перемещается в заднее средостение с формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее (операция типа Денка-Турнера) или в правую плевральную полость с внутриплевральным пищеводно-желудочным анастомозом (операция типа Льюиса) [10]. 

ГПОД после эзофагэктомии и пластики пищевода типа Льюиса встречаются крайне редко в 1,5 – 4 % наблюдений. Авторами отмечено, что ГПОД после миниинвазивных операций встречаются чаще (4,5 – 5 %), чем после открытых операций (1 – 1,5 %) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. После таких операций наиболее часто содержимым грыжевого мешка является толстая кишка (60 % наблюдений), значительно реже тонкая кишка (20 % случаев) и толстая и тонкая кишка одновременно (20 %) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Причиной этой значительной разницы авторы видят в том, что при миниинвазивных эндовидеохирургических операциях не ушивается пищеводное отверстие диафрагмы и место диафрагмотомиии на правом куполе во избежание ущемления желудочного трансплантата. При открытых операциях, как правило, желудочный трансплантат фиксируют к краям отверстия диафрагмы, это уменьшает  натяжение и профилактирует грыжи [10]. Ряд авторов считают, что ущемленные ГПОД после эзофагэктомии встречается гораздо чаще (до 17 %) и не распознаются из-за стертой атипичной клинической картины [24, 25].

Клинический пример

Представляем клиническое наблюдение ущемленной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после эзофагэктомиии с пластикой пищевода по методике Льюиса с атипичной клинической картиной.

Больной Ч., 66 лет поступил 20.12.2023г. на лечение в Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Иркутская городская клиническая больница № 1». При обращении в клинику предъявлял жалобы на давящие боли за грудиной и в левой половине грудной клетке, приступообразные боли в животе, вздутие, отрыжку воздухом, задержку стула и газов. Данные жалобы беспокоят в течение 2 суток, усиление болевого синдрома в течение последних 6 часов. В марте 2023 года по поводу злокачественного новообразования (умеренно-дифференцированная аденокарцинома Т3N0M0) кардиального отдела желудка с переходом на дистальный отдел пищевода больному выполнена субтотальная эзофагэктомия с пластикой желудочным трансплантатом в правой плевральной полости и пищеводно-желудочным анастомозом на шее (операция типа Льюиса (рис.1)) в Иркутском областном онкологическом диспансере. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа (индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8,0 %); артериальная гипертония 3 стадия, риск 4; рак предстательной железы рТ2бN0M0 3 клиническая группа.

Рис. 1. Схема операции типа Льюиса

При госпитализации состояние больного расценено как средней степени тяжести, сознание ясное, контактен, адекватен, со стороны сердечно-сосудистой системы патологических изменений нет, отмечено ослабление дыхания в нижних отделах грудной клетки слева, хрипов и крепитации не выслушивалось. Живот обычной формы и величины, участвует в акте дыхания, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки нет, при пальпации умеренно болезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика кишечника ослаблена. Со слов больного стул был сутки назад, оформленный, без патологических примесей, периодически отходили газы. Мочеиспускание свободное. Послеоперационные рубцы на животе, грудной клетке и шее в удовлетворительном состоянии. Лимфоузлы не увеличены, не пальпировались.

При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлены следующие изменения: диффузные изменения в поджелудочной железе. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (10,5×1012 в л). На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (рис.  2.) в правой плевральной полости контуры желудочного трансплантата, в левой плевральной полости снижение прозрачности нижней доли левого легкого, пневматоз петель тонкой кишки с единичными горизонтальными уровнями жидкости. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки и брюшной полости: левосторонний малый гидроторакс, компрессионный ателектаз нижней доли левого легкого, где была также не исключена левосторонняя нижнедолевая пневмония (интерстициальный тип инфильтрации),  расширение петель тонкой кишки, пневматоз (рис. 3.).

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки

Рис. 3. Расширение петель тонкой кишки, пневматоз

Пациент госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом: ГПОД, спаечная болезнь, нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ). Проводилась консервативная инфузионно-коррегирующая и спазмолитическая терапия. Отмечена положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома, отхождения стула и газов.

На следующие сутки в состоянии больного появилась отрицательная динамика в виде усиления болевого синдрома, вздутия живота, рвоты. Ситуация расценена как ущемление ГПОД. 21.12.2023 г. выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости имелся умеренно выраженный рубцово-спаечный процесс. Желудок перемещен в средостение (ранее выполненная операция типа Льиюса). При ревизии часть петель тонкой кишки через пищеводное отверстие диафрагмы с переходом на сухожильную часть левого купола диафрагмы пролабируют в левую плевральную полость (рис. 4). После рассечения ущемляющего кольца петли тонкой кишки вправлены в брюшную полость (рис. 5.). На расстоянии 120 сантиметров от связки Трейца имеется участок некроза тонкой кишки протяженностью 15 сантиметров (рис. 6.). Произведена резекция измененного участка тонкой кишки на протяжении 50 сантиметров. Наложен тонко-тонкокишечный анастомоз «конец в конец» однорядным швом. Назоитестинальная интубация. Выполнена пластика дефекта диафрагмы. Дренирование брюшной и левой плевральной полости. Течение послеоперационного периода без осложнений. Дренаж из брюшной полости удален на 2 сутки. Назоинтестинальный зонд и дренаж из левой плевральной полости удалены на 4 сутки после восстановления пассажа по ЖКТ и отсутствию отделяемого по дренажу из левой плевральной полости. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки патологии со стороны левой плевральной полости нет. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан 30.12.2023 года на 10 сутки после операции. В феврале 2024 года пациент опрошен по телефону. Жалоб не имеет, чувствует себя удовлетворительно. Повторных операций не было. От предложенного обследования и осмотра пациент отказался.

Рис. 4. При ревизии часть петель тонкой кишки через пищеводное отверстие диафрагмы с переходом на сухожильную часть левого купола диафрагмы пролабируют в левую плевральную полость 

Рис. 5. На расстоянии 120 сантиметров от связки Трейца имеется участок некроза тонкой кишки протяженностью 15 сантиметров

Рис. 6. Участок некроза тонкой кишки протяженностью 15 сантиметров

Обсуждение

Пластика пищевода при различных заболеваниях является одной из наиболее травматичных операций на пищеводе [10]. В последнее время широко используется малоинвазивный метод с использованием эндовидеохирургических способов операции [3, 6, 8]. Это позволяет минимизировать операционную травму и ускорить процесс выздоровления пациентов. Вместе с этим наблюдается и увеличение частоты послеоперационных осложнений. В публикациях наиболее часто отмечают случаи ущемления органов брюшной полости в пищеводном отверстии диафрагмы. Большинство авторов отмечает , что наиболее часто содержимым грыжевого мешка является толстая кишка, тонкая кишка пролабирует в ПОД значительно реже [24, 25].

Наше клиническое наблюдение подтверждает  общее мнение авторов о риске развития редкого послеоперационного осложнения у пациентов с искусственным пищеводом из желудка.  Так же авторы указывают о нетипичности клинической картины у больных с ущемлением в ГПОД разных органов брюшной полости, что полностью совпало с нашим клиническим наблюдением.  Проведенное обследование установило факт наличия ГПОД у этого больного, но отсутствие клиники острой кишечной непроходимости отложило на определенное время хирургическое вмешательтво. Некроз тонкой кишки у этого пациента развился достаточно быстро и потребовал резецирующей операции, которая завершилась полным выздоровлением. 

Заключение

Данное клиническое наблюдение позволило сделать нам следующие заключения: ущемленная ГПОД после эзофагэктомии редкое явление в ургентной хирургии, в нашей клинике данный клинический случай имел место впервые более чем за 30 лет. Диагноз ГПОД был поставлен при поступлении, клиническая картина носила стертое и невыраженное проявление, картина острой кишечной непроходимости развилась на второй день госпитализации. Хирургическое лечение (устранение ущемленной ГПОД, резекция некротизированной тонкой кишки с анастомозом, ушивание дефекта диафрагмы) привело к полному выздоровлению пациента.